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1、2019年第一季度護(hù)理不良事件分析、討論記錄時(shí)間:2019年04月26日15:00地點(diǎn):行政樓會(huì)議室參加人員:全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)助理主持人:總護(hù)士長(zhǎng)姚美芳內(nèi)容:一、不良事件經(jīng)過:1.2019-01-2009:00護(hù)士給患者(34床蔣國(guó)治,男,84歲,住院號(hào):19010504,診斷:腦梗死后遺癥)肌肉注射異丙嗪12.5mg,患者家屬詢問打針的原因,護(hù)士告知其藥理作用,09:10家屬再次提出疑問,核對(duì)發(fā)現(xiàn)打印的執(zhí)行單撕錯(cuò)誤,把28床的藥和34床的姓名連在一起,護(hù)士操作前未認(rèn)真核對(duì),對(duì)操作目的不知曉,導(dǎo)致打錯(cuò)針。立即匯報(bào)醫(yī)生,向病人家屬做好解釋,并密切觀察病情,患者無不適。2.2019-02-221

2、6:35小夜班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者(45床張件稱,男,83歲,住院號(hào):19020337,診斷:慢支急發(fā),慢性阻塞性肺氣腫)還有一組液體莫西沙星未輸注,但患者已拔針,經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)中午班護(hù)士拔針時(shí)未認(rèn)真核對(duì),下午白班護(hù)士也未發(fā)現(xiàn),向患者做好解釋安撫工作,16:46給予輸液,未造成不良后果。3.2019-02-2809:30患者(21床李俊明,男,70歲,住院號(hào):19020739,診斷:食道癌術(shù)后化療后)阿洛西林鈉組液體結(jié)束,護(hù)士羅某某換上丹參川茸嗪即離開,5分鐘后家屬到護(hù)士站反應(yīng)滴管內(nèi)有東西、雜質(zhì),護(hù)士張某某察看發(fā)現(xiàn)為兩組液體混合后產(chǎn)生不良反應(yīng),滴管內(nèi)有絮狀物和雜質(zhì)沉淀。立即更換輸液皮條,用生理鹽水沖

3、洗管道后輸入丹參川茸嗪,向病人做好解釋并告知醫(yī)生。病人無不適主訴,情緒穩(wěn)定。4.2019-03-3109:55患兒(17床錢美瑤,女,8歲3個(gè)月,住院號(hào)19031062,診斷:急性支氣管炎)醫(yī)囑予頭抱西丁皮試,護(hù)士同時(shí)帶了16床、17床兩位患兒的皮試液,操作時(shí)核對(duì)不認(rèn)真,將16床的頭抱曲松皮試液當(dāng)作了頭抱西丁給17床皮內(nèi)注射,為16床做皮試時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,立即向17床患兒家長(zhǎng)解釋并道歉,家長(zhǎng)表示理解,愿意重新做頭抱西丁皮試,責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)情況并做檢討。二、護(hù)理不良事件分析(一)護(hù)理不良事件類別與發(fā)生科室分布第一季度上報(bào)的不良事件共2類4起,其中藥物事件3起,占75%,輸液事件1起,占25%(

4、圖1)。各科室共上報(bào)護(hù)理不良事件4起,內(nèi)二2起,內(nèi)一1起,兒科1起(圖2)。2019年第一季度護(hù)理不良事件類另IJ及占比藥物事件檢漉事件圖2圖3人酸百分比(二)當(dāng)事人工作年限、學(xué)歷構(gòu)成及層級(jí)分析當(dāng)事人中工作1年內(nèi)護(hù)士2人,占50%,工作2年的護(hù)士1人,占25%,工作4年的護(hù)士1人,占25%(圖3)。學(xué)歷構(gòu)成:中專1人,占25%;大專3人,占75%(圖4)。層級(jí):N02人,N12人護(hù)士作年限及占比2019年第一季度護(hù)理不良事件科室分布護(hù)上學(xué)歷及占比大專中專(三)護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。第一季度發(fā)生護(hù)理不良事件4起,其中周一周五發(fā)生2起,周六周日發(fā)生2起。1.7:3011:30發(fā)生3起,75%。

