房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)ppt課件

1、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研討所遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研討所 劉仁光劉仁光如何認(rèn)識(shí)如何認(rèn)識(shí)ECG在在AVB診斷中適用性和局限性診斷中適用性和局限性一度一度AVB中如何分析中如何分析PR間期延伸的臨床意義間期延伸的臨床意義二度二度AVB中如何認(rèn)識(shí)中如何認(rèn)識(shí)型型 和和型型如何分析房室分別和診斷三度如何分析房室分別和診斷三度AVB在預(yù)激綜合征中如何分析正路在預(yù)激綜合征中如何分析正路AVB如何分析心房顫抖中的房室阻滯如何分析心房顫抖中的房室阻滯 圖圖1 A圖為常規(guī)描記行圖為常規(guī)描記行L和和L，示，示1：1房室傳導(dǎo)；房室傳導(dǎo)； B圖為走回病房活動(dòng)圖為走回病房活動(dòng)記錄，示記錄，示2：1AVB;

2、 C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分別圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分別 2對(duì)阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位對(duì)阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位 房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決議于阻滯程度，更重要的是阻滯部位 如發(fā)生在雙束支程度的一度AVB，一定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易開(kāi)展成二度和三度AVB 從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要3有些心律失常中有些心律失常中AVB尚無(wú)診斷規(guī)范尚無(wú)診斷規(guī)范n心房顫抖中如何診斷房室阻滯；心房顫抖中如何診斷房室阻滯；n預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。n 這些問(wèn)題都待提高處理這些問(wèn)題都待提高處理n PR間期延伸是一度AVB根本ECG表

3、現(xiàn)n PR間期正常不能排除一度AVBn PR間期延伸也不都是一度AVBn PR間期能延伸到何等程度？n T波或R波前的P波能否下傳心室？n PR間期延伸能否需求治療？l 房?jī)?nèi)、希氏束及希氏束下的一度房?jī)?nèi)、希氏束及希氏束下的一度AVB：當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間輕度延伸時(shí)，當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間輕度延伸時(shí)，PR間期可在正間期可在正常范圍。常范圍。l個(gè)體差別影響：個(gè)體差別影響： 如原如原PR間期間期0.13s，PR間期延伸間期延伸0.05s，此時(shí)，此時(shí)PR間期僅間期僅0.18s，卻已有一度卻已有一度AVB。PR間期延伸間期延伸QRS-T后移后移圖圖5 示示AVNRT，RR為為400ms，用，用S1S1為為350ms心房心房起

4、搏，發(fā)生越過(guò)起搏，發(fā)生越過(guò)R波的房室傳導(dǎo)波的房室傳導(dǎo)圖圖6 急性下壁心肌梗死，二度急性下壁心肌梗死，二度型型AVB。在。在PR間期明顯延伸時(shí)，間期明顯延伸時(shí)，P7、P8、P14均越過(guò)均越過(guò)R波下傳心室。波下傳心室。RR間期不等，有助排除間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律交界區(qū)逸搏心律 決議于PR間期延伸的程度和對(duì)心功能的影響 PR間期0.35s，對(duì)心功能無(wú)明顯影響。 PR間期繼續(xù)、過(guò)度延伸0.35s，可引起PR間期過(guò)度延伸綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需求對(duì)PR間期過(guò)度延伸給以治療。 型：型： 下傳的下傳的PRPR間期不固定間期不固定 延續(xù)下傳延續(xù)下傳PRPR逐次延伸至逐次延伸至脫漏脫

5、漏 不完全房室分別，不完全房室分別，PRPR與與RPRP呈反比關(guān)系呈反比關(guān)系 型：型： 下傳的下傳的PRPR間期固定間期固定圖圖7 示不完全房室分別，示不完全房室分別，R2和和R5為心室?jiàn)Z獲，為心室?jiàn)Z獲，PR間期間期一樣一樣RP不同不同3阻滯部位阻滯部位型：多位于房室結(jié)型：多位于房室結(jié) 7075型：幾乎均位于希型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)浦系內(nèi)BB 80，HB20%4預(yù)后和治療預(yù)后和治療l型：預(yù)后較好；型：預(yù)后較好；l型：易開(kāi)展成三度型：易開(kāi)展成三度AVB, l 常需求起搏治療。常需求起搏治療。2：1、3：1及高度房室阻滯及高度房室阻滯 以下三點(diǎn)有助識(shí)別以下三點(diǎn)有助識(shí)別:過(guò)去能否記錄到過(guò)文氏周期；

