我的課件學(xué)校上課心肌炎

1、病毒性心肌炎n掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷 n熟悉：病毒性心肌炎的防治原則n了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制 教學(xué)要求n 分類：n 定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎 病毒性心肌炎 范圍局灶性彌漫性 病程急性亞急性慢性各種病毒都可引起心肌炎n 感染n 營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠n 勞累、寒冷、缺氧腸 道呼吸道其 他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等病因： 病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒 病毒血癥 侵入心肌 病毒復(fù)制（受染后67天） 心肌受損（病毒感染階

2、段） 第二階段：免疫損傷：病毒 病毒血癥 T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物 損傷心肌（自身免疫反應(yīng)階段） 第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）病理n 缺乏特異性n 實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變n 病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）n 典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)n 急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹n 心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變n 慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大臨床表現(xiàn)n 病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。n 心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸

3、困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。n 癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性體征n 可無(wú)或僅有心動(dòng)過(guò)速n 第一心音減弱，胎心音，S3等。可及雜音或心包摩擦音。n 心濁音界擴(kuò)大n 心律失常體征 n 心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大n 心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)臨床分型n 亞臨床型：無(wú)自覺癥狀，ECG ST-T改變或早搏。n 輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過(guò)性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，12月后逐漸

4、康復(fù)。n 隱匿進(jìn)展型：一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。n 急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。n 猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。實(shí)驗(yàn)室檢查n 心肌標(biāo)志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnT、TnI較敏感n 血液一般檢查：外周血WBC、血沉 、CRP 病毒學(xué)檢查n 血清學(xué)檢查n 1.柯薩奇病毒IgM抗體陽(yáng)性n 2.腸道病毒RNA-PCR檢測(cè)n 3.病毒中和抗體3周內(nèi)4倍以上增高n 心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動(dòng)性心肌炎的唯一方法，但不作常規(guī)使用n 病毒分離-確診病毒感染的可靠指標(biāo)，但不作常規(guī)開展輔助檢查n 心電圖n 1.ST-T改

5、變：1/3病例n 2.病理性Q波：見于心肌嚴(yán)重受損n 3.各種心律失常：常見改變n 過(guò)早搏動(dòng)最常見，室早占70n 房室傳導(dǎo)阻滯一度多見n 房早n 胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血n UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大輔助檢查n 放射性核素心肌顯像：敏感性高，特異性差n 共振成像：LGE模式基本可以取代心肌活檢n 心內(nèi)膜活檢：用取得心肌行基因探針原位雜交及原位PCR輔助檢查n癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)n檢查：心律失常或心電圖n 病原學(xué)依據(jù)n除外引起心肌炎的其他原因n不能確診者長(zhǎng)期隨訪診 斷 n 確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查n 臨床診斷：主要依賴病史、臨

6、床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物；n 排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等n 診斷標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行99年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)n 有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎診 斷 1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)n 上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。n 病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變：n （1）竇性心動(dòng)過(guò)速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯n （2）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過(guò)速，房撲

7、、室撲、室顫。n （3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。n 心肌損傷的參考指標(biāo)：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常n 病原學(xué)依據(jù)：n （1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。n （2）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。n （3）病毒特異性抗體IgM：320為陽(yáng)性。n 同時(shí)具上述、（1、2、3中任何一項(xiàng)）、中二項(xiàng)，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。n 如同時(shí)具中（1）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。n 僅具有中（2）、（3）

8、項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急性病毒性心肌炎。診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷n 受體功能亢進(jìn)癥n 甲狀腺功能亢進(jìn)癥n 二尖瓣脫垂n 風(fēng)濕性心肌炎n 中毒性心肌炎n 冠心病、代謝病、克山病等n 強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性n 針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療n 調(diào)節(jié)免疫和改善心功能n 控制和糾正心律失常等并發(fā)癥治療n 急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動(dòng)。n 嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)n 心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動(dòng)n 心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入一般治療n -干擾素：100300萬(wàn)U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和

9、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能n 黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)n 利巴韋林、金剛烷胺n 治療初期可合用抗生素抗病毒治療 VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天 能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細(xì)胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天 肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。 曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月（超適應(yīng)癥用藥） 糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。保護(hù)心肌治療心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等心源性休克：IABP、ECMO急性腎衰竭：CRRT對(duì)癥治療n 大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療