距骨骨折(1)教學(xué)提綱

1、距骨骨折(1)距骨的解剖特點(diǎn)距骨的解剖特點(diǎn)外觀外觀表面表面606070%70%為關(guān)節(jié)面，與脛骨、腓骨、為關(guān)節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關(guān)節(jié)跟骨及舟骨相關(guān)節(jié)距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜內(nèi)側(cè)粉碎內(nèi)側(cè)粉碎骨折多見(jiàn)，且易內(nèi)翻畸形骨折多見(jiàn)，且易內(nèi)翻畸形血運(yùn)供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受血運(yùn)供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受 破壞，發(fā)生壞死破壞，發(fā)生壞死距骨的血供距骨的血供腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈形脈和脛后動(dòng)脈形成復(fù)雜的吻合支成復(fù)雜的吻合支負(fù)責(zé)距骨血供負(fù)責(zé)距骨血供距骨的血供距骨的血供足背動(dòng)脈分支跗骨竇動(dòng)脈負(fù)責(zé)外側(cè)血供跗骨竇動(dòng)脈負(fù)責(zé)外側(cè)血供（來(lái)自腓動(dòng)脈穿支、脛前動(dòng)脈分支）（來(lái)自腓動(dòng)脈穿支、脛前動(dòng)脈分

2、支）跗管動(dòng)脈負(fù)責(zé)內(nèi)側(cè)大部血供跗管動(dòng)脈負(fù)責(zé)內(nèi)側(cè)大部血供（來(lái)自脛后動(dòng)脈）（來(lái)自脛后動(dòng)脈）后結(jié)節(jié)動(dòng)脈（來(lái)自脛后動(dòng)脈）三角支三角支分類分類距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折距骨頭骨折距骨頭骨折距骨頭骨折距骨頭骨折占距骨損傷的占距骨損傷的5 510%10%受傷機(jī)制：軸向負(fù)荷造成的壓縮骨折受傷機(jī)制：軸向負(fù)荷造成的壓縮骨折 脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫 臨床表現(xiàn)：前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛臨床表現(xiàn)：前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛+ +影像學(xué)（影像學(xué)（X X線檢線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合CTCT）局部血運(yùn)豐富，缺血壞死發(fā)生率較低局部血運(yùn)豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療：無(wú)移位治療：無(wú)移位短腿石膏托固定，

3、短腿石膏托固定，6 6周后負(fù)重周后負(fù)重 有移位有移位切開(kāi)復(fù)位，螺釘內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位，螺釘內(nèi)固定距骨頸骨折距骨頸骨折距骨頸骨折距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上占距骨骨折半數(shù)以上因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，易損傷血供易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響受移位和脫位程度的影響HawkinsHawkins分型分型Hawkins Hawkins 型型距骨頸骨折無(wú)移位距骨頸骨折無(wú)移位HawkinsHawkins分型分型Hawkins Hawkins 型型距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位Hawkin

4、sHawkins分型分型Hawkins Hawkins 型型距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位HawkinsHawkins分型分型Hawkins Hawkins 型型距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)脛距距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位診察方法診察方法除踝部正側(cè)位、足正斜位外，還應(yīng)攝除踝部正側(cè)位、足正斜位外，還應(yīng)攝CanaleCanale位位CTCT對(duì)了解關(guān)節(jié)面破壞情況極為重要對(duì)了解關(guān)節(jié)面破壞情況極為重要治療治療Hawkins Hawkins 型型 距骨缺血壞死率小于距骨缺血壞死率小于8%8% 足中

5、立位小腿石膏托固定足中立位小腿石膏托固定8 81212周周CAMPBELLCAMPBELL注意：須經(jīng)過(guò)注意：須經(jīng)過(guò)CTCT檢查仔細(xì)確定關(guān)節(jié)面檢查仔細(xì)確定關(guān)節(jié)面平整，移位超過(guò)平整，移位超過(guò)3mm3mm即會(huì)嚴(yán)重影響治即會(huì)嚴(yán)重影響治療效果療效果可能遺留踝關(guān)節(jié)僵硬及背伸可能遺留踝關(guān)節(jié)僵硬及背伸受限，現(xiàn)已部分開(kāi)展閉合經(jīng)受限，現(xiàn)已部分開(kāi)展閉合經(jīng)皮螺釘固定，以早期活動(dòng)皮螺釘固定，以早期活動(dòng)治療治療Hawkins Hawkins 型型 距骨缺血壞死率可達(dá)距骨缺血壞死率可達(dá)50%50% 及時(shí)閉合復(fù)位：膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引及時(shí)閉合復(fù)位：膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引骨與關(guān)節(jié)損傷骨與關(guān)節(jié)損傷骨折治療的骨折治療的AOA

