胃腸道穿孔超聲檢查診斷與定位ppt課件

1、 胃腸道穿孔是外科嚴重的急腹癥之一，臨床發(fā)病急，病情進展迅速，常嚴重危及患者生命平安,早期及時定位診斷對臨床決議治療方案，爭取搶救時機非常重要。 胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍 胃腸道癌腫胃腸道癌腫 腸道缺血性病變腸道缺血性病變 慢性腸克隆氏病慢性腸克隆氏病 手術(shù)后手術(shù)后 胃腸道外傷胃腸道外傷 任何部位的胃腸道病變均能夠發(fā)生穿孔，但任何部位的胃腸道病變均能夠發(fā)生穿孔，但以潰瘍病發(fā)生率最高，多發(fā)生于十二指腸球部和以潰瘍病發(fā)生率最高，多發(fā)生于十二指腸球部和胃前壁。病灶發(fā)生在潰瘍的底部、癌腫中心的壞胃前壁。病灶發(fā)生在潰瘍的底部、癌腫中心的壞死部、炎癥的糜爛處、缺血壞死段及損傷處。穿死部、炎癥的糜爛處、缺血壞死

2、段及損傷處。穿孔可呈圓形小孔或不規(guī)那么缺損，穿孔臨近的管孔可呈圓形小孔或不規(guī)那么缺損，穿孔臨近的管壁充血水腫，漿膜充血，被以纖維素滲出物，與壁充血水腫，漿膜充血，被以纖維素滲出物，與周圍臟器有纖維素性粘連。通常穿孔處有大網(wǎng)膜周圍臟器有纖維素性粘連。通常穿孔處有大網(wǎng)膜被蓋。被蓋。 腹部突發(fā)性的猛烈疼痛，患者處于虛脫形腹部突發(fā)性的猛烈疼痛，患者處于虛脫形狀，病情開展迅速；狀，病情開展迅速； 腹部肌肉痙攣或強直，觸診腹壁肌肉緊張腹部肌肉痙攣或強直，觸診腹壁肌肉緊張呈板狀腹，壓痛明顯呈板狀腹，壓痛明顯. 胃腸道穿孔臨床診斷主要根據(jù)病史、 體癥、X線或超聲檢查提示腹腔有游離氣體為佐證作出間接診斷。 資料

3、報道X線和 CT檢查50的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體，常規(guī)超聲檢查腹腔游離氣體顯示率為 60左右。內(nèi)鏡檢查對胃、十二指腸及結(jié)腸穿孔可以確診，對小腸穿孔診斷非常困難，在穿孔急性期內(nèi)鏡檢查是絕對忌諱。 血清淀粉酶往往升高；血清淀粉酶往往升高； X X線檢查線檢查50%50%的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體；的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體； 超聲常規(guī)腹部檢查肝前和腹腔可發(fā)現(xiàn)游離超聲常規(guī)腹部檢查肝前和腹腔可發(fā)現(xiàn)游離氣體和積液。氣體和積液。 目前，綜合國內(nèi)外有關(guān)胃腸道穿孔診斷的文獻報道，主要是針對影像學間接征象改動展開的討論研討。無論是X線、 CT檢查還是超聲檢查其間接征象都缺乏特異性，存在一定比例的假陽性和假陰性。因此，臨床

4、胃腸道穿孔的定位診斷不斷是臨床的難題。要提高胃腸道穿孔的臨床診斷率，其影像學直接和定位診斷對臨床決議治療方案至關(guān)重要，它將成為今后臨床研討趨勢。 超聲檢查能為胃腸道穿孔的臨床診斷提供重要的影像學診斷根據(jù)，彌補X線、C T檢查的缺乏，處理了臨床定位診斷的難題，為臨床早期及時診斷，選擇方案和博得搶救時機提供重要根據(jù)。拓寬超聲在臨床的運用范圍，進一步提高了超聲在臨床的運用價值。 1、檢查前患者忌諱飲水；、檢查前患者忌諱飲水； 2、超聲常規(guī)掃查肝前及腹腔有無游離氣體；、超聲常規(guī)掃查肝前及腹腔有無游離氣體； 3、細仔掃查察看胃腸道有無管壁局限性或節(jié)段、細仔掃查察看胃腸道有無管壁局限性或節(jié)段性增厚，內(nèi)部回

