NSTEMI危險分層和介入策略

1、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓韓 雅雅 玲玲 2011年年7月月6日日.沈陽沈陽2一、一、NSTE-ACSNSTE-ACS危險分層危險分層 臨床因素臨床因素 年齡年齡 基礎(chǔ)左室功能基礎(chǔ)左室功能 冠脈解剖冠脈解剖 糖尿病及腎肺功能糖尿病及腎肺功能 異常等其它合并疾病異常等其它合并疾病 心絞痛的病史特點心絞痛的病史特點 心電圖或動態(tài)心電圖心電圖或動態(tài)心電圖 - - 心肌缺血表現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn) - ST- ST段和段和T T波改變波改變 肌鈣蛋白及肌鈣蛋白及CK-MBCK-MB 反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 BNP BNP或或NTproNTpro-BNP-BNPCi

2、rculation 2011;123;2022-20603NSTE-ACSNSTE-ACS危險分層方法危險分層方法 - - 早期冠脈造影的目的和價值早期冠脈造影的目的和價值 早期冠脈造影的目的：早期冠脈造影的目的： 明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù)明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù) 早期冠脈造影的價值：早期冠脈造影的價值： - - 可提高預(yù)后分層的可靠性可提高預(yù)后分層的可靠性 - - 是確定治療方案的有效方法：是確定治療方案的有效方法： 沒有病變可迅速出院沒有病變可迅速出院 罪犯病變適合罪犯病變適合PCIPCI者可盡快介入治療、加快出院者可盡快介入治療

3、、加快出院 左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快CABGCABG - - 可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益Circulation 2011;123;2022-20604I I類推薦類推薦1. 1. 對伴有胸部不適或其他癥狀提示對伴有胸部不適或其他癥狀提示ACSACS的病人，應(yīng)盡快的病人，應(yīng)盡快判斷風(fēng)險（高，中或低危）（證據(jù)級別：判斷風(fēng)險（高，中或低危）（證據(jù)級別：C C）2. 2. 對出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對心血管對出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對心血管事件的早期危險（如死亡或心

4、肌梗死）進行分層，重點事件的早期危險（如死亡或心肌梗死）進行分層，重點在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物（證據(jù)級別：記物（證據(jù)級別：C C）3.3. 對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACSACS癥狀的病人癥狀的病人, ,要求在到達急診科后要求在到達急診科后1010分鐘內(nèi)完成分鐘內(nèi)完成1212導(dǎo)導(dǎo)心電圖（證據(jù)級別：心電圖（證據(jù)級別：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期危險分層的建議早期危險分層的建

5、議5I I類推薦類推薦4. 4. 如如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑疑ACSACS，每間隔，每間隔1515到到3030分鐘分鐘心電圖，以便發(fā)現(xiàn)心電圖，以便發(fā)現(xiàn)STST段抬高或段抬高或壓低（證據(jù)級別：壓低（證據(jù)級別：B B）5. 5. 對所有胸部不適符合對所有胸部不適符合ACSACS的病人測定心肌生物標(biāo)志物的病人測定心肌生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：（證據(jù)級別：B B）6. 6. 心心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，應(yīng)對所有應(yīng)對所有ACSACS病人測定（證據(jù)級別：病人測定（證據(jù)級別：B B

6、）7. 7. 癥狀符合癥狀符合ACSACS，若，若6 6小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥小時內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥狀發(fā)作后狀發(fā)作后8 8到到1212小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：小時內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物（證據(jù)級別：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期危險分層的建議早期危險分層的建議6IIaIIa類推薦類推薦1. TIMI1. TIMI評分，評分，GRACEGRACE風(fēng)險積分或風(fēng)險積分或PURSUITPURSUIT風(fēng)險模型風(fēng)險模型可幫助可幫助進行風(fēng)險分層和制定治療方案（證據(jù)級別：進行風(fēng)險分層和制定治療方案（證