6、過(guò)去能否記錄到過(guò)文氏周期；動(dòng)態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏動(dòng)態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏PR間期間期能否一樣見(jiàn)圖能否一樣見(jiàn)圖9；靜注阿托品阻滯程度。靜注阿托品阻滯程度。5鑒別診斷難點(diǎn)鑒別診斷難點(diǎn)n房室分別是三度房室分別是三度AVB的根本心電圖表現(xiàn)的根本心電圖表現(xiàn)n但房室分別但房室分別三度三度AVBn 房室分別按產(chǎn)生緣由可分：房室分別按產(chǎn)生緣由可分：n 干擾性房室分別干擾性房室分別n 干擾干擾+阻滯阻滯房室分別房室分別n 三度三度AVB 房室分別房室分別n是由于心室提早激動(dòng)，使天性下傳的是由于心室提早激動(dòng)，使天性下傳的P波因遇提早激波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而

7、不能下傳。n心電圖特點(diǎn)：房室分別，室率房率。心電圖特點(diǎn)：房室分別，室率房率。1 1室率房率符合干擾性房室分別，尋覓室率房率符合干擾性房室分別，尋覓阻滯的證據(jù)。阻滯的證據(jù)。 T T波終了后的波終了后的P P波仍不能下傳心室圖波仍不能下傳心室圖1010。 T T波終了后下傳的波終了后下傳的PRPR間期延伸圖間期延伸圖1111。 房室分別前、后心電圖有一度或二度房室分別前、后心電圖有一度或二度AVBAVB表現(xiàn)。表現(xiàn)。圖圖10 室率室率房率，符合干擾性房室分別，但房率，符合干擾性房室分別，但P3、P4遠(yuǎn)遠(yuǎn)離離T波卻不能下傳，示并存阻滯波卻不能下傳，示并存阻滯 圖圖11 A圖示不完全房室分別，室率圖示不

8、完全房室分別，室率77bpm房房率率60bpm，P3、P6在在T波終了之后下傳心室，波終了之后下傳心室， PR間間期延伸期延伸0.24 s和和0.28s。 B圖示竇率加快時(shí)房室分別圖示竇率加快時(shí)房室分別消逝，出現(xiàn)一度房室阻滯，消逝，出現(xiàn)一度房室阻滯，PR間期間期0.24s。2 2房率室率，留認(rèn)識(shí)別干擾的能夠：房率室率，留認(rèn)識(shí)別干擾的能夠： 逸搏間期逸搏間期2 2倍倍PPPP間期存在干擾的能夠間期存在干擾的能夠 房室分別前后有房室分別前后有2 2：1AVB1AVB病情無(wú)變化，病情無(wú)變化，為二度為二度 AVBAVB并干擾見(jiàn)圖并干擾見(jiàn)圖1212 圖圖12 A圖示完全房室分別，房率圖示完全房室分別，房

9、率73bpm室率室率(44bpm)，心室為室性逸搏心律，心室為室性逸搏心律,酷似三度酷似三度AVB，但逸搏周期，但逸搏周期2PP間期。間期。 B圖為同日描記示圖為同日描記示2：1AVB, 證明證明A圖為圖為2:1AVB伴干擾致完全房室分別伴干擾致完全房室分別 三度房室阻滯意指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延伸大于逸搏周期，產(chǎn)生完全房室分別: 房率室率，心室必需為緩慢的逸搏心律。嚴(yán)厲條件： 逸搏心律需45bpm； 逸搏周期2倍PP間期有助排除二度AVB； 并要求房率bpm以排除生理不應(yīng)期影響。n由于房室間除正常房室結(jié)傳導(dǎo)徑路外，還存有附加旁路n旁路的前傳可掩蓋正路的房室阻滯即不能經(jīng)過(guò)P與QRS