5、聲有無異常改動；性增厚，內(nèi)部回聲有無異常改動； 4、重點察看胃腸道管壁回聲延續(xù)性情況，察看、重點察看胃腸道管壁回聲延續(xù)性情況，察看有無回聲中斷缺損，有無腔內(nèi)氣體貫穿內(nèi)外；有無回聲中斷缺損，有無腔內(nèi)氣體貫穿內(nèi)外； 5、病變的胃腸道周圍有無游離氣體、包塊、液、病變的胃腸道周圍有無游離氣體、包塊、液性暗區(qū)；性暗區(qū)； 6、腹腔無液性暗區(qū)。、腹腔無液性暗區(qū)。 1、肝前或腹腔有游離氣體存在，常呈線狀、束狀或片狀多層發(fā)射強回聲； 2、腹腔或胃腸道周圍有局限性液性暗區(qū)； 3、腹腔或胃腸道周圍可見團塊; 4、少數(shù)表現(xiàn)膽囊壁水腫。 1 1、胃腸管壁：穿孔部分胃或腸管壁局限性或節(jié)段、胃腸管壁：穿孔部分胃或腸管壁局限

6、性或節(jié)段性增厚，范圍不等潰瘍型病變直徑多小于性增厚，范圍不等潰瘍型病變直徑多小于4cm4cm，癌腫不等，克隆病范圍較大，多為節(jié)段性增厚。癌腫不等，克隆病范圍較大，多為節(jié)段性增厚。 2 2、病灶形狀：潰瘍性病灶形狀較規(guī)那么，常呈餃、病灶形狀：潰瘍性病灶形狀較規(guī)那么，常呈餃子形或元寶形，癌腫病灶形狀不規(guī)那么。子形或元寶形，癌腫病灶形狀不規(guī)那么。 3 3、病灶內(nèi)部回聲：增厚的胃腸壁，在潰瘍性病變、病灶內(nèi)部回聲：增厚的胃腸壁，在潰瘍性病變中構(gòu)造層次消逝，內(nèi)部回聲為均勻的等回聲或低中構(gòu)造層次消逝，內(nèi)部回聲為均勻的等回聲或低回聲。癌腫那么構(gòu)造紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，多回聲。癌腫那么構(gòu)造紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，

7、多呈低回聲或等回聲。克隆病腸壁構(gòu)造層次存在較呈低回聲或等回聲?？寺〔∧c壁構(gòu)造層次存在較明晰，為強弱相間的多層回聲，穿孔部分構(gòu)造不明晰，為強弱相間的多層回聲，穿孔部分構(gòu)造不清。清。 4 4、管壁延續(xù)性：全層有、管壁延續(xù)性：全層有1 1處或處或2 2處回聲缺損中斷不延續(xù)；處回聲缺損中斷不延續(xù)； 5 5、黏膜回聲：潰瘍型多粗糙缺損，外表尚規(guī)那么，凹、黏膜回聲：潰瘍型多粗糙缺損，外表尚規(guī)那么，凹陷明顯；癌腫和腸克隆病黏膜均不規(guī)那么，凹陷不明顯；陷明顯；癌腫和腸克隆病黏膜均不規(guī)那么，凹陷不明顯； 6 6、腔內(nèi)氣體：貫穿腔內(nèi)外，穿孔直徑較小者氣體強回、腔內(nèi)氣體：貫穿腔內(nèi)外，穿孔直徑較小者氣體強回聲帶常呈線

