《住院病案首頁(yè)》2012版

1、 住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)2012版 實(shí)施問(wèn)題質(zhì)量控制 深州市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 病案首頁(yè)的作用病案首頁(yè)的作用v為臨床醫(yī)師診治病人提供簡(jiǎn)要的診療信息；v為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；v牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；v為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明。病案首頁(yè)的制定病案首頁(yè)的制定v1990年衛(wèi)生部制定頒發(fā)醫(yī)院統(tǒng)一使用的病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)字90第15號(hào)）。當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的內(nèi)容考慮到多方面的需求，參考了發(fā)達(dá)國(guó)家的病案首頁(yè)內(nèi)容，意識(shí)超前，至今基本適用。病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則v可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。v科學(xué)性：每一項(xiàng)的制定應(yīng)該有明確的

2、意義。v客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。v減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集。病案首頁(yè)的修訂病案首頁(yè)的修訂v2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司、衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心根據(jù)11年的首頁(yè)使用情況，以及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作需要、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)首頁(yè)使用中反饋的意見(jiàn)，對(duì)首頁(yè)項(xiàng)目和項(xiàng)目排序作出調(diào)整。v共增加12項(xiàng)，修改8項(xiàng) -費(fèi)用類別：5種（醫(yī)保、商保、自費(fèi)、公費(fèi)、大?。?-增加第X次住院：便于2次及2次以上的排序住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)（2012版）版）v2012年1月1日全國(guó)開(kāi)始應(yīng)用v內(nèi)容： -病人基本信息 -診療信息 -重

3、要的統(tǒng)計(jì)和管理信息： 主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)v項(xiàng)目有增有減基本要求基本要求一、凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào) ）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。 基本要求基本要求三、凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。五、病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增

4、加具體項(xiàng)目。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)： （生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等） 9.其他。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明健康卡號(hào)v在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼v尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別號(hào)碼或暫不填寫(xiě) “第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明年齡：v年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)。輸入日期后自動(dòng)計(jì)算年齡。

5、v年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：2 -年齡不足1天的新生兒，填寫(xiě)*小時(shí)。 -年齡不足1周的（1月12月）患兒，按照實(shí)足年齡的 月齡和日齡填寫(xiě)：如2月15天。 3015部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明新生兒出生體重、新生兒入院體重：v從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。v產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；v新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 -新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第 一次稱得的體重，要求精確到10克； -新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明身份證號(hào)：v除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原

6、因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要入實(shí)填寫(xiě)18位省份證號(hào)。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明職業(yè)：v按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GBT226.14）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)： 11.國(guó)家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70.無(wú)業(yè)人員 80.退（離）休人員 90.其他（散居或托幼兒童） 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明聯(lián)系人“關(guān)系”：v指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：v1.配偶 2.子 3.女 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟

7、、姐、妹 8/9.其他。v根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明（？），如：同事。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明入院途徑：v指患者收治入院治療的來(lái)源，竟有本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。v在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字 1.急診 2.門(mén)診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明轉(zhuǎn)科科別：v如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)1ICU內(nèi)4神經(jīng)科。 *通過(guò)電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明主要診斷v指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷v外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)

8、進(jìn)行治療的疾病v產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明其他診斷：v除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 -前后矛盾？ -十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。（見(jiàn)住院病 案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明）部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。v將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為： 1.有 入院時(shí)已明確 2.臨床未確定 入院時(shí)可疑 3.情況不明 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)v根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如例如：患者因“乳腺

9、癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”“乳 腺腫物”入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。即待除外、待確定、待查、？等。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷

10、。 即入院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：v指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。v不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。v應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（由編碼員填寫(xiě)）部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明病理診斷：v指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。v病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。v填寫(xiě)住院期間最主要的病理結(jié)果。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明醫(yī)師簽名：v要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)

