小兒川崎病護理查房

1、小兒川崎病護理查房 學習目標學習目標 (1)病史匯報 (2)病因 (3)概述及臨床表現(xiàn)。 (4)護理診斷及護理措施。 (5)出院宣教。 病史匯報 患兒姓名： 陳煒樂 入院日期: 2018-09-07 性別: 男 年齡: 1歲1個月 代訴: 發(fā)熱3天余，發(fā)現(xiàn)手足發(fā)紅半天。 病史匯報 查體：患兒三天前出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，今日體溫依舊反復，無寒戰(zhàn)、大汗淋漓，今日下午發(fā)現(xiàn)手紅明顯，隨來我院就診。測T39.0T39.0，P110次/分，R24次/分。雙唇充血明顯，雙唇充血明顯，雙眼結(jié)膜充血。頸軟，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，咽部充血，右側(cè)可見三枚針尖樣膿點，未見潰瘍及膿點，兩肺聽診未聞及干濕啰音，心臟聽診未聞

2、及病理性雜音，腹軟，肝肋下未及，腸鳴音正常，手足心充血明顯，無硬腫，皮溫稍高，手足心充血明顯，無硬腫，皮溫稍高，腹部及臀部明顯。 門診血常規(guī)：白細胞（*109/L)，嗜中性粒細胞:71.8%，淋巴細胞：27.8%，紅細胞：（*1012/L)，血紅蛋白:11.00*105（g/L)，血小板：401（*109/L)，超敏，細胞形態(tài)學分析：無異常。 患兒系足月順產(chǎn)，既往體健，無過敏，父母體健，無家族遺傳史。故擬“急性化膿性扁桃體炎、川崎病？”收治我科。匯病史報 09-08 入院后予阿莫西林克拉維酸鉀抗炎，補液、退熱等 對癥治療 體溫依舊反復，擬行心臟彩超及頸部淋巴 結(jié)彩超，進一步明確診斷。 09-0

3、9 患兒昨日體溫依舊反復，血象、CRP、PLT均升高，患兒無咳嗽，無嘔吐，食納一般，左側(cè)淋巴結(jié)腫大，約2*1cm大小，結(jié)膜充血，唇紅明顯，無楊梅舌，心臟彩超示“二、三尖瓣反流（輕度）”雙側(cè)冠狀動脈未見明顯異常，左頸部觸及包塊探查:該處見多個淋巴結(jié)低回聲團，邊界清晰。根據(jù)臨床表現(xiàn)確診為川崎病，擬明日行丙種球蛋白輸注治療。匯病史報 09-10 遵醫(yī)囑予免疫球蛋白20g靜滴，予阿司匹林腸溶片 0.15g Q8H口服，輸注過程中無呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā) 熱等不良反應，輸注過程中患兒體溫降至正常。 09-11 患兒入院第5天，體溫正常，食納可，查體：皮膚黏膜無皮疹，頸部淋巴結(jié)較前縮小，結(jié)膜充血、唇紅明顯好轉(zhuǎn)

4、， 查血象較前好轉(zhuǎn)，呼吸道病毒譜：肺炎支原體IGM陽性（-），故加阿奇霉素口服治療。 09-13 患兒病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失，昨日出現(xiàn)手指端脫皮，今 日予出院，門診定期復查。 川崎病是一種以全身中小動脈炎為主要病理川崎病是一種以全身中小動脈炎為主要病理 改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰幼兒中改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰幼兒中 較多見，較多見，80%80%在在5 5歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。好歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。好 發(fā)于冬春季節(jié)。臨床是以不明原因發(fā)熱、多形紅發(fā)于冬春季節(jié)。臨床是以不明原因發(fā)熱、多形紅 斑、球結(jié)膜充血、草莓舌和頸淋巴結(jié)腫大、斑、球結(jié)膜充血、草莓舌和頸淋巴結(jié)腫大、 硬腫

5、為特征。硬腫為特征。19671967年由川崎富作醫(yī)師首先報告。年由川崎富作醫(yī)師首先報告。定義定義感染感染 易感人群易感人群（遺傳學背景）（遺傳學背景）異常免疫反應異常免疫反應全身性血管炎，全身性血管炎， 冠狀動脈損害冠狀動脈損害微生物超抗原微生物超抗原( (包括葡萄球菌腸毒素包括葡萄球菌腸毒素, , 鏈球菌紅斑毒鏈球菌紅斑毒素，中毒性休克綜合征毒素素，中毒性休克綜合征毒素-1-1等等) )激活具有遺傳易感性激活具有遺傳易感性患兒的患兒的T T細胞，引發(fā)異常免疫反應，導致免疫性損傷細胞，引發(fā)異常免疫反應，導致免疫性損傷病理生理v病理: 主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎住?早期為全身微血管炎v約

