基于多學科合作MDT模式下的疼痛管理

1、基于多學科合作（基于多學科合作（MDT）模式下的）模式下的疼痛管理疼痛管理外科片外科片2016-12-13 工作坊工作坊查房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范 工作坊工作坊查房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范三個不同場景抽簽選擇三個不同場景抽簽選擇一個場景給予疼痛干預一個場景給予疼痛干預 專業(yè)組織者點評專業(yè)組織者點評 3組組員分別匯報本組答案組組員分別匯報本組答案場場 景景 一一入入 院院 時時 Autar評分為評分為10分，分，Barthel評分為評分為45分分 場場 景景 二二手手 術術 日日 場場 景景 三三活活 動動 時時 請大家發(fā)揮頭腦風暴！請大家發(fā)揮頭腦風暴！ 工作坊工作坊查

2、房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范護理人員對疼痛管理的認知護理人員對疼痛管理的認知疼痛護理措施疼痛護理措施疼痛評估（時機、工具、頻率）疼痛評估（時機、工具、頻率）中醫(yī)護理技術在疼痛管理中醫(yī)護理技術在疼痛管理中的應用中的應用手術后疼痛：手術后疼痛： 成人手術后疼痛處理專家共識成人手術后疼痛處理專家共識疼疼痛痛焦慮焦慮煩躁煩躁失眠失眠血壓升高血壓升高免疫功能下降免疫功能下降生理生理病理病理心理心理的變化的變化極大地影響了手術效果極大地影響了手術效果可導致可導致患者產(chǎn)生患者產(chǎn)生等一系列等一系列并發(fā)癥并發(fā)癥深靜脈血栓深靜脈血栓壓瘡壓瘡早期功能鍛煉受阻早期功能鍛煉受阻 術后疼痛是患者術后疼痛是患者最

3、關心最關心的問題的問題Michelle Wheeler, et al. The Journal of Pain, Vol 3, No 3 (June), 2002: pp 159-180.未能緩解的疼痛可引起負面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時和術后的未能緩解的疼痛可引起負面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時和術后的鎮(zhèn)痛預防和管理有近期和長期的益處鎮(zhèn)痛預防和管理有近期和長期的益處1989年國會創(chuàng)辦了美國衛(wèi)生保健政策研究所（年國會創(chuàng)辦了美國衛(wèi)生保健政策研究所（ AHCPR ）作為美國公共健康服務）作為美國公共健康服務機構，其機構，其第一個臨床關注事件即疼痛管理第一個臨床關注事件即疼痛管

4、理疼痛管理是我們的職責美國疼痛學會美國疼痛學會“無痛無痛”理念理念l 1995年年美國疼痛學會將疼痛列為第美國疼痛學會將疼痛列為第5大生命體征；大生命體征；l 2000年年國際疼痛學會國際疼痛學會公布了公布了“疼痛管理標準疼痛管理標準”；l 2001年年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權利；亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權利；l 2002年年第第10屆國際疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾?。粚脟H疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾??；l 2004年年國際疼痛學會決定將每年的國際疼痛學會決定將每年的10月月11日定為日定為“世界鎮(zhèn)痛日世界鎮(zhèn)痛日”所有患者享有疼痛管理的權利所有

5、患者享有疼痛管理的權利所有患者入院后或實施需要鎮(zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進所有患者入院后或實施需要鎮(zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進行疼痛篩選行疼痛篩選所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療護士必須接受相關培訓，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔的角色護士必須接受相關培訓，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔的角色患者及家屬也須接受相關教育，了解他們在疼痛管理中應承擔的角色患者及家屬也須接受相關教育，了解他們在疼痛管理中應承擔的角色護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄護士無論何時都必須遵循相關程序管理好高警訊疼痛

6、藥物護士無論何時都必須遵循相關程序管理好高警訊疼痛藥物護士必須評估并記錄每次疼痛干預的效果護士必須評估并記錄每次疼痛干預的效果 4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。 C1：有術后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；：有術后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范； C2：對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)務人員進行定期培訓：對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)務人員進行定期培訓 與考核與考核 C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄；：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄； C4：合理使用相關器材與藥物。：合理使用相關器材與藥物

7、。 在疼痛的患者中，在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛屬于中重度或劇烈疼痛一項美國家庭調查，以電話訪問方式隨機調查了一項美國家庭調查，以電話訪問方式隨機調查了250名最近接受過外科手術的成年人，詢問內名最近接受過外科手術的成年人，詢問內容包括：術后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術后疼痛的感受容包括：術后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。及鎮(zhèn)痛藥物等。Apfelbaum J, et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540“無痛無痛”的希望的希望醫(yī)護人員醫(yī)護人員患者患者如何如何實現(xiàn)實現(xiàn)疼

8、痛控制有較健全的管理模式疼痛控制有較健全的管理模式-APS模式（急診模式（急診疼痛服務體系）疼痛服務體系）,主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護士為主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護士為主，以病區(qū)護士為輔的圍手術期疼痛管理，但主，以病區(qū)護士為輔的圍手術期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護士所占地位較弱化在疼痛控制中病區(qū)護士所占地位較弱化APS無法推廣，國內并沒有將疼痛護理作為護無法推廣，國內并沒有將疼痛護理作為護理常規(guī)工作，有研究顯示：理常規(guī)工作，有研究顯示：49.7%的患者反映的患者反映醫(yī)護人員缺乏對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛健醫(yī)護人員缺乏對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛健康指導，導致患者的鎮(zhèn)痛效果受影響康指導，導致患者的鎮(zhèn)痛效