6、O原則原則 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，沒(méi)商量沒(méi)商量CAMPBELLCAMPBELLHawkins Hawkins 、型型 壞死率達(dá)到壞死率達(dá)到9090100%100% 距骨體脫出后可能造成對(duì)皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以距骨體脫出后可能造成對(duì)皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以 及導(dǎo)致三角動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理及導(dǎo)致三角動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理手術(shù)入路手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路前內(nèi)側(cè)入路脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入內(nèi)固定內(nèi)固定手術(shù)入路手術(shù)入路如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位情況難以判斷，可增加如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前外側(cè)切口前外側(cè)切口跗骨竇上方延至第跗骨

7、竇上方延至第4 4跖骨基底跖骨基底能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位雙切口對(duì)術(shù)后雙切口對(duì)術(shù)后骨壞死的發(fā)生骨壞死的發(fā)生率無(wú)明確影響率無(wú)明確影響手術(shù)入路手術(shù)入路后外側(cè)（后外側(cè)（HenryHenry）入路）入路踇長(zhǎng)屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露踇長(zhǎng)屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露手術(shù)方法手術(shù)方法、型距骨骨折常型距骨骨折常較為復(fù)雜，復(fù)位困難，較為復(fù)雜，復(fù)位困難，故常需行內(nèi)踝截骨，故常需行內(nèi)踝截骨，以充分顯露以充分顯露術(shù)后處理術(shù)后處理足中立位短腿石膏托固定足中立位短腿石膏托固定6 68 8周周去除石膏后部分負(fù)重去除石膏后部分負(fù)重至術(shù)后至術(shù)后3 3個(gè)月，個(gè)月

8、，X X線確定骨愈合滿意方可完全負(fù)重線確定骨愈合滿意方可完全負(fù)重HawkinsHawkins征：征：X X像片顯示像片顯示距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下透明帶，提示血管化透明帶，提示血管化距骨體骨折距骨體骨折距骨體骨折距骨體骨折血運(yùn)較差，缺血性壞死幾率較大血運(yùn)較差，缺血性壞死幾率較大分型：分型： 型型 骨軟骨骨折骨軟骨骨折 型型 非粉碎性剪力骨折非粉碎性剪力骨折 型型 后結(jié)節(jié)骨折后結(jié)節(jié)骨折 型型 外側(cè)突骨折外側(cè)突骨折 型型 粉碎性骨折粉碎性骨折、型首選非手術(shù)治療，石膏固定型首選非手術(shù)治療，石膏固定6 68 8周，周，如效果不佳可考慮切除骨塊如效果不佳可考慮切除骨塊 型型 非粉碎性剪力

9、骨折非粉碎性剪力骨折累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，仔細(xì)整復(fù)關(guān)節(jié)面。仔細(xì)整復(fù)關(guān)節(jié)面。距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露型型 粉碎性骨折粉碎性骨折BlairBlair融合術(shù)融合術(shù)跟脛融合術(shù)跟脛融合術(shù)嚴(yán)重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高嚴(yán)重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后骨折不愈合并不常見(jiàn)缺血性壞死最常見(jiàn)距骨頸短縮、內(nèi)翻畸形與距下關(guān)節(jié)活動(dòng)及足外翻活動(dòng)喪失直接相關(guān)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后術(shù)后X X線距骨密度的線距骨密度的升高并不提示距骨塌升高并不提示距骨塌陷或預(yù)后不良，只有陷或預(yù)后不良，只有壞死合并距骨塌陷才壞死合并距骨塌陷才需二次干預(yù)；需二次干預(yù)；如如HawkinsHawkins征未征未如期出現(xiàn)，延長(zhǎng)如期出現(xiàn)，延