6、兩周后表現(xiàn)為主動脈分支的動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎v冠狀動脈多易受累，部分病例形成動脈瘤內(nèi)膜彈性板斷裂。v急性期后動脈瘤可消退或持續(xù)存在。后者可有冠狀動脈瘤的血栓形成或內(nèi)膜異常增厚等導致冠狀動脈狹窄、阻塞或血管再通。皮疹活檢可見到毛細血管周圍炎性改變,單個核細胞浸潤,皮膚水腫淋巴結(jié)活檢呈現(xiàn)類似“急性淋巴炎”的病變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱,常見持續(xù)性發(fā)熱，511天或更久（2周至1個月），體溫常達39以上，抗生素治療無效。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.皮疹,發(fā)熱不久（約14日）即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見痱疹樣皮疹，多見于軀干部，但無皰疹及結(jié)痂，約一周左右消退。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.口唇潮紅，有皸裂或

7、出血，見楊梅樣舌。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.常見雙側(cè)結(jié)膜充血常見雙側(cè)結(jié)膜充血.一過性雙眼球結(jié)膜明顯充血無膿性分泌物 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.手掌紅腫, 手中呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，指（趾）端膜狀脫皮,出現(xiàn)于甲床皮膚交界處.肛周脫皮臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.淋巴結(jié)腫脹,常見急性非化膿性一過性頸淋巴結(jié)腫脹，以前頸部最為顯著，直徑約以上，大多在單側(cè)出出現(xiàn)，稍有壓痛，于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈。 川崎病患兒的其它癥狀川崎病患兒的其它癥狀 v患者脈搏加速，聽診時可聞心動過速、奔馬律、心音低鈍。收縮期雜音也較常有?？砂l(fā)生瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭。v作超聲心動圖和冠狀動脈造影

8、，可查見多數(shù)患者有冠狀動脈瘤、心包積液、左室擴大及二尖瓣關(guān)閉不全。X線胸片可見心影擴大。 川崎病患兒的其它癥狀 其它系統(tǒng)表現(xiàn)其它系統(tǒng)表現(xiàn)v1、心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 聽診可有雜音、奔馬律、心音低鈍。vEKG示P-R或Q-T間期延長，心律失常，X線示心影擴大ECHO示可見心包積液、冠狀動脈瘤可有心絞痛。v2 2、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻輕度黃疸SGPT。v3 3、血液系統(tǒng)、血液系統(tǒng)WBC 、 PLT 、ESR 、 C-RP 、 2球旦白。 v4 4、尿改變、尿改變 蛋白尿、沉渣中白細胞增多。 v5 5、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 咳嗽、流涕、肺部異常陰影。 v6 6、關(guān)

9、節(jié)、關(guān)節(jié) 疼痛、腫脹。 v7 7、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 驚厥、意識障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、腦脊液單核細胞增多。 發(fā)熱發(fā)熱5天以上天以上 + 以下以下5項中的項中的4項即可確診項即可確診 診斷標準診斷標準(臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn))1四肢：四肢：掌跖紅斑，掌跖紅斑，肢端硬腫，肢端硬腫，指趾端脫皮指趾端脫皮2皮膚：皮膚：多形性紅斑多形性紅斑3眼結(jié)膜：眼結(jié)膜：充血充血4唇及口腔：唇及口腔：黏膜充血，黏膜充血，唇皸裂、唇皸裂、楊梅舌楊梅舌5頸淋巴結(jié)：頸淋巴結(jié)：腫大腫大不足不足4項，而有冠狀動脈損害者也可確項，而有冠狀動脈損害者也可確診診不完全性診斷不完全性診斷v不完全性川崎病則是指發(fā)熱5d以上，其他主要臨床表