10、的關(guān)系做出診斷 QRS呈完全心室預(yù)激波 PJ間期0.27s 房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS正常排除束支阻滯1 1并一度房室阻滯并一度房室阻滯 圖圖13預(yù)激綜合征并一度預(yù)激綜合征并一度AVB 第第12行：行：B型預(yù)激綜合征，型預(yù)激綜合征，PJ間期間期0.29s; 第第3行：行：AVRT時(shí)，時(shí)，QRS波波群正常無(wú)束支阻滯，頻率較慢群正常無(wú)束支阻滯，頻率較慢120bpm; 第第4行：消融旁路后，行：消融旁路后，QRS波群正常，波群正常，PR間期間期0.26s，示一度示一度AVB 預(yù)激程度呈周期性變化預(yù)激程度呈周期性變化 如并如并2 2：1 1房室阻滯時(shí)，呈完全性與不房室阻滯時(shí)，呈完全性與不完全性心室預(yù)激

11、波交替出現(xiàn)。完全性心室預(yù)激波交替出現(xiàn)。 2 2并二度房室阻滯并二度房室阻滯 竇性心律呈完全心室預(yù)激波，竇性心律呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常間期常0.27s；并快速心律失常多為房顫、房撲，且均并快速心律失常多為房顫、房撲，且均為完全性心室預(yù)激波與竇律時(shí)一樣；為完全性心室預(yù)激波與竇律時(shí)一樣；從無(wú)房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即使用心房從無(wú)房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即使用心房或心室刺激亦不能誘發(fā)?；蛐氖掖碳ひ嗖荒苷T發(fā)。 3 3并三度房室阻滯并三度房室阻滯 圖圖16 A圖示竇性心律時(shí)圖示竇性心律時(shí),QRS呈完全心室預(yù)激波，呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常間期常0.27s；B圖圖示并房顫時(shí)，示并房顫時(shí)，QRS均為完全性心室

12、預(yù)激波與竇律時(shí)一樣均為完全性心室預(yù)激波與竇律時(shí)一樣 圖圖17 示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻滯部位在希氏束以下示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻滯部位在希氏束以下n預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功能尤為重要；能尤為重要；n疑有三度房室阻滯，術(shù)前必需向患者及家疑有三度房室阻滯，術(shù)前必需向患者及家屬做好充分交待；屬做好充分交待；n做好置入心臟起搏器的預(yù)備。做好置入心臟起搏器的預(yù)備。臨床意義臨床意義六心房顫抖中房室阻滯的分析六心房顫抖中房室阻滯的分析房顫中房率房顫中房率350600bpm，生理性二度房，生理性二度房室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是防止

13、過(guò)快心室率的維室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是防止過(guò)快心室率的維護(hù)機(jī)制除伴三度房室阻滯外均存在；護(hù)機(jī)制除伴三度房室阻滯外均存在；隱匿傳導(dǎo)又是房顫中引起長(zhǎng)隱匿傳導(dǎo)又是房顫中引起長(zhǎng)RR間期的常見(jiàn)間期的常見(jiàn)緣由，易誤以為二度房室阻滯；緣由，易誤以為二度房室阻滯；心電圖無(wú)法診斷一度心電圖無(wú)法診斷一度AVB，亦難以鑒別生，亦難以鑒別生理性和病理性二度阻滯。理性和病理性二度阻滯。房顫治療中，用藥物將心室率控制到理想房顫治療中，用藥物將心室率控制到理想范圍休憩時(shí)范圍休憩時(shí)60-80bpm60-80bpm，日常中等活動(dòng)時(shí)，日常中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm90-115bpm，實(shí)踐均已呵斥藥物性房室阻，實(shí)踐均已呵斥藥物性房室阻滯。滯。無(wú)必要識(shí)別臨床治療需求的二度房室阻滯無(wú)必要識(shí)別臨床治療需求的二度房室阻滯及其與生理性二度房室阻滯的鑒別。及其與生理性二度房室阻滯的鑒別。 三度房室阻滯：三度房室阻滯： 心室全部為緩慢室性或交界性逸搏心律心室全部為緩慢室性或交界性逸搏心律 高度房室阻滯：高度房室阻滯：