采血不良事件-ppt課件

1、 急診科急診科一起采血不良事件匯報一起采血不良事件匯報 目錄目錄contents452316精品資料 主 要 出 場 人 物監(jiān)4床 趙老太監(jiān)9床 李老太護士 小盼護士 小新護士 小黃護士 小美醫(yī)生 小輝護士長 小黑誰給監(jiān)9床李老太抽的血？我沒抽我也沒抽沒下醫(yī)囑吧？我打是監(jiān)4床打條碼，沒有監(jiān)9床我只給監(jiān)4床趙老太抽了3管血那怎么會有監(jiān)9床的肌鈣和BNP的結(jié)果？而且結(jié)果也不對，重抽！檢驗科說監(jiān)4床2個標(biāo)本是同一個碼無法上傳報告？趕快報告護士長見鬼了，趕緊調(diào)查!問問夜班小盼吧晚上沒有給監(jiān)9床抽血，監(jiān)4床早晨急查電解質(zhì)，沒抽交給小新了小美去檢驗科查看標(biāo)本晚上抽血條碼沒有打出來，從監(jiān)護室電腦打出來的應(yīng)該

2、是小美打印監(jiān)9條碼時，把昨晚小盼未打印出的已存儲在打印機內(nèi)的監(jiān)4的條碼一起帶出，監(jiān)9的肌鈣、bnp電腦顯示2條醫(yī)囑，所以小美打印出的條碼以為是同一個人的所以一定是抽的監(jiān)4的血，報的是監(jiān)9的結(jié)果。聰明一、事件經(jīng)過一、事件經(jīng)過21:308:009:009:389:4010:5511:1514:30 監(jiān)4床老趙前一日晚上有一醫(yī)囑，明晨急查電解質(zhì)，護士小盼打印采血條碼時打印機未出，遂在監(jiān)護室打印出該條碼翌日晨，小夜因老趙未點完鉀所以未采血而交于小新。監(jiān)9床老李突然出現(xiàn)胸悶、氣短、醫(yī)生遂下肌鈣、BNP化驗，小辦打印條碼2張，交于小黃。恰小新正給監(jiān)4床老趙抽血，小黃送來抽血條碼也是監(jiān)4，于是給監(jiān)4抽了2個

3、黃管，一個紫管的血，通知陪送中心取血，詢問辦公班小美被告知已掃碼醫(yī)生小輝再次為監(jiān)9床老李開具肌鈣BNP，護士為其采血送檢監(jiān)9床2個肌鈣BNP結(jié)果差別巨大,無法報告；監(jiān)4的2個鉀鈉氯條碼一樣，檢驗科通知科室無法上傳結(jié)果。報告護士長小黑，大家開始分析討論怪異事件。護士小美到檢驗科查看標(biāo)本發(fā)現(xiàn)監(jiān)4床老趙有2個電解質(zhì)標(biāo)本，其中1個為補碼，放免有監(jiān)9床老李2個肌鈣BNP標(biāo)本下午，小黑跑去放免跟主任交涉，刪除錯誤結(jié)果，退掉監(jiān)9床老李1次費用醫(yī)生查看肌鈣BNP，結(jié)果與病情嚴(yán)重不符。詢問被告知沒人給監(jiān)9采血，家屬也訴無人給患者采血，小美也說未打其條碼監(jiān)監(jiān)9床床 李某某 女 74歲 住院號： 000000307

4、1現(xiàn)病史現(xiàn)病史：緣于5小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、氣短，無胸痛、心悸不適，癥狀持續(xù)不緩解，急診就診于我院 既往史：既往史： 既往“高血壓”、“冠心病”、“腦膜瘤術(shù)后”入院診斷入院診斷：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血壓級 -監(jiān)監(jiān)4床床 趙某某 女 74歲 住院號： 0000002844現(xiàn)病史現(xiàn)病史：入院前1.5小時突發(fā)意識不清，伴有四肢不自主抽動，小便失禁，顏面、口唇雙上肢末梢紫紺，急診就診我院既往史：既往史： 既往“高血壓”、“房顫” 入院診斷入院診斷：1.意識不清待診 2.冠心病 3.房顫 4.高血壓級 三、原因分析三、原因分析魚骨圖魚骨圖補碼提示不明顯新電腦WIN7與新系統(tǒng)兼容性差