10、現(xiàn)僅符合3項或2項，但超聲心動圖證實有冠狀動脈(簡稱冠脈)病變 (1)如果超聲心動圖顯示冠脈瘤或冠脈中度擴張，可確診為川崎病，給予靜脈免疫球蛋白(IVIG)治療 (2)如果冠脈輕度擴張或冠脈壁輝度增強、血管腔形態(tài)異?；蜃笫冶诠?jié)段性運動異常(提示局部心肌供血不足)，則擬診為川崎病，同樣給予IVIG治療v上述的不完全性川崎病診斷以冠脈病變作為必要條件，雖然有效避免了川崎病臨床診斷的擴大化，但也造成對部分不完全性川崎病的漏診， 超過半數(shù)的川崎病患兒，整個病程中冠脈并沒有顯著的超聲心動圖 所顯示的形態(tài)改變 治療原則：無特異療法，主要 是抗凝血、抗炎， 密切觀察病情變化。 治療（急性期）治療（急性期）

11、v對癥治療包括減輕血管炎癥和對抗血小板凝集。v1.阿司匹林阿司匹林. . v2.HDIVIG HDIVIG 病程10天內(nèi)應用可減少冠狀動脈瘤發(fā)生。 v3.皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 一般認為單純使用激素易導致血栓形成,妨礙冠脈病變的修復,可促使冠脈瘤的發(fā)生,但并發(fā)心肌炎或持續(xù)高熱的重癥患兒可使用激素:氫考每日2mg/kg,療程為5天,之后口服至C反應蛋白陰性減量,并與1-2周停藥。 v4.其他治療其他治療 v對癥及支持治療,有心肌損傷者給予ATP 、輔酶A等.有心衰癥狀者給予對癥處理;并發(fā)心包炎時,少量心包積液可自行吸收,大量心包積液可行心包穿刺排液;注意水、電解質(zhì),防止酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂;除非有

12、明確的繼發(fā)感染,一般不用抗生素。 藥物治療的觀察與護理藥物治療的觀察與護理 v阿司匹林阿司匹林v阿斯匹林具有抗炎、抗凝作用，是治療川崎病的主要藥物，應保證準確及時給藥。阿斯匹林胃腸道反應較大，易引起惡心、嘔吐，長期使用可誘發(fā)藥物性潰瘍甚至出血，應向家長明確說明。給予腸溶制劑且飯后服藥，亦可將其溶解于少量溫開水中飲服。對嬰幼兒磨碎溶解后服用，如有嘔吐應準確估算藥量，重新補吃，保證藥物劑量。觀察有無胃腸道癥狀如惡心嘔吐、大便的色量及性質(zhì);有無變態(tài)反應及中毒反應如哮喘、頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀，反應嚴重者及時通知醫(yī)師處理。v。靜脈丙球靜脈丙球(1)(1)丙球為血液制品，容易被污染，因此一定要嚴格無菌操

13、作。丙球為血液制品，容易被污染，因此一定要嚴格無菌操作。 (2)(2)丙球價格比較高，溶解時不要用力振蕩，應輕輕旋搖，排氣過程中應丙球價格比較高，溶解時不要用力振蕩，應輕輕旋搖，排氣過程中應避免浪費。但溶解后如有混濁，有搖不散的沉淀或異物不得輸入避免浪費。但溶解后如有混濁，有搖不散的沉淀或異物不得輸入(3)(3)靜脈輸注可增加心臟前負荷，輸注過快可誘發(fā)心衰最初靜脈輸注可增加心臟前負荷，輸注過快可誘發(fā)心衰最初3030分鐘內(nèi)應緩分鐘內(nèi)應緩慢注入慢注入0.61.2ml/kg0.61.2ml/kg* *h,h,若無不適可增加到若無不適可增加到2.4ml/kg2.4ml/kg* *h h，第二瓶滴速，第

14、二瓶滴速可可4.8ml/kg4.8ml/kg* *h h。(4)(4)在輸入過程中要經(jīng)常巡視在輸入過程中要經(jīng)常巡視注意觀察有無過敏反應注意觀察有無過敏反應. .如面部潮紅、胸如面部潮紅、胸悶，呼吸困難等應立即停止輸入悶，呼吸困難等應立即停止輸入（5 5）輸注丙球的患兒應間隔）輸注丙球的患兒應間隔1111個月后才可接種麻疹疫苗，三個月后才可個月后才可接種麻疹疫苗，三個月后才可其他預防接種。其他預防接種。（6 6）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ蛴袊乐厝矸磻撸┻^敏體質(zhì)或?qū)Ρ蛴袊乐厝矸磻哌x擇性選擇性IgAIgA缺乏癥患兒禁，缺乏癥患兒禁，若用可發(fā)生嚴重血管收縮反應導致過敏性休克若用可發(fā)生嚴重血管收縮反應導

