例小兒誤食磁鐵致多處腸穿孔的護(hù)理

1、1例小兒誤食磁鐵致多處腸穿孔的護(hù)理許曉娜 劉小慧 李育梅 林持守（溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 外科，浙江 溫州 325000）摘 要 報道2009年8月收治小兒誤食磁鐵致多處腸穿孔一例，行兩處腸穿孔修補腹腔沖洗引流術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，迅速建立靜脈通路，積極糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒，予禁食、胃腸減壓；術(shù)后保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好引流管護(hù)理；合理安排輸液速度，靜脈營養(yǎng)支持和飲食應(yīng)少量多餐、循序漸進(jìn)；早期活動增加肺活量，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。認(rèn)為此年齡期嬰幼兒好動、好奇心強，牙齒尚未成熟，與監(jiān)護(hù)人員的疏忽和知識缺乏有關(guān)，采取有效的預(yù)防措施，消化

2、道異物是完全可以避免的。一旦發(fā)生，異物伴穿孔、梗阻、腹膜炎者應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)、正確落實護(hù)理措施十分重要。（請補充該患兒的轉(zhuǎn)歸）關(guān)鍵詞 小兒；消化道異物；腸穿孔；護(hù)理消化道異物在小兒較常見，特別是6個月到4歲的嬰幼兒最多1，其中約3/4進(jìn)入胃內(nèi)。這是因為嬰幼兒很喜歡將身邊的東西放在口內(nèi)，所以誤咽入消化道內(nèi)的機會也多。被誤咽的異物可以是各式各樣的，以小兒日常生活中常遇到的各種細(xì)小物件為最多，如鈕扣、別針、玻璃球、徽章，硬幣和各種小玩具等。異物入胃內(nèi)后，大多數(shù)都能順利通過消化道，最后隨糞便排出體外，特別是邊緣光滑、體積較小的異物多能自行排出，一般不會引起嚴(yán)重的消化道癥狀。部分病例，異物可停留在胃

3、內(nèi)，可引起不同的臨床癥狀和并發(fā)癥，并須采取一定的治療措施將異物取出。（請為以上觀點補充標(biāo)記文獻(xiàn)）盡管食物種類通常是孩提時代最渴望的東西，但因為異物食入的種種并發(fā)癥，所以它們的存在對小孩們來說是不可忽視的。吞入磁鐵導(dǎo)致消化道并發(fā)癥通常很少見，當(dāng)僅僅吞入一枚小磁鐵時，小孩往往不會發(fā)生嚴(yán)重的問題。若數(shù)小枚磁鐵被分次吞入，則停留于不同位置的磁鐵彼此吸附在一起，這種相互吸力足以導(dǎo)致腸管粘連、缺血、梗阻、壞死甚至穿孔2。本例消化道異物為小型的圓形磁鐵，卻由于相互的磁性吸引，而導(dǎo)致腸壁壞死穿孔，比較罕見。異物伴有出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等并發(fā)癥者尚需對此類并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，原則上應(yīng)盡早手術(shù)取出以減少患兒

4、痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生3。2009年8月，我院外科收治小兒誤食磁鐵致多處腸穿孔一例，行兩處腸穿孔修補腹腔沖洗引流術(shù)。經(jīng)治療和護(hù)理，術(shù)后第5天晚，腸功能開始恢復(fù)，排便通暢，腹脹緩解，第12天痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。1 臨床資料11一般資料 患兒：男，2歲，因嘔吐、腹脹伴停止排便排氣41小時急診收住入院?；純?1小時前出現(xiàn)嘔吐，日吐5-6次，吐出為胃內(nèi)容物，嘔吐非噴射性，不含膽汁樣物，無咖啡樣物。伴腹脹，逐漸加劇，伴發(fā)熱，體溫波動于39左右。肛門停止排便排氣，并有哭鬧不安，無氣促發(fā)紺，無腹瀉血便。查體：精神軟，腹部明顯膨隆，腹肌偏緊，全腹按壓后啼哭，反跳痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。肛門

