傷口評估與治療護(hù)理

1、 傷口評估與治療原則傷口評估與治療原則 傷口評估是傷口處理的開始 是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程 關(guān)系到正確選擇方法和敷料 要求客觀、準(zhǔn)確、符合病人狀況 使用必要的工具 個(gè)人因素 全身性因素 局部性因素 營養(yǎng)的評估 疼痛的評估 心理、生理、社會(huì)等評估 年齡 潛在性疾病 糖尿病 貧血 自身免疫性疾病 惡性疾病 血液循環(huán)系統(tǒng)疾病 感覺性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病 全身用藥情況 判別傷口的類型 傷口的位置 傷口的大小和深度 滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味 傷口外觀（基底） 傷口周圍皮膚情況 疼痛 傷口感染 以愈合時(shí)間、顏色、是否有感染來分類 各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同部位 有些部位要考慮具體方案：骶尾部、臀部敷料易于

2、卷邊，腳傷口的包扎 慢性傷口：一次/1-2周 急性傷口：一次/2-4小時(shí)或每次換藥時(shí)：長*寬（表淺）：長*寬*深（坑洞） 結(jié)痂傷口需先除痂才可測得 照相機(jī)：直接取得傷口真實(shí)照片 腳 使用測量工具或參照物使用測量工具或參照物 滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味 顏色：漿液-清澈 帶血漿液-清澈混有血液 膿性液-黃色、 綠色、黃褐色 量 少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下 中量：滲出液沾濕敷料的25%-75% 大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%（傷口中有中到大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù)） 無味 臭味：傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織，糞便污染 糞臭（大腸桿菌） 腐臭（厭氧菌） 腥臭（綠膿桿菌

3、） 惡臭（混合感染） 傷口外觀（基底） 基底顏色：黑、黃、粉、紅 大小：用100 75 50 25 或14 2 4 34 44描述 正常的肉芽組織由新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成，呈鮮紅，顆粒狀，質(zhì)地柔軟，觸之不易出血。 傷口周圍皮膚情況 顏色 彈性 水腫 完整性 皮炎、糜爛 疼痛 從0(無痛）-10（最痛）來記錄：周圍紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。：發(fā)熱、乏力、酸痛、寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大。：取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細(xì)菌。 老年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細(xì)胞減少者不能顯示正常出炎性反應(yīng)。 用NS沖洗傷口 去除過多的分泌物 十點(diǎn)采樣法 (應(yīng)從

4、清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂、壞死物上取樣) 傷口的良好修復(fù)依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。 T=Tissue management 軟組織的處理（清創(chuàng)） I=Infection or inflammation control 控制感染或炎癥 M=Moisture Balance 濕潤平衡 E=Edge of Wound 傷口邊緣 圖片圖片創(chuàng)基類型創(chuàng)基類型 處理方式處理方式 黑黑色色干性壞死去痂，手術(shù)或自溶痂黃黃色色炎癥反應(yīng)，感染清除壞死組織，控制滲液，控制感染紅紅色色肉芽增生保持濕性環(huán)境，刺激毛細(xì)血管的生成粉粉色色上皮化上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快 傷口分期處理原則TIME清創(chuàng)方法的分類 外科清創(chuàng) 非外科清創(chuàng) 保守銳性清創(chuàng) 機(jī)械性清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng) 化學(xué)性清創(chuàng) 生物性清創(chuàng)保守銳性清創(chuàng) 定義 用銳性器械去除失活的組織 剪刀、手術(shù)刀保守銳性清創(chuàng)保守銳性清創(chuàng) 遇到以下情況需馬上停止 明顯出血/凝血功能障礙 暴露重要解剖結(jié)構(gòu)（骨、筋腱、神經(jīng)、血管） 穿透筋膜 足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng) 患者明顯疼痛保守銳性清創(chuàng)的注意事項(xiàng)選擇護(hù)理敷料的標(biāo)準(zhǔn) 能保持生理環(huán)境防止干枯 有利于壞死組織脫落，保持基底潔凈，減少感染