7、據(jù)級別：B B）2. 2. 每間隔每間隔6 6到到8 8小時重復(fù)測定小時重復(fù)測定心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)2 2到到3 3次或直到其水平達峰值（證據(jù)級別：次或直到其水平達峰值（證據(jù)級別：B B）3. 123. 12導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級別：以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級別：B B）IIbIIb類推薦類推薦在評估在評估ACSACS病人風(fēng)險時，可測定腦鈉肽或病人風(fēng)險時，可測定腦鈉肽或N N末端腦鈉肽作末端腦鈉肽作為輔助（證據(jù)級別：為輔助（證據(jù)級別：B B）Cir

8、culation 2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和和NSTEMI早期危險分層的建議早期危險分層的建議特征特征高風(fēng)險高風(fēng)險至少存在以下一個特征至少存在以下一個特征中等風(fēng)險中等風(fēng)險無高風(fēng)險特征，但至少存在以下無高風(fēng)險特征，但至少存在以下特征之一特征之一低風(fēng)險低風(fēng)險無高中風(fēng)險特點，但無高中風(fēng)險特點，但要具備下列之一要具備下列之一病史病史疼痛特點疼痛特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖心電圖心肌標(biāo)志心肌標(biāo)志物物缺血癥狀在缺血癥狀在48小時內(nèi)加重小時內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛超過持續(xù)靜息性疼痛超過20分鐘分鐘肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)的心肌梗死，的心肌梗死，S

9、3，羅音，低血，羅音，低血壓，心動過緩壓，心動過緩/速，大于速，大于75歲歲靜息心絞痛伴靜息心絞痛伴ST壓低大于壓低大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯，持續(xù)室速阻滯，持續(xù)室速TNT，TNI或或CK-MB升高，如升高，如TNT大于大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG病史，用過病史，用過ASA靜息性疼痛超過靜息性疼痛超過20分鐘目前已緩分鐘目前已緩解，或可能的靜息性疼痛超過解，或可能的靜息性疼痛超過20分，休息或含硝酸甘油可緩解，分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞

10、痛大于化性心絞痛大于CCS3級級大于大于70歲歲多導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)聯(lián)T波改變，病理性波改變，病理性Q波，波，ST段改變小于段改變小于0.5mmTNT，TNI或或CK-MB輕度升高，輕度升高，如如TNT大于大于0.01ng/ml但小于但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛的心絞痛正?；驘o變化正常或無變化正常正常AHA/ACCF2011Circulation 2011;123;2022-20608極高危病人極高危病人至少存在以下一個特征至少存在以下一個特征中高危病人中高危病人至少以下特征之一至少以下特征之一低危病人低危病人1 1 嚴重胸痛持續(xù)時間長，嚴重胸痛持續(xù)時間長，無明顯間

11、歇或超過無明顯間歇或超過3030分分鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)2 2 心肌生物標(biāo)記物顯著心肌生物標(biāo)記物顯著升高和（或）升高和（或）STST段顯著段顯著壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴大擴大3 3 明顯血流動力學(xué)變化，明顯血流動力學(xué)變化，嚴重低血壓，心力衰竭嚴重低血壓，心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)或心源性休克表現(xiàn)4 4 嚴重惡性心律失常：嚴重惡性心律失常：VTVT、VfVf1 1 心肌標(biāo)志物升高心肌標(biāo)志物升高2 2 心電圖有心電圖有STST段壓低段壓低3 3 強化抗缺血治療強化抗缺血治療2424小時小時內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛4 4 心肌梗死病史心肌梗死病史5 P

12、CI5 PCI或或CABGCABG病史病史6 6 左室射血分數(shù)小于左室射血分數(shù)小于40%40%7 7 造影顯示冠狀動脈狹窄造影顯示冠狀動脈狹窄病變病變8 8 糖尿病糖尿病9 9 腎功能不全（腎小球率腎功能不全（腎小球率過濾小于過濾小于60ml/min60ml/min）1 1 無反復(fù)發(fā)作胸痛無反復(fù)發(fā)作胸痛2 2 無心功能不全表現(xiàn)無心功能不全表現(xiàn)3 3 無明確心肌缺血的心電無明確心肌缺血的心電圖改變圖改變4 4 無肌鈣蛋白升高無肌鈣蛋白升高Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.9n 對于非對于非STST段抬高急性冠狀動脈綜合征（段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE

13、-ACSNSTE-ACS）病人，推薦病人，推薦使用使用GRACEGRACE評分評分作為入院作為入院/ /出院首選評分方出院首選評分方法。若法。若GRACEGRACE評分評分140140，應(yīng)盡快在，應(yīng)盡快在24 h24 h內(nèi)行急診造影內(nèi)行急診造影檢查。對低危病人的造影和血運重建可被推遲，但最檢查。對低危病人的造影和血運重建可被推遲，但最好在入院好在入院72 h72 h內(nèi)進行內(nèi)進行 n 造影若顯示適合造影若顯示適合PCIPCI，應(yīng)根據(jù)造影特點和心電圖識，應(yīng)根據(jù)造影特點和心電圖識別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯血管難以判斷，最好行血流儲備分

14、數(shù)（血管難以判斷，最好行血流儲備分數(shù)（FFRFFR）檢測以決）檢測以決定治療策略定治療策略Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌血運重建指南早期危險分層的建議歐洲心肌血運重建指南早期危險分層的建議10 GRACE GRACE危險評分法危險評分法 根據(jù)對住院死亡率和出院后根據(jù)對住院死亡率和出院后6 6個月死亡率的獨立預(yù)測因子來確定危險因素，個月死亡率的獨立預(yù)測因子來確定危險因素，共涉及共涉及9 9個變量個變量11下載地址：下載地址：/grace/acs_risk.cfm 免費軟件免費

15、軟件: :計算計算GRACEGRACE危險評分危險評分 12Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預(yù)測院內(nèi)死亡率預(yù)測 Non STE-ACS: 6個月院外死亡率預(yù)測個月院外死亡率預(yù)測Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:27273313TIMI TIMI 危險評分危險評分危險因素危險因素評分評分年齡年齡 65歲歲1 3個個CAD危險因素（危險因素（糖尿病、高血壓、家族糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近近7d內(nèi)使用內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄冠狀動脈血管造影狹窄50； 以前有以前有 PCI/CABG史史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作內(nèi)靜息心絞

16、痛發(fā)作 2次次1ST段改變段改變(偏離偏離 0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（心肌標(biāo)志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）肌鈣蛋白）1總分：總分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分14二、二、NSTE-ACSNSTE-ACS介入策略介入策略15ABOARDABOARD研究：對中至高危研究：對中至高危NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI與與入院后第二天入院后第二天PCIPCI進行比較（進行比較（n=359n=359）All PCIs on abciximabPrimary Endpoint: Peak TroponinMedian time 1

17、.1 hMedian time 20.5 hJAMA. 2009;302:947-54.160204060801000.000.020.040.060.04Troponin I (ng/mL)DensityDistributioncurvesofthepeaksvaluesoftroponinintheimmediateanddelayedgroupsimmediate groupdelayed groupMedian,IQR2.1 (0.3-7.1)1.7 (0.3-7.2)p=0.70JAMA. 2009;302:947-54.主要終點：肌鈣蛋白峰值主要終點：肌鈣蛋

18、白峰值17次要終點：次要終點：1 1月時缺血事件月時缺血事件P=0.31P=0.94Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.18P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.次要終點：次要終點：1 1月時缺血事件月時缺血事件1955( 30; 98)77( 49; 145)P 60, ischemic EKG or biomarker AND suitable for revascularizationRANDOMIZE*EarlyI

19、nvasiveCoronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABGDelayedInvasiveCoronary angiography any time 36 hrs followed by PCI or CABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: DelayedFollow-up

20、 at 30 days and 6 monthsTIMACSTIMACS研究：對研究：對NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI與與入院后入院后3636小時小時PCIPCI進行比較進行比較(n=3031)(n=3031)21DaysCumulative Hazard0.0 0.020.060.100306090120150180主要主要終終點：點：6個月死亡、心梗及中個月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)風(fēng)聯(lián)合合終終點點EarlyNo. at RiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363De