8、狀和長棒狀，直徑較大的那么呈短棒狀或團聲帶常呈線狀和長棒狀，直徑較大的那么呈短棒狀或團狀。狀。 7 7、穿孔周圍：大部分病例管壁外有氣體強回聲存在，、穿孔周圍：大部分病例管壁外有氣體強回聲存在，其形狀和分布不一，可呈圓弧狀包饒、氣球樣、其形狀和分布不一，可呈圓弧狀包饒、氣球樣、“T“T形、星點狀或線狀散在，少數(shù)病例可以察看到氣體向外形、星點狀或線狀散在，少數(shù)病例可以察看到氣體向外腔串動景象。腔串動景象。 2021年4月21日，患者楊XX，男，57歲，病史中以“上腹疼痛12小時，加重伴全腹疼痛9小時為主要特點。患者自訴今早九點左右無明顯誘因忽然出現(xiàn)上腹疼痛，呈脹痛不適，未做特殊處置，中午在家吃飯

9、時腹痛加重，轉(zhuǎn)為全腹疼痛，呈繼續(xù)性劇痛，疼痛難忍，速到當?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，詳細用藥不詳，自覺疼痛無減輕，為進一步治療到我院急診行超聲檢查，B超提示：腸間隙積液，胃小彎側(cè)多個點狀強回聲：多思索胃穿孔能夠。腹部立位片：左側(cè)膈下少量游離氣體，空腔臟器穿孔不排外。以：空腔臟器穿孔全腹膜炎收住我院超聲所見： 肝臟：形狀大小正常，本質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)管系走行明晰、規(guī)律，肝內(nèi)膽管未見擴張，CDFI：未見明顯異常血流信號顯示。 膽囊：形狀大小正常，囊壁光滑，膽汁透聲可，囊內(nèi)未見明顯異?；芈?。 肝外膽管顯示段長約1.7cm，內(nèi)徑約0.4cm，顯示段內(nèi)未見明顯異?；芈?。 胰腺：形狀大小正常，本質(zhì)回聲均勻，主胰管未見

10、擴張。 脾臟：形狀大小正常，本質(zhì)回聲均勻，未見明顯異常回聲。 雙腎：形狀大小正常，皮髓質(zhì)分界清，集合系統(tǒng)未見分別，雙腎回聲未見明顯異常，CDFI：雙腎血流構(gòu)造顯示明晰。 腸間隙顯示范圍約1.21.7cm片狀液性暗區(qū)，其內(nèi)透聲差。 右下腹顯示闌尾構(gòu)造，直徑約0.4cm，管腔張力不高，管壁不厚。 胃小彎側(cè)與肝左葉之間顯示多個點狀強回聲。超聲提示： 1.腸間隙積液，胃小彎側(cè)多個點狀強回聲：思索胃穿孔能夠。 2.右下腹闌尾構(gòu)造目前測值在正常范圍。 3.肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常聲像。 患者平臥，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，因患者心率快、血壓偏低，思索感染中毒病癥較重，故予直接開刀手術(shù)。取上腹

11、正中直切口長約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜進入腹腔。探查見胃竇部有不斷徑約0.6cm穿孔，有胃液溢出，其周圍有膿液，外表有膿苔、纖維素樣滲出物，盆腔內(nèi)大量膿液積聚。攢凈胃竇部穿孔周圍膿液，見穿孔部位光整。延續(xù)全層縫合修補后用大網(wǎng)膜覆蓋并以修補線結(jié)扎固定。吸盡盆腔內(nèi)膿液。用溫鹽水沖洗腹腔、盆腔至沖洗液清亮，吸盡沖洗液。留置少許甲硝唑。置引溫氏孔、盆腔引流管各一根從切口右下方分別行戳孔引出，固定并接引流袋。再次檢查無活動性出血、副損傷，清點紗布及器械對數(shù)。逐層封鎖切口，無菌敷料覆蓋。術(shù)畢，術(shù)中失血約10ml，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。 中下腹痛2小時就診。腹肌稍緊張。臨床疑泌尿

