連續(xù)性血液凈化

1、透析液透析液靜脈(CVVHD)靜脈端濾出液血濾器血泵透析液CVVHD連接模式圖連接模式圖靜脈端濾出液濾出液血濾器血濾器泵CVVHDF模式圖模式圖置換液置換液透析液透析液動(dòng)脈端動(dòng)脈端靜脈端靜脈端濾過(guò)液濾過(guò)液血濾器血濾器SCUF模式圖模式圖與與5碳碳酸氫鈉酸氫鈉250ml(B液部分液部分)用同一通道同步輸用同一通道同步輸人，但人，但B液不能直接加入液不能直接加入A液，以免離子沉液，以免離子沉淀。淀。1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鈉5、體外肝素化、體外肝素化6、無(wú)肝素法，、無(wú)肝素法，7、其他、其他低分子肝素法低分子肝素法 低分子肝素低分子肝

2、素(LMWHs)是類新型抗凝是類新型抗凝藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用(阻斷阻斷Xa因因子子) ，具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及，具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑，近年來(lái)在常規(guī)透析中應(yīng)用越來(lái)越多。近年來(lái)在常規(guī)透析中應(yīng)用越來(lái)越多。 LMWHs首劑靜注首劑靜注(抗抗Xa活性活性)15-20 Ukg，追加，追加7510 U(kgh)。依據(jù)抗。依據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整劑量，抗因子水平調(diào)整劑量，抗Xa活性在活性在0.25-0.35IU/ml。而部分凝血酶原時(shí)間。而部分凝血酶原時(shí)間(PTT)對(duì)調(diào)整對(duì)調(diào)整LMWHs劑

3、量無(wú)幫助。劑量無(wú)幫助。LMWHs的缺的缺點(diǎn)為半衰期較普通肝素長(zhǎng)點(diǎn)為半衰期較普通肝素長(zhǎng)2倍，價(jià)格較貴。倍，價(jià)格較貴。局部枸櫞酸鹽抗凝法局部枸櫞酸鹽抗凝法 大多數(shù)作者推薦從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉大多數(shù)作者推薦從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉(速度為血流量的速度為血流量的37)，從靜脈端用，從靜脈端用氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時(shí)使用低鈉鈉血癥須同時(shí)使用低鈉(117 mmolL)，無(wú)堿基及無(wú)鈣透析液。無(wú)堿基及無(wú)鈣透析液。 該技術(shù)具有較高的尿素清除率和濾器該技術(shù)具有較高的尿素清除率和濾器有效時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是代謝性堿中毒發(fā)生率有效時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)高

4、達(dá)26，需監(jiān)測(cè)游離鈣、血?dú)獾取Ｓ捎?，需監(jiān)測(cè)游離鈣、血?dú)獾?。由于需通過(guò)彌散清除枸櫞酸鈣，該技術(shù)僅適用需通過(guò)彌散清除枸櫞酸鈣，該技術(shù)僅適用于于CVVHD及及CVVHDF。體外肝素化體外肝素化 在動(dòng)脈端、透析器前使用肝素，在靜脈在動(dòng)脈端、透析器前使用肝素，在靜脈端血液回流體內(nèi)時(shí)，用魚精蛋白中和肝素，端血液回流體內(nèi)時(shí)，用魚精蛋白中和肝素，二者的用量為二者的用量為1：1。前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法 前列腺素通過(guò)阻止血小板粘附功能和前列腺素通過(guò)阻止血小板粘附功能和聚集功能，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，已聚集功能，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，已在常規(guī)透析中成功地應(yīng)用。有人認(rèn)為其比在常規(guī)透析中成功地應(yīng)用。有人認(rèn)為其

5、比肝素抗凝法更安全，半衰期極短肝素抗凝法更安全，半衰期極短(2min)。但停用但停用2h后仍有抗血小板活性且無(wú)中和制后仍有抗血小板活性且無(wú)中和制劑。另外劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗(yàn)，劑。另外劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗(yàn)，特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率，這些缺點(diǎn)限制了其在率，這些缺點(diǎn)限制了其在CBP中的應(yīng)用。中的應(yīng)用。無(wú)肝素技術(shù)無(wú)肝素技術(shù) 在高?；颊呒昂喜⒂心獧C(jī)制障礙的患者在高危患者及合并有凝血機(jī)制障礙的患者可采用無(wú)肝素抗凝法行可采用無(wú)肝素抗凝法行CBP。無(wú)肝素時(shí)最好采。無(wú)肝素時(shí)最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素用生物相容性好的濾器。首先用含肝

6、素5000 UL的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡泡1015min，CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。血流量保持在血液管路。血流量保持在200-250mlmin以以上（與普通血透的差別?。可希ㄅc普通血透的差別?。?530min用用100200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。有報(bào)液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。有報(bào)告可連續(xù)應(yīng)用告可連續(xù)應(yīng)用24h以上者。本法一般療效不變，以上者。本法一般療效不變，但超濾脫水較差，操作麻煩，容易發(fā)生凝塊而但超濾脫水較差，操作麻煩，容易發(fā)生凝塊而需更換濾器等部件。需更換濾器等部件。 前稀釋補(bǔ)充置換液前稀釋補(bǔ)充置換液!抗凝方法優(yōu)點(diǎn) 不足 功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT低分子肝素 降低血小板減少癥出血 良好抗Xa活性局部肝素化 減少出血 良好PTT/ACT魚精蛋白中和枸櫞酸