生理起搏的循證醫(yī)學(xué)哈醫(yī)大二院田野學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1生理起搏的循證醫(yī)學(xué)生理起搏的循證醫(yī)學(xué)(yxu)哈醫(yī)大二院哈醫(yī)大二院田野田野第一頁(yè)，共29頁(yè)。第1頁(yè)/共29頁(yè)第二頁(yè)，共29頁(yè)。第2頁(yè)/共29頁(yè)第三頁(yè)，共29頁(yè)。第3頁(yè)/共29頁(yè)第四頁(yè)，共29頁(yè)。For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisor

2、y Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:生理性起搏再定義生理性起搏再定義(dngy)的臨床需要：的臨床需要： 美國(guó)心臟(xnzng)學(xué)會(huì), 循環(huán)雜志, 2005年1月17號(hào)第4頁(yè)/共29頁(yè)第五頁(yè)，共29頁(yè)。MOST 試驗(yàn)(shyn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cu

3、m%VP=0Within 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937第5頁(yè)/共29頁(yè)第六頁(yè)，共29頁(yè)。MOST 試驗(yàn):當(dāng)VP40%時(shí), 右心室心尖起搏比例(bl)每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidenceSweeney MO, et al. Circulation 200

4、3;23:2932-2937不僅僅要降低不僅僅要降低(jingd)右室起搏右室起搏，而且要使右室起搏越小越好而且要使右室起搏越小越好第6頁(yè)/共29頁(yè)第七頁(yè)，共29頁(yè)。Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120 ms生理性起搏的臨床生理性起搏的臨床(ln chun)(ln chun)需求需求: : 減少減少房顫的發(fā)生房顫的發(fā)生第7頁(yè)/共29頁(yè)第八頁(yè)，共29頁(yè)。那是否那是否(sh fu)右室心尖起搏越少右室心尖起搏越少, 房顫發(fā)生也房顫發(fā)生也會(huì)越少呢會(huì)越少呢?用

5、MVP, Search AV+, 或Search AV 技術(shù)來減少(jinsho)右室心尖起搏, 對(duì)病人是否有實(shí)際臨床意義呢?SAVEPACe 研究：研究：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志九月六日最新發(fā)表新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志九月六日最新發(fā)表第8頁(yè)/共29頁(yè)第九頁(yè)，共29頁(yè)。這是起搏行業(yè)唯一通過如此大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)(zhngsh)： Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP技術(shù)可以減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率第9頁(yè)/共29頁(yè)第十頁(yè)，共29頁(yè)。Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Paci

6、ng to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.第10頁(yè)/共29頁(yè)第十一頁(yè)，共29頁(yè)。植入具有減少心室起搏功能的植入具有減少心室起搏功能的DDDR組患者持續(xù)性房顫的風(fēng)組患者持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)下降險(xiǎn)下降40%Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007

7、;357:1000-8.第11頁(yè)/共29頁(yè)第十二頁(yè)，共29頁(yè)。Log rank p=0.004Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少由于起搏器有了減少(jinsho)(jinsho)心室起心室起搏的功能，搏的功能，使病人永久房顫發(fā)生率降低了使病人永久房顫發(fā)生率降低了40%40%第12頁(yè)/共29頁(yè)第十三頁(yè)，共29頁(yè)。Dua

8、l chamber minimal ventricular pacingConventional dual chamber pacingSweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于由于(yuy)(yuy)起搏器有了減少心室起搏的功起搏器有了減少心室起搏的功能，能，減少了病人對(duì)房顫治療的需求減少了病人對(duì)房顫治療的需求第13頁(yè)/共29頁(yè)第十四頁(yè)

9、，共29頁(yè)。第14頁(yè)/共29頁(yè)第十五頁(yè)，共29頁(yè)。但在美國(guó)和加拿大, AAI(R)起搏器只在1%的病人(bngrn)中使用(Gillis, PACE, 2006)第15頁(yè)/共29頁(yè)第十六頁(yè)，共29頁(yè)。n緩n房室傳導(dǎo)阻滯第16頁(yè)/共29頁(yè)第十七頁(yè)，共29頁(yè)。臨床研究臨床研究平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間AVB的發(fā)生率的發(fā)生率發(fā)生率發(fā)生率/年年Rosenqvist 19892(literature review)3 yearsMedian 2.1%(0-11.9%)Median: 0.6%(0-4.5%)Kristensen 200135 years8.8%1.7%Andersen 199748 yea

10、rs3.6%0.6%Brandt 199255 years8.5%1.8%Sutton 198663 years8.4%2.8%Rosenqvist 198672 years4.0%2.0%Rosenqvist 198585 years3.3%0.7%Hayes 198493 years3.4%1.1%雖然雖然AVB的年發(fā)生率的年發(fā)生率(1-2%)不是很高，但如發(fā)生了不是很高，但如發(fā)生了, 具有很大的危險(xiǎn)性具有很大的危險(xiǎn)性(包括包括(boku)暈厥暈厥)第17頁(yè)/共29頁(yè)第十八頁(yè)，共29頁(yè)。臨床研究臨床研究起搏模式起搏模式平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間AF的發(fā)生率的發(fā)生率發(fā)生率發(fā)生率/年年Ander

11、sen 19974AAI5 years8.8%1.8%Sutton 19866AAI3 years4.5%1.5%Brandt 19925AAI5 years7.0%1.4%PASE 199814DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 200015DDDR/VVIR3 years16.6%5.5% (DDDR)第18頁(yè)/共29頁(yè)第十九頁(yè)，共29頁(yè)。第19頁(yè)/共29頁(yè)第二十頁(yè)，共29頁(yè)。 最佳選擇最佳選擇(xunz): MVP + 選擇選擇(xunz)性部位起搏性部位起搏理想選擇理想選擇: SearchAV+ + 選擇性部位起搏選擇性部位起搏經(jīng)濟(jì)選擇經(jīng)濟(jì)選擇: 設(shè)置合

12、理的設(shè)置合理的AV + 選擇性部位起搏選擇性部位起搏基本選擇基本選擇: SearchAV+ 選擇性部位起搏選擇性部位起搏第20頁(yè)/共29頁(yè)第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。MVPMVP（Managed Ventricular Pacing)Managed Ventricular Pacing)最小化心室最小化心室(xnsh)(xnsh)起搏起搏, , 提高并優(yōu)化心臟功能提高并優(yōu)化心臟功能DDDRMVP0%20%40%60%80%100% % V Pacing87.9%0.1%第21頁(yè)/共29頁(yè)第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-29

13、37Dashed lines represent 95% confidence boundariesAV Search+ MVPAV Search 心室心室(xnsh)起搏比例（中位數(shù)）起搏比例（中位數(shù)）Fixed AV IntervalsMVP、Search+、Search 降低心室(xnsh)起搏比例第22頁(yè)/共29頁(yè)第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。最生理最生理(shngl)的治療方案的治療方案:第23頁(yè)/共29頁(yè)第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。 選擇性部位(bwi)起搏 (WHERE) 生理性起搏的另一個(gè)構(gòu)成部分, 具有十分重要的臨床意義 通過選擇右室間隔部位(bwi)起搏, 避免/減少右室心尖部起搏而造成的心室非同步的電激動(dòng), 從而使病人享受生理性起搏的益處第24頁(yè)/共29頁(yè)第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。1Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:14512Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 = RVOT Pacing= RVA Pacing第25頁(yè)/共29頁(yè)第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。細(xì)+避免(bmin)FFRW