12、系結(jié)石行泌尿系超聲檢查 。腎：雙腎大小形狀正常，包膜光整，內(nèi)部構(gòu)造明晰，其內(nèi)未見明顯異常回聲。彩色多普勒示：雙腎內(nèi)血流分布正常。輸尿管：雙側(cè)輸尿管未見擴張。 膀胱：膀胱不充盈。下腹部見60mm的液性暗區(qū)，透聲混濁，見分隔。肝左葉后方見11mm的條狀暗區(qū)，透聲混濁。肝右葉前方見膈下游離氣體征。圖1、2膈下游離氣體征盆腔積液，透聲混濁，伴分隔 哈,還是錯了！再補充一些病史,患者,男性,22歲,一個月前行乙狀結(jié)腸息肉電切除公布手術(shù)結(jié)果：乙狀結(jié)腸穿孔 女，60，有胃潰瘍病史，突發(fā)腹痛，腹肌板樣硬，可見少量腹水和膈下游離氣體臨床表現(xiàn)：除外傷所致，常為急性胃十二指常潰瘍穿孔，多數(shù)病人既往有潰臨床表現(xiàn)：除外

13、傷所致，常為急性胃十二指常潰瘍穿孔，多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病病癥加劇，穿孔多在夜間空腹或飽食后驟起上腹瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病病癥加劇，穿孔多在夜間空腹或飽食后驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速涉及全腹。部刀割樣劇痛，迅速涉及全腹。 體征：病人表情苦楚，仰臥微屈膝，全腹壓痛、反跳痛，腹肌體征：病人表情苦楚，仰臥微屈膝，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈緊張呈“板樣強直；叩診肝濁音界減少或消逝。板樣強直；叩診肝濁音界減少或消逝。超聲所見：右肝近膈除見數(shù)條強回聲帶，后方伴慧尾征；肝周見細條樣無回超聲所見：右肝近膈除見數(shù)條強回聲帶，后方伴慧尾征；肝周見細條樣無回聲帶。聲帶。超聲提示：膈下游離氣體結(jié)

14、合臨床思索空腔臟器穿孔能夠性大，建議超聲提示：膈下游離氣體結(jié)合臨床思索空腔臟器穿孔能夠性大，建議x線線腹部立位檢查腹部立位檢查鑒別診斷：鑒別診斷：1.膽道結(jié)石伴梗阻：超聲可見膽道內(nèi)強回聲團，后方伴聲影，遠膽道結(jié)石伴梗阻：超聲可見膽道內(nèi)強回聲團，后方伴聲影，遠端膽道擴張積液。端膽道擴張積液。 2.闌尾炎并穿孔：發(fā)病初期多為上腹部闌尾炎并穿孔：發(fā)病初期多為上腹部 疼痛，超聲膈下無游離氣疼痛，超聲膈下無游離氣體，右下腹可見臘腸樣或不規(guī)那么低回聲團，邊境不清，周邊及盆腔可見積體，右下腹可見臘腸樣或不規(guī)那么低回聲團，邊境不清，周邊及盆腔可見積液。液?？偨Y(jié)：超聲看膈下游離氣體應先用低頻探頭全腹部掃查了解整

15、體腹腔情況，總結(jié)：超聲看膈下游離氣體應先用低頻探頭全腹部掃查了解整體腹腔情況，普通最易發(fā)現(xiàn)盆腔積液，這時要高度警惕空腔臟器破裂，根據(jù)板狀腹應重點普通最易發(fā)現(xiàn)盆腔積液，這時要高度警惕空腔臟器破裂，根據(jù)板狀腹應重點排除膈下游離氣體，主要在肝及脾膈區(qū)掃差，發(fā)現(xiàn)強回聲帶后方伴慧尾征時排除膈下游離氣體，主要在肝及脾膈區(qū)掃差，發(fā)現(xiàn)強回聲帶后方伴慧尾征時要多轉(zhuǎn)動體位，以免把腸腔氣體誤以為膈下氣體。發(fā)現(xiàn)部分強回聲帶后改用要多轉(zhuǎn)動體位，以免把腸腔氣體誤以為膈下氣體。發(fā)現(xiàn)部分強回聲帶后改用高頻探頭掃查。高頻探頭掃查。 患者56歲，男 ，沒有既往史，來時肌緊張，臨床腹痛待查，在超聲檢查時，患者半坐位，不能改動體位。

