三棱鏡在眼科的應用課件

1、三棱鏡在眼科的應用 山東大學山東大學(shn dn d xu)(shn dn d xu)齊魯醫(yī)院齊魯醫(yī)院 張林娜張林娜 第一頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 三棱鏡在斜視中應用廣泛，除了具有診斷作用確定斜視角外，也具有治療作用，如術(shù)前和術(shù)后做為手術(shù)輔助(fzh)療法和手術(shù)定量指標。 第二頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l三棱鏡為楔形，有彼此不平行(pngxng)的兩個面，兩面相交處為尖，對側(cè)厚部為底。由于光具有粒子和波的特性，光線通過三棱鏡時向底部屈折。當光穿過三棱鏡時，光在底部走行距離比在尖部的長，而光作為粒子穿過三棱鏡比穿過空氣要慢，所以穿過底部的光比穿過尖部的光所用時間長，因而使光線

2、通過三棱鏡時向底部屈折。第三頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 底 尖 光通過(tnggu)三棱鏡向底部屈折第四頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l三棱鏡屈折光線的強度用三棱鏡屈光度表示。一個(y )三棱鏡屈光度（prism prism diopterdiopter）是行經(jīng)一米的光線移位1厘米，約為二分之一度，簡寫標記為。三棱鏡可由玻璃和塑料制成。第五頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l同理，當一眼前放置三棱鏡時,它將使物像移動(ydng)并離開黃斑, 視網(wǎng)膜的物像向三棱鏡底部移動(ydng)，被感知的物像向尖部移動(ydng)。第六頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 三棱鏡對物像(w xin

3、)的屈折第七頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 二、三棱鏡的診斷作用二、三棱鏡的診斷作用 1、三棱鏡中和斜視，測量偏斜角。 三棱鏡改變(gibin)了外界物體的方向，使所成的視網(wǎng)膜的物像落在黃斑部。三棱鏡中和斜視的規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致，底與偏斜方向相反。第八頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用（1 1）KrimskyKrimsky試驗試驗改良的改良的HirschbergHirschberg（角膜(jiom)映光法）試驗。將三棱鏡置于一眼前中和斜視，三棱鏡的底部與斜視的方向相反。讓患者注視手電筒旁的調(diào)節(jié)目標，用手電筒照射兩眼，觀察角膜(jiom)映光，增加或減少三棱鏡至兩側(cè)角膜(jiom

4、)映光位于瞳孔的中央。三棱鏡可放在任一眼前，但當測量第一斜視角和第二斜視角時，三棱鏡不能任意放置。第九頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第十頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用當一眼注視力差、盲或重度弱視，三棱鏡放置在注視眼前測量斜視角，也稱作改良的改良的Krimsky試驗。在臨床工作中，需作Krimsky試驗的患者許多為不合作的兒童，讓他們注視調(diào)節(jié)目標常有困難，可讓這些(zhxi)患兒注視手電筒的燈光。第十一頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第十二頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用（2 2）三棱鏡與遮蓋試驗）三棱鏡與遮蓋試驗(shyn)(shyn) 三棱鏡與遮蓋試驗一起應用可以準確測量斜視角，

5、用于手術(shù)前斜視定量和手術(shù)結(jié)果觀察。三棱鏡-交替遮蓋試驗是將三棱鏡放在一眼前，用交替遮蓋試驗觀察眼球移動，增加或減少三棱鏡至眼球無移動。注意此方法測量斜視角為顯斜和隱斜之和。第十三頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 Prism alternate cover test 第十四頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l同時三棱鏡-遮蓋試驗不破壞融合，測量斜視角為顯斜。用遮擋板遮蓋注視眼的同時，非注視眼前(ynqin)放置三棱鏡（底與斜視的方向相反），中和顯斜，至非注視眼無移動。同時三棱鏡-遮蓋試驗可用于單眼注視綜合征患者和小角度斜視的患者。第十五頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第十六頁，共五十六頁。三

