GOLD2013更新要點(diǎn)及常見(jiàn)臨床診治問(wèn)題

1、GOLD 2013 更新要點(diǎn)及常見(jiàn)更新要點(diǎn)及常見(jiàn)臨床診治問(wèn)題臨床診治問(wèn)題GOLD 2013: 第第2章章 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估第2章 診斷和評(píng)估 第15頁(yè), 圖 2.3 (下一張幻燈片) 和33頁(yè), 表 4.2, 修改標(biāo)題為: 當(dāng)根據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn))COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估當(dāng)根據(jù)當(dāng)根據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者分級(jí)或急性加重史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者 (一次或以上因一次或以上因COP

2、D急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限GOLD分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第第2章章 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估關(guān)鍵點(diǎn): “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COPD。（第10頁(yè)）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以

3、不同這些癥狀每天可以不同（第11頁(yè)）肺活量測(cè)定注意事項(xiàng) (表表 2.3). (100增加至150 ml) 應(yīng)該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過(guò)5%或150ml (第12頁(yè))COPD臨床問(wèn)卷（臨床問(wèn)卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進(jìn)行自我管理，監(jiān)測(cè)臨床控制等 (第13頁(yè))（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測(cè)定分類和急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKline第第 3 章章 治療方法的選擇治療方法的選擇 新新 增加了一段“臨終關(guān)懷”的討論 (第27頁(yè)) 新新 增加三段姑息治療、臨終護(hù)理和臨終

4、關(guān)懷姑息治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷（第29頁(yè)）Property of GlaxoSmithKline第第4章章 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者的處理患者的處理 老 D組患者首選治療與C組患者相同，因?yàn)闇p少急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯得更為重要。 新新 首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥受體激動(dòng)劑，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)B）（第35頁(yè)） Property of GlaxoSmithKline第第5章章 急性加重的處理急性加重的處理 老 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10至14天議（證據(jù)D） 新新

5、 - 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10-14天（證據(jù)D）雖然沒(méi)有充足的數(shù)雖然沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)，以提供據(jù)，以提供COPD急性加重時(shí)糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時(shí)間急性加重時(shí)糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時(shí)間（第42頁(yè)） 老 在急性呼吸衰竭的數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）被證實(shí)持續(xù)提供80%-85%的成功率。 新新 隨著時(shí)間的推移，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（隨著時(shí)間的推移，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）的使用顯著增加）的使用顯著增加（第43頁(yè)） 新新 支持的自我管理對(duì)再住院或支持的自我管理對(duì)再住院或COPD死亡的時(shí)間沒(méi)有影響死亡的時(shí)間沒(méi)有影響（第45頁(yè)） Property of GlaxoSmithKline急

6、性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMACOPD診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD處理處理: 藥物治療藥物治療推薦首選推薦首選ABDCICS + LABAand/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD 2013: 最相關(guān)變化小結(jié)最相關(guān)變化小結(jié)第3章 治療選擇: 抗膽堿能藥物 不良反應(yīng) 噻托溴銨 老 -

7、 一項(xiàng)薈萃分析表明，通過(guò)Respimat裝置吸入噻托溴銨具有潛在的毒性，并需要對(duì)經(jīng)手持吸入器吸入噻托溴銨進(jìn)行進(jìn)一步的比較 新新 經(jīng)經(jīng)RESPIMAT霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑。請(qǐng)霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑。請(qǐng)注意，直到有進(jìn)一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報(bào)告注意，直到有進(jìn)一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報(bào)告（第23頁(yè)）Property of GlaxoSmithKline只要有過(guò)只要有過(guò)1次住院的慢阻肺患者，次住院的慢阻肺患者，為什么要首選舒利迭？為什么要首選舒利迭？（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)2或2以上 1 0癥狀癥狀（mMRC或或CAT） （氣流受限的GO

8、LD分類） 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 2/ (1) (0,1)mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估ICS /LABAAnd/or LAMACDBACOPD急性加重的誘因和機(jī)制急性加重的誘因和機(jī)制Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣COPD炎癥性

9、氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)街?，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為通常被診斷為急性加急性加重重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPD急性加重機(jī)制急性加重機(jī)制丙酸氟替卡松丙酸氟替

10、卡松/沙美特羅沙美特羅500/50 mg bid, 12周周支氣管支氣管活檢活檢痰痰中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞p=0.0378周周13周周舒利迭舒利迭:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用 TNF-a舒利迭舒利迭 50/500 g安慰劑安慰劑 (%)有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞p=0.022Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.安慰劑 沙美特羅/丙酸氟替卡松 基線基線8周周13周周基線基線痰中性粒細(xì)胞分化數(shù)目 (%) 舒利迭舒利迭治療治療6月，顯著減少急性加重月，顯著減少急性加重中國(guó)注冊(cè)臨床研究中國(guó)注冊(cè)臨床研