5、指檢：直腸空虛僅見少許粘液。查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.22×109/L，血紅蛋白109g/L，中性粒細(xì)胞相對值0.6。查腹部立位X片示：腸梗阻伴消化道異物。12治療方法 入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，閱X片提示盆腔未見氣體，考慮為急性完全性腸梗阻伴消化道異物予以剖腹探查術(shù)。進(jìn)入腹腔后，發(fā)現(xiàn)腹腔約50ml黃濁糞汁樣液體。探查全消化道后發(fā)現(xiàn)，末端回腸距回盲部15cm處以及距離屈氏韌帶120cm處腸管相互粘著，兩處腸壁有糜爛穿孔，穿孔直徑約0.5cm，有多枚直徑約0.5cm的圓形小磁鐵位于穿孔處。糞汁外溢，局部腸管肥厚水腫。并從小腸內(nèi)取出其它多枚小磁鐵，共16枚。行兩處腸穿孔修補腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后

6、兩處病理報告均提示腸壁淤血、出血伴壞死。術(shù)后第5天，腸功能開始恢復(fù)，排便通暢，腹脹緩解，第12天痊愈出院。2 護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理（請給以下3個層次歸納小標(biāo)題）迅速建立靜脈通路，積極糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒，補充血容量，改善全身狀況?；純喝朐呵凹从袆×覈I吐，長期饑餓，大量胃腸液潴留，腹膜有大量炎性滲出，腸系膜血管床擴張均可導(dǎo)致血液郁滯，血容量減少，多需在術(shù)前糾正水和電解質(zhì)的失衡。急診手術(shù)前如能將累積損失量基本糾正，即糾正到輕度脫水即可，但酸堿平衡必需同時處理到接近正常范圍4?；純杭痹\入院后，急測血氣分析和血電解質(zhì)，結(jié)果提示為中度等滲性脫水及輕度代謝性酸中毒，即予2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉

7、液配合而成的2:1溶液快速靜脈滴注，劑量為20ml/kg計算，（20ml×9.5kg=190ml）在1/21小時內(nèi)滴完以擴張血容量，再予3：2：1溶液（1/2等滲液）450ml+10%kcl 9ml補液治療。（請補充該患兒術(shù)前經(jīng)過干預(yù)后的效果）臥床休息，協(xié)助患兒變換舒適體位，取半臥位，使身體放松，并使慣性滲出物局限，減輕腹壁張力和疼痛。禁食禁飲、胃腸減壓，減少胃腸分泌，減少對腸壁的刺激，以減輕腹脹，利于呼吸，并予3L/min改良鼻導(dǎo)管給氧，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用止痛劑，山茛菪堿（即654-2針）針10mg靜脈緩慢滴注（20滴/分），以解除腸道平滑肌痙攣

8、5，緩解疼痛。并注意有無口干、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難等不良反應(yīng)。（該患兒有無出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，護(hù)士如何處理？）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化。尤其是精神狀態(tài)，生命體征及有無惡心嘔吐，腹部體征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張）及腸鳴音情況（該患兒的上述觀察指標(biāo)的情況是？護(hù)士采取哪些措施？效果如何？），兒童病情變化快，增加巡視病房的次數(shù)6，如有異常，立即報告醫(yī)生。注意患兒的安全，給予床欄防護(hù)。入院時患兒測肛溫39.1，即予對乙酰氨基酚栓(1#=0.15g)1/2#塞肛藥物降溫，并予額部冰敷、冰枕物理降溫，出汗較多及時更換衣被。由于發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，又多需在重癥監(jiān)護(hù)病房治療，常會產(chǎn)