9、果受影響 國外：國外：國內：國內：第一次轉變第一次轉變第二次轉變第二次轉變疼痛管理從以麻醉醫(yī)疼痛管理從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉向師為主體的模式轉向以護士為主體的疼痛以護士為主體的疼痛管理模式管理模式從疼痛控制從疼痛控制轉變?yōu)樘弁崔D變?yōu)樘弁垂芾砉芾?歐美國家疼痛研究歐美國家疼痛研究2次轉變次轉變 評估評估合作合作教育教育家屬及患者的家屬及患者的教育咨詢者教育咨詢者與管床醫(yī)師和疼痛專家合作者與管床醫(yī)師和疼痛專家合作者疼痛的評估者疼痛的評估者各種疼痛措施的各種疼痛措施的實施者實施者實施實施合作合作 護士與患者接觸最密切護士與患者接觸最密切 護士可以連續(xù)地、細致的觀察患者對疼痛的反應護士可以連續(xù)地、細

10、致的觀察患者對疼痛的反應,使患者的使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價疼痛得到及時的處理和客觀評價 護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達到護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應 護士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個體化提供了護士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個體化提供了可靠的依據(jù)可靠的依據(jù) 工作坊工作坊查房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范l疼痛評估強度疼痛評估強度3 或達到或達到0l24小時內需要鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)小時內需要鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)3次次l24小時內突發(fā)性疼痛次數(shù)小時內突發(fā)性疼痛次數(shù)3次次同時，應尊重

11、病人對止痛的意愿同時，應尊重病人對止痛的意愿我們如何做我們如何做第一步第一步：評估：評估 評估工具評估工具 評估頻次評估頻次第二步第二步：干預：干預第三步第三步：評價：評價 l 評估方法主要采用評估方法主要采用“NRS”進行評估進行評估l 對于交流困難、老年人、不能用言語準確表達的患者采用對于交流困難、老年人、不能用言語準確表達的患者采用“WONG-BAKER”面部表情表進行評估面部表情表進行評估l 根據(jù)評估對象及文獻查閱，推薦使用此綜合評估工具根據(jù)評估對象及文獻查閱，推薦使用此綜合評估工具評估頻次評估頻次： 入院時即時評估（入院時即時評估（ 2h內）內） 新病人常規(guī)一日新病人常規(guī)一日2次；次

12、；評分評分4分：每日分：每日1次，連續(xù)次，連續(xù)3天天 手術后手術后3天，每日天，每日3次次（連測（連測3天在天在4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 活動狀態(tài)評分，每日活動狀態(tài)評分，每日1次次我們如何做我們如何做評估頻次評估頻次：異常評估頻次：異常評估頻次 評分評分4分：每天分：每天4次（連測次（連測3天在天在4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 評分評分7分：每天分：每天6次（連測次（連測3天在天在4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 時間與測量體溫、脈搏時間一致時間與測量體溫、脈搏時間一致我們如何做我們如何做 評估頻次：異常評估頻次評估頻次：異常評估頻次 不同麻醉方式下評估頻次不同麻

13、醉方式下評估頻次 術后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻醉方式評估術后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻醉方式評估 全麻：全麻：q1h4 腰麻：腰麻：q1h4 局麻：局麻：q1h1 評分評分4分分,按照異常評估頻次執(zhí)行按照異常評估頻次執(zhí)行 我們如何做我們如何做我們如何做我們如何做非藥物療法非藥物療法-中醫(yī)護理技術在疼痛干預中的應中醫(yī)護理技術在疼痛干預中的應用用 非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂療非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂療法、情感支持療法、熱敷、康復法、情感支持療法、熱敷、康復師參與等師參與等 疼痛評分疼痛評分5分，應用中醫(yī)操作技分，應用中醫(yī)操作技能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，作為常規(guī)、輔助的鎮(zhèn)痛

14、措施作為常規(guī)、輔助的鎮(zhèn)痛措施我們如何做我們如何做查閱文獻支撐查閱文獻支撐疼痛評分疼痛評分3即輕度疼痛即輕度疼痛疼痛評分疼痛評分46即中度疼痛即中度疼痛疼痛評分疼痛評分7 即重度疼痛即重度疼痛NSAIDs(如塞來昔布如塞來昔布) 非藥物治療非藥物治療*（心理疏導、（心理疏導、中醫(yī)技能操作等）中醫(yī)技能操作等）弱阿片類藥物弱阿片類藥物+NSAIDs(如如帕瑞昔布、塞來昔布帕瑞昔布、塞來昔布)非藥物治療等非藥物治療等強阿片類藥物強阿片類藥物 +NSAIDs(如如帕瑞昔布、塞來昔布帕瑞昔布、塞來昔布) /+-輔輔助藥物助藥物非藥物治療等非藥物治療等及時按階梯調整及時按階梯調整用藥、劑量及給用藥、劑量及給藥方式，確定患藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，者保持無痛狀態(tài)，提高生活質量提高生活質量輔助藥物輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等疼疼痛痛評評估估 WHO三階梯鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛l 鼓勵患者早期下床活動鍛煉的前提是鼓勵患者早期下床活動鍛煉的前