16、于隔下可見氣體回聲，另于肝前可見少量積液，思索腸穿孔，但是X片未見異常。急診手術(shù)，于十二指腸球部可見3mm破口。 患者男，1歲7個月，因車禍致全身多處軟組織損傷伴發(fā)熱、嘔吐1天入院。當時無昏迷，在當?shù)蒯t(yī)院檢查頭CT及腹腔B超無異常，先后嘔吐數(shù)次，為咖啡樣胃內(nèi)容物，體溫39左右，在我院急診留觀，外科會診后擬“軟組織挫傷收住院。傷后，無昏迷，無抽搐，小便正常，大便未解。腹肌稍緊，可疑壓痛，未捫及明顯異常包塊。 患兒行急診手術(shù)探查所見：腹腔內(nèi)淡紅色血性液體，約200毫升；肝、脾、膽囊、胃十二指腸、近端小腸及結(jié)腸未見異常；距回盲部約80厘米處見小腸一大小約22厘米大小破口，腸系膜損傷部分。術(shù)中診斷：小

17、腸破裂。 患者腹痛來診，腹肌緊張，板狀腹，血壓低。我當時結(jié)論：消化道穿孔。手術(shù)結(jié)果：小腸穿孔。 潰瘍病穿孔特點：潰瘍病穿孔特點： 病灶范圍較小，病灶形狀多呈元寶形或梭形，增病灶范圍較小，病灶形狀多呈元寶形或梭形，增厚的管壁回聲強度均勻一致，層次不清；穿孔規(guī)那么，直厚的管壁回聲強度均勻一致，層次不清；穿孔規(guī)那么，直徑較小，大多小于徑較小，大多小于0.5cm，腔內(nèi)貫穿的其它強回聲帶規(guī)那，腔內(nèi)貫穿的其它強回聲帶規(guī)那么，多呈線狀，條狀或棒狀，粘膜線較規(guī)那么，回聲加強，么，多呈線狀，條狀或棒狀，粘膜線較規(guī)那么，回聲加強，周圍漿膜回聲延續(xù)。病灶血流增多，動脈周圍漿膜回聲延續(xù)。病灶血流增多，動脈RI大于大于

18、0.65。 癌腫穿孔特點：癌腫穿孔特點： 病灶范圍較大或不等，形狀不一，增厚的管壁構(gòu)造紊病灶范圍較大或不等，形狀不一，增厚的管壁構(gòu)造紊亂，回聲強弱不等；穿孔灶形狀不規(guī)那么，直徑范圍大小亂，回聲強弱不等；穿孔灶形狀不規(guī)那么，直徑范圍大小不一，粘膜明顯不規(guī)那么，回聲減弱，漿膜改動不一不一，粘膜明顯不規(guī)那么，回聲減弱，漿膜改動不一 ；病灶血流較豐富，動脈病灶血流較豐富，動脈RI多大于多大于0.70。 克隆病穿孔特點：克隆病穿孔特點： 病變范圍廣泛，層次明晰，穿孔灶較大，直徑多病變范圍廣泛，層次明晰，穿孔灶較大，直徑多大于大于0.5cm，形狀不規(guī)那么，可發(fā)生多發(fā)性穿孔；穿孔處，形狀不規(guī)那么，可發(fā)生多發(fā)性穿孔；穿孔處貫串的氣體強回聲形狀不一；相鄰的腸管壁均存在較長范貫串的氣體強回聲形狀不一；相鄰的腸管壁均存在較長范圍的節(jié)段性增厚，增厚的腸壁厚度較均勻一致，層次明晰，圍的節(jié)段性增厚，增厚的腸壁厚度較均勻一致，層次明晰，粘膜和粘膜下層回聲明顯加強，管腔變細，腸蠕動減弱，粘膜和粘膜下層回聲明顯加強，管腔變細，腸蠕動減弱，血流豐富