9、生恐懼心理。護(hù)士應(yīng)為患兒提供安全舒適的環(huán)境，了解患兒的感受，耐心解答患兒及家屬的問題，講解有關(guān)疾病治療和康復(fù)的知識，配合患兒家屬，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病。做好備血及血交叉，羅氏芬藥物過敏試驗陰性，并予術(shù)前用藥：生理鹽水100ml+羅氏芬400mg靜脈滴注。掌握檢查的各項資料，如血常規(guī)、出凝血及電解質(zhì)報告結(jié)果，再次做X線透視，以確定異物的位置有無移動。X片提示盆腔未見氣體，考慮為急性完全性腸梗阻伴消化道異物予以剖腹探查術(shù)。2. 2.術(shù)后護(hù)理2. 2. 1 保持呼吸道通暢 患兒術(shù)后轉(zhuǎn)入PICU監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。麻醉清醒前,患兒予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，肩部墊高，使呼吸道呈水平位7，密切觀察呼吸的頻

10、率、節(jié)律，呼吸音及口唇、甲床、皮膚顏色，根據(jù)患兒呼吸音及時吸出呼吸道分泌物，麻醉清醒后予半臥位，定時翻身、拍背，鼓勵患兒有效咳嗽，備氣管切開盤等急救物品及藥品于床旁?；純盒g(shù)后呼吸道通暢，無發(fā)生窒息。2. 2. 2持續(xù)胃腸減壓，促進(jìn)消化功能的恢復(fù) 患兒留置12號胃管，保證胃腸減壓并引流通暢、固定牢固，術(shù)后有吸收熱，針對出汗增多，膠布粘性差等情況，我們采用3 M 膠布“工”字形剪貼，每日更換，未發(fā)生胃管脫落。每12 h檢查評估引流通暢情況，防止胃管折疊、扭曲及受壓，注意觀察胃管引出液顏色、性狀和量的變化。每日輕輕轉(zhuǎn)動一下胃管，防止胃管與胃黏膜粘連8?；純盒g(shù)后2 h 內(nèi)胃管內(nèi)抽出深咖啡色胃液30 m

11、l，立即給予止血藥立芷雪針1ku靜脈注射，6 h 后抽出淡咖啡色胃液8ml，于術(shù)后第2 天抽出黃綠色胃液，出血停止。觀察患兒鼻部黏膜、鼻翼處壓迫、發(fā)紅、糜爛情況?；純何改c減壓期間出現(xiàn)嘔吐、引流液過少，考慮引流不暢，予檢查胃管刻度、調(diào)整胃管位置，用生理鹽水10-20 ml沖洗胃管后恢復(fù)通暢。2. 2. 3病情觀察，監(jiān)測生命體征，判斷血容量有無不足 術(shù)后患兒即轉(zhuǎn)入PICU監(jiān)護(hù)，設(shè)專人護(hù)理，定好護(hù)理計劃，并做好記錄。監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏，每15min測量1次，平穩(wěn)后改為1-2h1次。4h后患兒完全清醒，血壓平穩(wěn)，予取半臥位。每4h測體溫1次，術(shù)后3d內(nèi)38以下為正常。患兒免疫機制低下，易并發(fā)各種感染

12、，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素羅氏芬針，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整，選用敏感藥物。該患兒術(shù)后第二天晚出現(xiàn)發(fā)熱38.9（肛溫），哭鬧，排除環(huán)境因素，檢查腹部稍脹，創(chuàng)口敷料有少量黃色滲液，局部稍紅腫，考慮感染所致，予改美平針加強抗感染，并密切觀察體溫變化，3 d后體溫恢復(fù)正常。詳細(xì)記錄神志，消化道癥狀（惡心嘔吐、排氣排便等）及腹部體征、創(chuàng)口敷料是否整潔干燥情況，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，警惕水、電解質(zhì)紊亂。引流袋位置低于患兒身體并妥善固定，不受壓扭曲，不脫落，避免患兒亂抓將引流管拔除。加強巡視及時檢查引流通暢情況，注意觀察腹部情況及腹腔引流液顏色、性狀和量的變化。患兒術(shù)后留置腹腔引流管5 d，無出現(xiàn)吻合口出血或

