2019年第一季度護(hù)理不良事件分析討論記錄

1、2019年第一季度護(hù)理不良事件分析、討論記錄時(shí)間：2019年04月26日15:00地點(diǎn)：行政樓會議室參加人員：全體護(hù)士長及護(hù)士長助理主持人：總護(hù)士長姚美芳內(nèi)容：一、不良事件經(jīng)過：1.2019-01-2009:00護(hù)士給患者（34床蔣國治，男，84歲，住院號：19010504,診斷：腦梗死后遺癥）肌肉注射異丙嗪12.5mg，患者家屬詢問打針的原因，護(hù)士告知其藥理作用，09:10家屬再次提出疑問，核對發(fā)現(xiàn)打印的執(zhí)行單撕錯(cuò)誤，把28床的藥和34床的姓名連在一起，護(hù)士操作前未認(rèn)真核對，對操作目的不知曉，導(dǎo)致打錯(cuò)針。立即匯報(bào)醫(yī)生，向病人家屬做好解釋，并密切觀察病情，患者無不適。2.2019-02-221

2、6:35小夜班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者（45床張件稱，男，83歲，住院號：19020337,診斷：慢支急發(fā)，慢性阻塞性肺氣腫）還有一組液體莫西沙星未輸注，但患者已拔針，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)中午班護(hù)士拔針時(shí)未認(rèn)真核對，下午白班護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)，向患者做好解釋安撫工作，16:46給予輸液，未造成不良后果。3.2019-02-2809:30患者（21床李俊明，男，70歲，住院號：19020739,診斷：食道癌術(shù)后化療后）阿洛西林鈉組液體結(jié)束，護(hù)士羅某某換上丹參川茸嗪即離開，5分鐘后家屬到護(hù)士站反應(yīng)滴管內(nèi)有東西、雜質(zhì)，護(hù)士張某某察看發(fā)現(xiàn)為兩組液體混合后產(chǎn)生不良反應(yīng)，滴管內(nèi)有絮狀物和雜質(zhì)沉淀。立即更換輸液皮條，用生理鹽水沖

3、洗管道后輸入丹參川茸嗪，向病人做好解釋并告知醫(yī)生。病人無不適主訴，情緒穩(wěn)定。4.2019-03-3109:55患兒（17床錢美瑤，女，8歲3個(gè)月，住院號19031062,診斷：急性支氣管炎）醫(yī)囑予頭抱西丁皮試，護(hù)士同時(shí)帶了16床、17床兩位患兒的皮試液，操作時(shí)核對不認(rèn)真，將16床的頭抱曲松皮試液當(dāng)作了頭抱西丁給17床皮內(nèi)注射，為16床做皮試時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即向17床患兒家長解釋并道歉，家長表示理解，愿意重新做頭抱西丁皮試，責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長匯報(bào)情況并做檢討。二、護(hù)理不良事件分析（一）護(hù)理不良事件類別與發(fā)生科室分布第一季度上報(bào)的不良事件共2類4起，其中藥物事件3起，占75%,輸液事件1起，占25%（

4、圖1）。各科室共上報(bào)護(hù)理不良事件4起，內(nèi)二2起，內(nèi)一1起，兒科1起（圖2）。2019年第一季度護(hù)理不良事件類另IJ及占比藥物事件檢漉事件圖2圖3人酸百分比（二）當(dāng)事人工作年限、學(xué)歷構(gòu)成及層級分析當(dāng)事人中工作1年內(nèi)護(hù)士2人，占50%,工作2年的護(hù)士1人，占25%,工作4年的護(hù)士1人，占25%（圖3）。學(xué)歷構(gòu)成：中專1人,占25%;大專3人，占75%（圖4）。層級：N02人，N12人護(hù)士作年限及占比2019年第一季度護(hù)理不良事件科室分布護(hù)上學(xué)歷及占比大專中專（三）護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。第一季度發(fā)生護(hù)理不良事件4起，其中周一周五發(fā)生2起，周六周日發(fā)生2起。1.7:3011:30發(fā)生3起，75%。