5、2.11:3014:00發(fā)生1起,占25%。從發(fā)生時(shí)段看,7:3011:30是發(fā)生率最高的時(shí)間段,主要是由于這個(gè)時(shí)間治療工作量大,護(hù)士容易忙中出錯(cuò)。中午時(shí)間護(hù)士單獨(dú)值班,工作不仔細(xì)就會(huì)造成差錯(cuò)。(四)護(hù)理不良事件原因分析在所有護(hù)理不良事件中,藥物事件最為常見,包括給藥錯(cuò)誤、藥物配伍禁忌、用錯(cuò)皮試液。另一起為輸液未結(jié)束提前拔針。(一)發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因:1.醫(yī)囑查對(duì)不到位,執(zhí)行單打印后未有第二人核對(duì);2.打印機(jī)老化,出現(xiàn)隔斷錯(cuò)誤;3.護(hù)士對(duì)病人情況不了解;4.護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng),對(duì)家屬提出的疑義未予重視。(二)發(fā)生藥物配伍禁忌的主要原因:1.科內(nèi)培訓(xùn)不到位,兩種藥液存在配伍禁忌,責(zé)任護(hù)士未

6、掌握;2.新入科護(hù)士安全警示教育不到位,其他科室曾發(fā)生類似事件,要求輸注中藥制劑前后用生理鹽水沖凈管道內(nèi)其它藥液,護(hù)士未掌握。(三)提前拔針的主要原因:1.護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行不力,拔針前未認(rèn)真核對(duì)病人液體是否已輸完。2.交接班制度未落實(shí),中午班接班時(shí)未注意察看液體量、了解病人輸液情況;下午接班者未與中午班交接病人輸液情況,未察看治療室的液體量。(四)用錯(cuò)皮試液的主要原因:1.護(hù)士查對(duì)不到位,做皮試前未再次核對(duì)皮試液的名稱;2.護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足,上級(jí)護(hù)士帶教、督導(dǎo)不到位;3.護(hù)士安全意識(shí)不強(qiáng),同時(shí)為兩位患兒做皮試,增加了安全隱患。三、整改措施1 .各科室要高度重視護(hù)理不良事件的管理,特別是其他科室

7、發(fā)生過的事件,要采取有效措施,避免類似事件的再次發(fā)生。2 .各科室要嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度等護(hù)理核心制度的落實(shí),強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識(shí);科室質(zhì)量控制小組成員要發(fā)揮質(zhì)控作用,在日常工作中注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。3 .加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)教育,提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng),進(jìn)行用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),高年資護(hù)士對(duì)新入科護(hù)士嚴(yán)格帶教,加強(qiáng)督導(dǎo)。4 .一季度上報(bào)的不良事件不多,各位護(hù)士長(zhǎng)要重視,提高主動(dòng)報(bào)告意識(shí)。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度,護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件,應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng),并逐級(jí)上報(bào),積極整改,防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)隱匿不報(bào)的科室,根據(jù)事件嚴(yán)重程度對(duì)科

8、室護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言:內(nèi)2護(hù)士長(zhǎng)徐莉:護(hù)士簡(jiǎn)化工作流程,未將打印的執(zhí)行單與主班護(hù)土核對(duì)后再執(zhí)行醫(yī)囑;要求主班打印執(zhí)行單后與治療班核對(duì)電腦醫(yī)囑,無誤后再執(zhí)行。護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神,工作疏忽,未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育,認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度。內(nèi)1護(hù)士長(zhǎng)陳菊麗:護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌的相關(guān)知識(shí)不了解,對(duì)中藥制劑使用前后要用生理鹽水沖選不知曉。科內(nèi)進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn),所有護(hù)士掌握輸注中藥制劑的要求,做到輸注中藥制劑前后用生理鹽水沖凈管道,避免藥物禁忌的發(fā)生。兒科護(hù)士長(zhǎng)陶春月:護(hù)士工作能力不強(qiáng),未落實(shí)查對(duì)制度;要求不得同時(shí)為兩位病人做皮試,以免發(fā)生差錯(cuò)??傋o(hù)士長(zhǎng)姚美芳:工作1年內(nèi)N0級(jí)護(hù)士是不良事件的高發(fā)人群,說明該層級(jí)

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