13、吻合口瘺。記錄皮膚彈性和粘膜情況，記錄尿比重及顏色，記錄嘔吐物量、色及性質(zhì)，記錄24小時出入水量。禁食期間補充液體，定時抽驗血生化，維持水電解質(zhì)平衡。合理安排輸液速度，保證各時段液體攝入量的平衡。在胃腸減壓及禁食期間，給予口腔護(hù)理，每日2次，患兒口唇較干燥予石蠟油濕潤。（請補充說明以上紅色字體內(nèi)容所提到的情況該患兒是怎樣的？如何具體實施紅色字體所述的護(hù)理內(nèi)容，比如“合理安排輸液速度”，如內(nèi)容較多建議分層次，另外該患兒有無出現(xiàn)血容量不足？如何判斷？請補充呼應(yīng)小標(biāo)題）2. 2. 4飲食護(hù)理 患兒腸功能恢復(fù)以前予禁食，術(shù)后采用靜脈供給20%脂肪乳劑、8%小兒復(fù)方氨基酸等高營養(yǎng)液，在術(shù)后第2 天全身狀

14、況和水、電解質(zhì)平衡穩(wěn)定后開始應(yīng)用。第1 天從總量的1/ 3 開始，次日加倍，第3 天增至全量，使用輸液泵使液體在2024 h 均勻輸入?；純耗懿糠诌M(jìn)食后可減量輸注。術(shù)后5天晚，患兒胃腸功能開始恢復(fù)，腹部軟、腸蠕動恢復(fù)好、腸鳴音正常,肛門有排氣，并排少量深褐色粘液便，拔出胃管后飲食根據(jù)醫(yī)囑給予，要少量多餐、循序漸進(jìn)。當(dāng)晚先進(jìn)少量糖水，飲水或米湯，每次45湯匙，每12小時1次；觀察患兒無嘔吐、腹脹等腹部不適癥狀，次日晨即給半量流汁，每次50-80ml，每2小時1次；第3日進(jìn)全量流汁，每次100-150ml左右，逐漸恢復(fù)至正常量。第4天予進(jìn)半流質(zhì)，均無腹脹、惡心嘔吐等不適。食物以溫、軟、易消化、少量

15、多餐為宜。2. 2. 5 休息和活動 麻醉清醒后，即開始鼓勵患兒深呼吸，協(xié)助翻身拍背，咳嗽、排痰及活動四肢。早期活動有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)腸功能恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生9。除有禁忌癥外，在手術(shù)當(dāng)日或次日，即可在醫(yī)護(hù)人員的幫助下在床上進(jìn)行活動。但需注意保暖，慎防受涼。以后逐漸增加活動至能正?；顒訛橹?。  臥床期間，每2小時翻身1次；術(shù)后第1天坐起作輕微活動，第2天協(xié)助患兒下床、床邊活動，第3天病室內(nèi)活動。但要注意引流管的位置，防止其滑脫。應(yīng)做好消毒隔離。病室保持空氣新鮮，室溫保持在22-24，濕度保持在60%度，每日空氣消毒2 次，禁食期間每日口腔護(hù)理2次，保持患兒皮膚清潔、干燥，接觸患兒要洗手，各種操作均按操作規(guī)程集中進(jìn)行，減少探視，以防止醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短患兒住院時間。參 考 文 獻(xiàn)1李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001,10:655-657.2陳子民，葉明，肖東.小兒誤食磁鐵致多處腸穿孔一例J.臨床小兒外科雜志，2006，5（4）：316.3劉永忠，李建基，李娟.小兒腹痛診療指南M.北京：科學(xué)出版社，2001,7:368-369.4佘亞雄.小兒外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：16-18.