6、棱鏡在眼科的應用（3 3）三棱鏡放置的位置）三棱鏡放置的位置 用三棱鏡測量斜視時，三棱鏡使物象移位，使任一眼注視視標時不出現(xiàn)運動。三棱鏡產(chǎn)生的偏斜或者說中和的偏斜依賴于放在眼前的三棱鏡的位置。 Prentice位（位（Prentice Position）：偏斜眼的視軸于三棱鏡的后表面(biomin)垂直。這是用玻璃三棱鏡的恰當位置。 第十七頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用最小偏斜(pin xi)位（Minimum Deviation Position）：在三棱鏡內(nèi)的視軸與三棱鏡尖角的平分線垂直。塑料三棱鏡在此位標定。額平面位（額平面位（Frontal Plane Position）：三棱鏡的

7、后表面位于患者的額平面。這是持三棱鏡的最常用位置。Fresnel壓貼三棱鏡標定于Prentice位。第十八頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第十九頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用（4 4）應用三棱鏡注意事項）應用三棱鏡注意事項塑料制作的塊狀三棱鏡及水平(shupng)和垂直的條狀三棱鏡組，標定于最小偏斜位，用于額平面時誤差很小，臨床應用時應放在額平面。同一方向的三棱鏡不能疊加在一起應用，他們疊加在一起不是線性關(guān)系，產(chǎn)生的作用比預期的大。如兩個30三棱鏡疊加在一起產(chǎn)生的作用不是60三棱鏡，而是94三棱鏡。 第二十頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用垂直和水平方向的三棱鏡可疊加在一起用，無相加誤差

8、出現(xiàn)，因而容易測量水平位聯(lián)合垂直位的斜視。當測量較大的偏斜(pin xi)時，三棱鏡分放在兩眼前。分放在兩眼前的三棱鏡產(chǎn)生誤差，但比疊加三棱鏡產(chǎn)生的誤差要小的多。如每眼前放30三棱鏡，將產(chǎn)生64三棱鏡效果，但疊加兩個30三棱鏡，將產(chǎn)生94三棱鏡效果。 第二十一頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用測量頭部傾斜的斜視角時，三棱鏡底部應和眶外側(cè)壁或眶底平行。測量雙眼向側(cè)方注視、垂直(chuzh)向上、向下注視及看近的斜視角三棱鏡應于三棱鏡前的視軸垂直(chuzh)。第二十二頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用（5 5）矯正眼鏡對測量斜視角的影響）矯正眼鏡對測量斜視角的影響 矯正眼鏡有周邊三棱鏡效應，因而

9、(yn r)測量斜視角時可產(chǎn)生誤差。不管是內(nèi)斜、外斜、還是上斜，遠視鏡降低了測量的斜視角，近視鏡增加了測量的斜視角。看遠的斜視角約改變2.5D%(D為矯正眼鏡屈光度)如雙眼戴+10.D遠視鏡患者，測量的斜視角為內(nèi)斜40，實際內(nèi)斜50。第二十三頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用2 2、三棱鏡誘發(fā)眼斜診斷弱視、三棱鏡誘發(fā)眼斜診斷弱視(ru sh)(ru sh) 80年代首先有Wright 報道，用1015三棱鏡誘發(fā)眼斜檢查確定看近和看遠的注視類型，來診斷弱視并確定弱視的程度。 主要應用于不能獲得視力的學齡前兒童。此方法可靠、簡單、易行。注視目標為視力表中”E”字、兒童玩具等。檢查時讓患兒雙眼注視視