11、究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。 次/年*與安慰劑組相比，與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率所有急性加重平均年發(fā)生率00.20.40.60.811.21.41.639%*0.81舒利迭舒利迭 組組1.35安慰劑組安慰劑組Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763和單一長(zhǎng)效支氣管相比，和單一長(zhǎng)效支氣管相比，舒利迭舒利迭顯著減少中重度急性加重顯著減少中重度急性加重TORCH研究研究Calverley et al. NEJM 2007; 3

12、56: 775-789 *與安慰劑相比，與安慰劑相比，P 0.001; 與沙美特羅相比，與沙美特羅相比，P = 0.002; 與丙酸氟替卡松相比，與丙酸氟替卡松相比，P = 0.024急性加重平均次數(shù)急性加重平均次數(shù)/年年安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。既往既往1 1年有過(guò)因癥狀無(wú)法忍受而門急診年有過(guò)因癥狀無(wú)法忍受而門急診就醫(yī)大于就醫(yī)大于1 1次以上的慢阻肺患者，次以上的慢阻肺患者，為什么要首選舒利迭？為什么要首選舒利迭？ 一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日

13、常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。 GOLD2013：COPD急性加重定義急性加重定義基于癥狀基于癥狀從“患者報(bào)告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化。通過(guò)回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD急性加重癥狀改變難以量化癥狀改變難以量化依從性差回顧性信息GOLD 2013修訂版優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GOLD 2011Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422全球?qū)＜夜沧R(shí)及中國(guó)專家建議全球?qū)＜夜沧R(shí)及中國(guó)專家建議COPD急性加重臨床問(wèn)診

14、急性加重臨床問(wèn)診根據(jù)最新的維也納根據(jù)最新的維也納ERS，GOLD委員會(huì)會(huì)議的共識(shí)委員會(huì)會(huì)議的共識(shí)精神：精神： A、是否因癥狀加重住過(guò)院？ B、是否有非計(jì)劃的經(jīng)常的門急診就醫(yī)？ 只要有一項(xiàng)是yes，就是急性加重。如果在臨床中詢問(wèn)，慢阻肺患者是否有因癥狀加重使用抗菌藥物或/和全身激素使用，從而判斷患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌藥物等區(qū)分。1.如果病人本次就診要鑒別患者是肺炎還是AECOPD，在急性癥狀加重時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查以及肺部影像學(xué)檢查，這還是比較容易的。2.如果要以此詢問(wèn)是否有急性加重既往史要注意什么問(wèn)題？能讓患者回憶時(shí)不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPD風(fēng)

15、險(xiǎn)評(píng)估的思考風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考舒利迭舒利迭治療治療1年，顯著減少急性加重年，顯著減少急性加重TRISTAN研究研究*P 0.001 vs 安慰劑安慰劑; P 0.002 vs 安慰劑安慰劑; Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218.安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅 50 g bd氟替卡松氟替卡松 500 g bd沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松 50/500 g bd 所有患者所有患者FEV1 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值50% 的患者的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年需口服激素的急

16、性加重需口服激素的急性加重有哪些證據(jù)顯示有哪些證據(jù)顯示ICS/LABA比比LAMA更有優(yōu)勢(shì)？更有優(yōu)勢(shì)？減少急性加重：舒利迭優(yōu)于噻托溴銨減少急性加重：舒利迭優(yōu)于噻托溴銨00.10.20.30.40.50.60.70.80.9PlaceboSFCExacerbation rate (per yr)n=1524n=1533Calverley NEJM 2007;356:775-89 25% p 0.001NNT=4Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 657316% p=0.08PlaceboTiotropiumUplift (no LABA or ICS)N

17、NT=12n=407n=4031.01.11.2INSPIRE研究：研究：與噻托溴銨相比，舒利迭顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)與噻托溴銨相比，舒利迭顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52%Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26治療時(shí)間（周）死亡風(fēng)險(xiǎn)下死亡風(fēng)險(xiǎn)下降降 52%*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分析 (3名為SFC組, 4名為TIO組)治療期間的治療期間的 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析*01326395265789110401234567死亡發(fā)生率死亡發(fā)生率 (%)舒利迭舒利迭噻托溴銨噻托溴銨8HR 0.48(95% CI 0.27, 0.85)P=0.0

18、12舒利迭對(duì)心血管共病的影響舒利迭對(duì)心血管共病的影響Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725安慰劑組：24.2%舒利迭舒利迭組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（周）17%患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭TORCH：通過(guò)舒利迭：通過(guò)舒利迭治療使心血管不良事治療使心血管不良事件發(fā)生率降低件發(fā)生率降低1、LAMA使用說(shuō)明書使用說(shuō)明書【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】與其它抗膽堿能藥物一樣，與其它抗膽堿能藥物一樣，對(duì)于狹角型青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗阻對(duì)于狹角型青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻托溴銨的患者應(yīng)謹(jǐn)