11、責(zé)制。v在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明責(zé)任護(hù)士：v在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。質(zhì)控醫(yī)師：v指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。并填寫(xiě)病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)及操作編碼：v目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。手術(shù)及操作名稱：v手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。*表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱及編碼。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)級(jí)別：v指按照醫(yī)療技術(shù)臨床醫(yī)用管

12、理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。v根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腹腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)

13、切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定v0級(jí)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。v愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。v操作： 治療性操作 診斷性操作v大型檢查項(xiàng)目：如有多項(xiàng)檢查填寫(xiě)費(fèi)用高的項(xiàng)目，填寫(xiě)3-8項(xiàng)。v欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)的內(nèi)容寫(xiě)“-”，如：助“-”，操作者“-”

14、。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明離院方式：離院方式：v 指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1）：）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果

15、接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4）：）：指患者未按照醫(yī)囑要求二自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為死亡（代碼為5）：）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為其他（代碼為9）：）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。此項(xiàng)慎重選擇。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明是否有出院是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：天內(nèi)再住院計(jì)劃：v 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再次住院安排。v 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，

16、如：進(jìn)行二次手術(shù)。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：v 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。v 只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。北京版增加內(nèi)容v主診醫(yī)生：v重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間：名稱、入/出時(shí)間v呼吸機(jī)使用時(shí)間：如果多次使用呼吸機(jī)，時(shí)間累計(jì)后填入。v腫瘤分期： -首先TNM分期 T：0-4，X（無(wú)法評(píng)估原發(fā)腫瘤大?。?N：0-3，X（無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移） M：0-1，X（無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移） -無(wú)法采用TNM分期的癌腫或病例使用0-IV分期 -無(wú)法采用TNM分期和0-IV分期方法進(jìn)行

17、評(píng)估的選擇“不詳”。v日常生活能力評(píng)定量表（ADL）得分：由護(hù)士評(píng)估后填寫(xiě)。住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明（共（共23條）條）增加-16刪除-13更改調(diào)整-13健康卡號(hào)入院診斷“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”新生兒出生體重入院后確診日期“病室”修訂為“病房”新生兒入院體重醫(yī)院感染名稱調(diào)整“出院診斷”表格現(xiàn)住址及電話、郵編“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”出院情況修訂為“入院情況”入院途徑研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師“ICD-10”修訂為疾病編碼門(mén)（急）診診斷“疾病編碼”手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例增加病理診斷的填寫(xiě)空間損傷、中毒的“疾病編碼”隨診、隨診期限“血型”、“Rh”調(diào)整至第一頁(yè)

18、并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改病理診斷“疾病編碼”示教病例“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”病理號(hào)輸血反應(yīng)、輸血品種主（副主）任醫(yī)師修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”藥物過(guò)敏增加了“無(wú)、有”診斷符合情況手術(shù)、操作修訂為“手術(shù)及操作”責(zé)任護(hù)士搶救和搶救成功次數(shù)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行調(diào)整手術(shù)級(jí)別護(hù)理級(jí)別住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目離院方式是否有出院31內(nèi)再住院計(jì)劃顱腦損傷患者昏迷時(shí)間規(guī)范病案首頁(yè)的填報(bào)工作病案首頁(yè)三個(gè)部分及常見(jiàn)問(wèn)題主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)診斷及手術(shù)操作的正確編碼2漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確1醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫(xiě)不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第一部分：病人的基本信息病案首頁(yè)

19、三個(gè)部分及常見(jiàn)問(wèn)題主要診斷的選擇不準(zhǔn)確其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填診斷及手術(shù)操作的編碼不正確2漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確1醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫(xiě)不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第二部分：醫(yī)療信息（主要為診斷及手術(shù)操作）病案首頁(yè)三個(gè)部分及常見(jiàn)問(wèn)題漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確1主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)診斷及手術(shù)操作的正確編碼2醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫(xiě)不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第三部分：重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息（財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)） 編碼首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)信息上報(bào)患者基本信息診斷手術(shù)操作統(tǒng)計(jì)管理信息填報(bào)病案首頁(yè)涉及的部門(mén)人員填報(bào)病案首頁(yè)涉