10、標，一眼前如右眼前放置基底向下的15三棱鏡，使雙眼產(chǎn)生垂直分離。 第二十四頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用如果右眼出現(xiàn)向上運動以重新注視，說明右眼正在注視，為持續(xù)注視。如果右眼前放置三棱鏡后，雙眼均無向上運動，這時未放置三棱鏡的左眼正在注視(左眼為注視眼)。遮蓋(zhgi)左眼強迫眼前放置三棱鏡的右眼注視，去掉左眼的遮蓋(zhgi)，觀察右眼注視類型的改變。第二十五頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第二十六頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第二十七頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第二十八頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第二十九頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用第三十頁，共五十六頁。三棱鏡

11、在眼科的應用第三十一頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用如果右眼持續(xù)注視5秒以上或者眨眼后仍能注視目標(hold through blink)，右眼為持續(xù)注視。如果右眼注視不能持續(xù)到眨眼或持續(xù)2秒以下(yxi)為非持續(xù)性注視。三棱鏡放在另一眼前重復同樣步驟。如果雙眼對這一試驗的反應相同，雙眼的視力相等。具體操作簡化為如下流程圖： 第三十二頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用眼球自動向上移動以重新固視為持續(xù)固視 眼球不能自動向上移動 遮蓋無三棱鏡的眼球，強迫有三棱鏡眼球注視，去掉遮蓋后，觀察有三棱鏡的眼球注視 眨眼后眼球仍能持續(xù)注視或眼球注視持續(xù)5秒以上為持續(xù)固視 眨眼后眼球不再能注視或眼球注視持續(xù)

12、2秒以下為非持續(xù)固視 第三十三頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用如果(rgu)雙眼注視分別為持續(xù)固視，說明患者雙眼視力相等，可能有雙眼單視，部分屈光不正性弱視視力雖低于正常，但可以相等，不排除出現(xiàn)雙眼持續(xù)注視的可能。第三十四頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用非持續(xù)性固視又可分為：（1 1）注視能持續(xù)到眨眼但眨眼后不再能注視（hold to blink，not through blink），患者有輕度弱視；（2 2）注視能持續(xù)很短的時間2秒左右，患者有明顯的弱視。（3 3）如果(rgu)注視根本不能持續(xù)，即去掉無三棱鏡的眼球遮蓋，有三棱鏡眼立即失去注視，此眼有重度弱視。第三十五頁，共五十六頁。三

13、棱鏡在眼科的應用3 3 基底向外基底向外4 4 試驗試驗 此試驗為一眼前放置一基底向外4，主要用于檢查單眼注視綜合征非主導眼黃斑區(qū)的小中心抑制盲點。在正常人，基底向外4誘發(fā)融合性輻輳。這一三棱鏡誘發(fā)的輻輳包括(boku)兩種運動： （1 1）雙眼朝著三棱鏡的尖部運動； 第三十六頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l（2 2）未放置三棱鏡的眼發(fā)生朝著鼻部的融合性輻輳。檢查者應仔細觀察第二個輻輳運動(yndng)，因它是融合的指征。無運動(yndng)性融合和局部視網(wǎng)膜大抑制區(qū)患者，當三棱鏡放在非主導眼前，雙眼均不出現(xiàn)運動(yndng)，當三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運動(yndng)

14、，而無第二個運動(yndng)-融合性輻輳出現(xiàn)。第三十七頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 單眼注視綜合癥的患者(hunzh)存在小的中心暗點，當三棱鏡放在非主導眼前，雙眼可不出現(xiàn)運動，當三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運動，部分有融合性輻輳出現(xiàn)。部分單眼注視綜合癥的患者(hunzh)有周邊融合，當三棱鏡放在非主導眼前，雙眼可出現(xiàn)運動，另外部分正常人出現(xiàn)不典型的融合反應，所以這一試驗不完全準確。第三十八頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l Normal response第三十九頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l Abnormal response第四十頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的