5、主管醫(yī)生下醫(yī)囑未通知辦公護士辦公班未核對醫(yī)囑與條碼責(zé)任班采血時沒有逐項核對環(huán)境太吵 探視患者家屬多采血知識培訓(xùn)不足身份識別制度未落實到位工作時思想不 集中病房其他患者家屬干擾A打印機未出碼，B打印機出補碼責(zé)任班粘貼條碼時未核對交接班內(nèi)容未涉及夜班未交班設(shè)備故障問題新系統(tǒng)不熟悉醫(yī)院及科室無完善可行的采血流程采血錯誤5Why法分析法分析護士為什么發(fā)生血標(biāo)本采集錯誤護士為什么發(fā)生血標(biāo)本采集錯誤兩張采血條碼在一聯(lián)上Why為什么兩張血標(biāo)本條碼在一聯(lián)上為什么未分檢采血項目未核對分檢血標(biāo)本項目Why新醫(yī)囑未及時通知辦公護士處理，辦公班與責(zé)任護士未核對新血標(biāo)本采集醫(yī)囑Why為什么處理血標(biāo)本采集醫(yī)囑未核對三、原

6、因分析三、原因分析確定要因確定要因未認真執(zhí)行核對制度，有制度無相關(guān)流程Why四、改進措施及落實四、改進措施及落實1.科室規(guī)范標(biāo)本采集核對流程，培訓(xùn)落實科室規(guī)范標(biāo)本采集核對流程，培訓(xùn)落實2.培訓(xùn)新系統(tǒng)標(biāo)本采集條碼打印操作流程培訓(xùn)新系統(tǒng)標(biāo)本采集條碼打印操作流程3.加強標(biāo)本加強標(biāo)本采集登記本采集登記本的檢查的檢查4.檢查給藥檢查給藥 、注射、注射、 標(biāo)本采集身份識別制標(biāo)本采集身份識別制度的執(zhí)行情況度的執(zhí)行情況5.明晨采血條碼固定位置，防治丟失明晨采血條碼固定位置，防治丟失東軟系統(tǒng)標(biāo)本采集條碼打印流程醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑進入護士站醫(yī)囑管理選定患者查詢臨時醫(yī)囑選定檢驗項目審核保存進入LIS條碼反選，選定患者

7、點擊未打印打印東軟系統(tǒng)標(biāo)本采集核對流程辦公護士或主班打印檢驗條碼，并與醫(yī)囑核對在標(biāo)本采集登記本上逐個條碼核對登記交于執(zhí)行護士，核對條碼與采集容器要求一致，沿容器長軸粘貼于容器表面攜用物至床旁采集，進行身份識別，核對姓名與住院號，并請家屬協(xié)助核對接到標(biāo)本采集醫(yī)囑采集完成后進行掃碼，并在采集本上簽名明晨標(biāo)本集中采集流程夜班護士再次逐個條碼與醫(yī)囑核對，無誤后并在核對者一欄簽名按照條碼要求，逐個將條碼沿容器長軸粘貼于容器表面明晨攜用物至床旁，進行身份識別，核對姓名與住院號，并請家屬協(xié)助核對辦公護士將打印好的條碼與醫(yī)囑核對無誤后在登記本打單者一欄內(nèi)簽名并集中放在收集盒內(nèi)采集完成后進行掃碼，放在指定位置，并在采集本上簽名五、總結(jié)五、總結(jié)1.在注射、給藥、采血、輸血等重點環(huán)在注射、給藥、采血、輸血等重點環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)嚴(yán)