20、及的部門(mén)人員v臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）v編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版v相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等v計(jì)算機(jī)程序：開(kāi)發(fā)商、信息中心病案首頁(yè)的診療項(xiàng)目病案首頁(yè)的診療項(xiàng)目主要診療項(xiàng)目：主要診療項(xiàng)目： 診斷：1、主要診斷 2、其他診斷 3、病理診斷 4、損傷、中毒的外部原因 手術(shù)及操作： 1、主要手術(shù)及操作 2、其他手術(shù)及操作病案首頁(yè)的診療項(xiàng)目病案首頁(yè)的診療項(xiàng)目其他診療項(xiàng)目其他診療項(xiàng)目 入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無(wú) 離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、 其他 手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手 術(shù)及操作醫(yī)師、

21、切口愈合等級(jí)、麻醉 方式、麻醉醫(yī)師重視病案首頁(yè)的質(zhì)量控制重視病案首頁(yè)的質(zhì)量控制v當(dāng)前醫(yī)改的形勢(shì)： 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 臨床路徑管理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程v付費(fèi)方式的改革： 單病種付費(fèi) DRGs-PPSvDRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。住院診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造成很大影響v同時(shí)手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組v診療信息（通過(guò)疾病分類和手術(shù)操作分類進(jìn)行編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)對(duì)醫(yī)師的要求對(duì)醫(yī)師的要求v主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇v其他診斷及手術(shù)、操作填寫(xiě)齊全v診斷及手術(shù)、操作名稱書(shū)寫(xiě)規(guī)

22、范v其他各類項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確 *診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)在病案首頁(yè)中體現(xiàn)，避免漏診對(duì)于編碼員的要求對(duì)于編碼員的要求v主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定v對(duì)于醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷及手術(shù)、操作的正確理解v豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)v了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷 *疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷的概念主要診斷的概念v主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r） -The diagnosis established after study to be chiefly responsible for o

23、ccasioning the patients episode of care in hospital.選自澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 -That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the parient to the hospital for care.選自美國(guó)AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2011美國(guó)ICD-10編碼和報(bào)告官方指南患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷主要診斷選則的一般原則主要診斷選則的一般原

24、則 1、對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大 2、消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 3、住院時(shí)間最長(zhǎng)住院時(shí)間最長(zhǎng)主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則v主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等v當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨場(chǎng)版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則v一般情況下，手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔修補(bǔ)術(shù)先天性房間隔缺損v急診手術(shù)術(shù)

25、后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。 舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。 應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則v擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。 應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷。v根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備性腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。 應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診

26、斷選擇原則v由于發(fā)生意外情況（并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)。 應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。另在其它診斷寫(xiě)明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未作手術(shù)原因，并編碼Z53）主要診斷選擇原則v當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。 -當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸

27、道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）主要診斷選擇原則v除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10章節(jié)或明顯與某一疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則v少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可作為主要診斷。 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主

28、要診斷主要診斷選擇原則v極少數(shù)情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷（疑似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫(xiě)更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則v當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？主要診斷選擇原則v如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或

29、觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼 （可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）主要診斷選擇原則v多部位燒傷，以燒傷部位最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷v多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原則v中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷應(yīng)寫(xiě)入其它診斷。 舉例： 可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.2

30、01） 可卡因依賴綜合征（F14.201）主要診斷選擇原則v產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤(pán) 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤(pán)伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血主要診斷選擇原則v產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則v腫瘤： （1）當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 （2）當(dāng)對(duì)

31、惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 （3）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。主要診斷選擇原則v腫瘤： （4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 （5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 （6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。其它診斷填寫(xiě)原則其它診斷的概念v其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況v包括并發(fā)癥和伴隨癥： -并發(fā)癥：指與主要疾