15、致過敏性休克。 預后預后v川崎病屬自限性疾病，多數(shù)預后良好。 復發(fā)見于1%-2%患兒。 v無冠狀動脈病變患兒于出院后1、3、6月及1-2年全面體檢一次，包括體檢、心電圖、超聲心動圖v未經(jīng)有效治療者15%-25%發(fā)生冠狀A瘤，更應長期密切隨訪每6-12個月一次。 v冠狀A瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。 v大的動脈瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狹窄。常見護理問題與合作性問題 vP1 P1 體溫過高體溫過高 與感染、免疫反應等因素有關(guān) vP2 P2 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與小血管炎有關(guān) vP3 P3 口腔粘膜改變口腔粘膜改變 與小血管炎有關(guān) vP4 心

16、血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 冠狀動脈病變，如栓塞、動脈冠狀動脈病變，如栓塞、動脈瘤、心肌梗死；瘤、心肌梗死；vP5 恐懼恐懼 與環(huán)境陌生，懼怕穿刺有關(guān)與環(huán)境陌生，懼怕穿刺有關(guān)v P1 P1 體溫過高體溫過高 與感染、免疫反應等因素有關(guān) v I1: 保持病室內(nèi)空氣流通新鮮，每日開窗通風2次3次，維持室溫2022，濕度50%60%。川崎病患兒均有不同程度的持續(xù)發(fā)熱，體溫過高易致高熱驚厥，定時測體溫、密切觀察十分重要。體溫波動于41.0，呈稽留熱或弛張熱。每4小時監(jiān)測體溫1次，及時準確記錄。密切觀察患兒病情動態(tài)變化,必要時可1次/1h2h，為保證體溫的準確性，建議測肛溫。若體溫高于38.5可給予物理降溫

17、，如溫水擦浴、持續(xù)冰枕、額頭冷敷。若高熱持續(xù)不退，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。汗出較多者切忌汗出當風，隨時用干毛巾為患兒擦汗。應及時更換衣被，保持皮膚清潔干燥，注意保暖?；純嚎诳拭黠@時，應鼓勵多飲水或果汁,保持水份供給；。若汗出較多時，可讓患兒服淡鹽水。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。vO:患兒發(fā)熱情況觀測及時，得以控制，體溫恢復正常。P2 P3 P2 P3 皮膚完整性受損、口腔黏膜改變皮膚完整性受損、口腔黏膜改變 與小血管炎有關(guān) I1 患兒有口腔咽部黏膜充血、糜爛、小潰瘍、唇皸裂,每日口腔護理2次,動作輕柔；漱口液選用1%2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水、鼓勵多飲水,保持口腔清潔濕

18、潤,增加食欲,評估患兒進食能力,防止繼發(fā)感染。I2 唇干裂者可涂液體石蠟油。也可給予銀花、甘草煎水，涼后漱口?？谇蛔o理時觀察口腔有無感染、潰瘍等情況，養(yǎng)成餐前餐后漱口的良好習慣，保證口腔清潔，以防感染，動作輕柔。vI3：患兒皮膚出現(xiàn)廣泛硬性水腫、紅斑時,應協(xié)助家屬做好患兒的生活護理,修剪指甲,告之勿搔抓皮膚,每日清潔皮膚2次,每次便后及時清洗臀部，并擦干外涂鞣酸軟膏,衣褲應柔軟，每日更換,保持床單清潔平整。保持皮膚清潔，定期用溫水擦浴，擦時不要用力過猛，使皮膚破損，不可使用刺激性洗滌用品。衣被宜松軟舒適保持干燥清潔。疹塊瘙癢者，防止患兒抓破皮膚。有脫屑時，應使其自然脫落，防止患兒用手剝皮屑，以免撕破皮膚，引起感染 。vI4： 每天用生理鹽水清洗雙眼，指導患兒勿揉眼睛，必要時遵醫(yī)囑予0.3%氧氟沙星眼液滴眼，預防繼發(fā)感染vO:患兒住院期間皮膚完整。P4 心血管并發(fā)癥：冠狀動脈病變，如心血管并發(fā)癥：冠狀動脈病變，如 栓塞、動脈瘤、心肌梗死；栓塞、動脈瘤、心肌梗死；I1 護理急性期患兒絕對臥床休息，每4h測量體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次。注重心律、心音改變及有無心包摩擦音等，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助做好心電圖、超聲心電圖和心肌酶譜等檢查.I2 密切觀察患兒有無乏力