5、2.11:3014:00發(fā)生1起，占25%。從發(fā)生時(shí)段看，7:3011:30是發(fā)生率最高的時(shí)間段，主要是由于這個(gè)時(shí)間治療工作量大，護(hù)士容易忙中出錯(cuò)。中午時(shí)間護(hù)士單獨(dú)值班，工作不仔細(xì)就會造成差錯(cuò)。（四）護(hù)理不良事件原因分析在所有護(hù)理不良事件中，藥物事件最為常見，包括給藥錯(cuò)誤、藥物配伍禁忌、用錯(cuò)皮試液。另一起為輸液未結(jié)束提前拔針。（一）發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因：1.醫(yī)囑查對不到位，執(zhí)行單打印后未有第二人核對；2.打印機(jī)老化，出現(xiàn)隔斷錯(cuò)誤；3.護(hù)士對病人情況不了解；4.護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng)，對家屬提出的疑義未予重視。（二）發(fā)生藥物配伍禁忌的主要原因：1.科內(nèi)培訓(xùn)不到位，兩種藥液存在配伍禁忌，責(zé)任護(hù)士未

6、掌握；2.新入科護(hù)士安全警示教育不到位，其他科室曾發(fā)生類似事件，要求輸注中藥制劑前后用生理鹽水沖凈管道內(nèi)其它藥液，護(hù)士未掌握。（三）提前拔針的主要原因：1.護(hù)士查對制度執(zhí)行不力，拔針前未認(rèn)真核對病人液體是否已輸完。2.交接班制度未落實(shí)，中午班接班時(shí)未注意察看液體量、了解病人輸液情況；下午接班者未與中午班交接病人輸液情況，未察看治療室的液體量。（四）用錯(cuò)皮試液的主要原因：1.護(hù)士查對不到位，做皮試前未再次核對皮試液的名稱；2.護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，上級護(hù)士帶教、督導(dǎo)不到位；3.護(hù)士安全意識不強(qiáng)，同時(shí)為兩位患兒做皮試，增加了安全隱患。三、整改措施1 .各科室要高度重視護(hù)理不良事件的管理，特別是其他科室

7、發(fā)生過的事件，要采取有效措施，避免類似事件的再次發(fā)生。2 .各科室要嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對制度等護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識；科室質(zhì)量控制小組成員要發(fā)揮質(zhì)控作用，在日常工作中注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。3 .加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識教育，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識。加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)，進(jìn)行用藥相關(guān)知識培訓(xùn)，高年資護(hù)士對新入科護(hù)士嚴(yán)格帶教，加強(qiáng)督導(dǎo)。4 .一季度上報(bào)的不良事件不多，各位護(hù)士長要重視，提高主動(dòng)報(bào)告意識。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度對科

8、室護(hù)士長及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士長發(fā)言：內(nèi)2護(hù)士長徐莉：護(hù)士簡化工作流程，未將打印的執(zhí)行單與主班護(hù)土核對后再執(zhí)行醫(yī)囑；要求主班打印執(zhí)行單后與治療班核對電腦醫(yī)囑，無誤后再執(zhí)行。護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神，工作疏忽，未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，認(rèn)真落實(shí)查對制度。內(nèi)1護(hù)士長陳菊麗：護(hù)士對藥物配伍禁忌的相關(guān)知識不了解，對中藥制劑使用前后要用生理鹽水沖選不知曉?？苾?nèi)進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)，所有護(hù)士掌握輸注中藥制劑的要求，做到輸注中藥制劑前后用生理鹽水沖凈管道，避免藥物禁忌的發(fā)生。兒科護(hù)士長陶春月：護(hù)士工作能力不強(qiáng)，未落實(shí)查對制度；要求不得同時(shí)為兩位病人做皮試，以免發(fā)生差錯(cuò)。總護(hù)士長姚美芳：工作1年內(nèi)N0級護(hù)士是不良事件的高發(fā)人群，說明該層級