21、layedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75主要終點事件無差異主要終點事件無差異22DaysCumulative Hazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo. at RiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR 0.7295% CI 0.58-0.79P=0.002 Mehta SR et al. N Engl J Med 2

22、010;360:2165-75次要終點事件：早期介入治療優(yōu)于延遲組次要終點事件：早期介入治療優(yōu)于延遲組次要次要終終點：點：6個月死亡、心梗及再個月死亡、心梗及再發(fā)發(fā)心心絞絞痛痛聯(lián)聯(lián)合合終終點點23TIMACS研究：安全性分析研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HR CIPMajor Bleed during initial hospitalization80.60-1.310.53ICH00.1Surg Intervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2 Hb = 3 g/dL2.32.6Transfusion 2

23、U2.22.9Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-7524HR 1.1495% CI 0.82-1.58P=0.43 HR 0.6595% CI 0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore=140N=961高危病人可從早期介入治療獲益高危病人可從早期介入治療獲益主要主要終終點：點：6個月死亡、心梗及中個月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)風(fēng)聯(lián)合合終終點點25HR 1.10 (95%CI 0.83-1.45, p=0.52)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Early invasi

24、veSelective invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864ICTUSICTUS研究：對研究：對NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI與入院后與入院后延遲延遲PCIPCI進行比較（進行比較（n=1200n=1200，指南尚未收錄），指南尚未收錄）5年死亡或MI265 5年心原性死亡年心原性死亡HR 0.95 (95%CI 0.61-1.47, p=0.80)Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Card

25、iol 2010;55:8586427分層分析分層分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up (years)Cumulative event rate (%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864注：事后分析注：事后分析28I I類推薦類推薦1. 1. 伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)/ /電不穩(wěn)定的電不穩(wěn)定的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病病人（不伴嚴重并存疾病或手術(shù)禁忌證）（證據(jù)級別：人（不伴嚴重并存疾

26、病或手術(shù)禁忌證）（證據(jù)級別：B B）2.2. 具有較高臨床事件風(fēng)險的具有較高臨床事件風(fēng)險的UA/ NSTEMIUA/ NSTEMI病人（證據(jù)級別：病人（證據(jù)級別：A A）3. 13. 1到到2 2支病變，伴有或不伴有前降支病變，且具有高風(fēng)險和支病變，伴有或不伴有前降支病變，且具有高風(fēng)險和大量存活心肌的大量存活心肌的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（證據(jù)級別：病人（證據(jù)級別：B B）4. 4. 冠脈解剖形態(tài)正常，左室功能正常，無糖尿病的多支冠脈冠脈解剖形態(tài)正常，左室功能正常，無糖尿病的多支冠脈病變的病變的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（證據(jù)級別：病人（證據(jù)級別：A A）Circ

27、ulation 2011;123;2022-206029GRACEGRACE評分評分140140或至少有或至少有1 1項高危因素項高危因素, ,伴反復(fù)發(fā)作心絞痛伴反復(fù)發(fā)作心絞痛, ,運運動試驗出現(xiàn)缺血癥狀應(yīng)行早期有創(chuàng)治療（動試驗出現(xiàn)缺血癥狀應(yīng)行早期有創(chuàng)治療（/A/A）GRACEGRACE評分評分140140或有多項高危因素者應(yīng)行早期（或有多項高危因素者應(yīng)行早期（24 h24 h）有）有創(chuàng)治療（創(chuàng)治療（/A/A）GRACEGRACE評分評分140140或缺少高危因素，但有反復(fù)發(fā)作癥狀或可誘或缺少高危因素，但有反復(fù)發(fā)作癥狀或可誘發(fā)的心肌缺血，應(yīng)行延遲（發(fā)的心肌缺血，應(yīng)行延遲（72 h72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療（內(nèi)）有創(chuàng)治療（/A/A）對有高危缺血風(fēng)險的病人（頑固性心絞痛伴心力衰竭、心律對有高危缺血風(fēng)險的病人（頑固性心絞痛伴心力衰竭、心律失?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定），應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影（失?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定），應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影