15、應用4 4 測量融合范圍測量融合范圍 讓患者注視視標，首先是基底向外不斷(bdun)增加三棱鏡，直到患者出現(xiàn)復視，然后是基底向內(nèi)增加三棱鏡，直到患者再次出現(xiàn)復視，這一范圍為融合范圍。第四十一頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用5 5 三棱鏡適應試驗三棱鏡適應試驗（Prism Adaptation Test） 斜視手術(shù)前作三棱鏡適應試驗，以提高手術(shù)成功率的文獻最早出現(xiàn)于70年代初。 1971年在第一屆國際斜視學會會議上，Aust和Welge-Lusser報告了88例內(nèi)斜視患者手術(shù)前戴三棱鏡的結(jié)果。當戴三棱鏡后，84%的病人偏斜角發(fā)生了改變，偏斜角增加有63人，降低(jingd)的有11人，并建議根

16、據(jù)三棱鏡代償角度進行手術(shù)。隨訪一年，發(fā)現(xiàn)按三棱鏡適應的斜視度或增大的斜視度手術(shù)過矯的發(fā)生率并不比按原始斜視度手術(shù)大。 第四十二頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 在同一會議上Berard也總結(jié)了三棱鏡應用的結(jié)果。他認為手術(shù)前3-4個月用三棱鏡維持眼位正常將改善手術(shù)結(jié)果。他和他的同事在后來發(fā)表的文章中建議用三棱鏡確定兒童的視網(wǎng)膜對應，認為如果病人用三棱鏡矯正到稍微過矯后，沒有出現(xiàn)融合，則提示異常視網(wǎng)膜對應（anomalous retinal correspondence, ARC）；如果兒童出現(xiàn)過度輻輳，或用三棱鏡沒有融合，那么(n me)這種兒童“具有深度異常視網(wǎng)膜對應，無功能治愈的可能。 第

17、四十三頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 Pigassou-Albouy和Fleming等認為立體視儀和三棱鏡一起應用以產(chǎn)生15過矯，破壞了異常視網(wǎng)膜對應。如果患者戴三棱鏡后出現(xiàn)(chxin)更多的內(nèi)斜，將給患者配戴更大的三棱鏡。根據(jù)三棱鏡治療所戴的三棱鏡行手術(shù)，使眼位偏斜輕度過矯，這一方法將使更多患者得到功能性治愈。 第四十四頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 Jampolsky倡導術(shù)前應用三棱鏡，并描述了三棱鏡適應試驗。三棱鏡適應試驗是內(nèi)斜手術(shù)前，用Fresnel壓貼式三棱鏡矯正(jiozhng)眼位和知覺功能（Worth四點燈試驗），一周后重新測定戴矯正三棱鏡的眼位和知覺功能。三棱鏡應平

18、分在兩眼前，使他們對視力的影響相等，并促進融合的產(chǎn)生。第四十五頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用l戴三棱鏡矯正后，最終斜視角在08間(戴三棱鏡60除外)且有知覺功能為三棱鏡適應反應陽性。否則(fuz)為三棱鏡反應陰性。陽性者按三棱鏡適應的三棱鏡度做手術(shù)，陰性者按原始斜視度手術(shù)。第四十六頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 例如(lr)看遠看近30內(nèi)斜的患者每眼配戴15Fresnel壓貼式三棱鏡，一周后復查有3內(nèi)斜，Worth四點燈檢查顯示周邊融合，此患者為三棱鏡適應反應陽性，按30進行手術(shù)不會過矯。三棱鏡適應試驗一般5-7天復查一次。1999年Altman報道94%三棱鏡適應試驗患者戴三棱鏡24

19、小時，結(jié)果穩(wěn)定。第四十七頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 做三棱鏡適應試驗的指征:(1)(1) 惡化的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，其斜視度開始時可以用眼鏡等方法控制,后來斜視度加重，不能用眼鏡等方法控制。(2)(2) 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視, 其斜視度眼鏡不能完全矯正。（3 3）非調(diào)節(jié)性獲得性內(nèi)斜視。 最近有人報道(bodo)垂直斜視術(shù)前用三棱鏡適應試驗取得好效果。第四十八頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用6 6 確定視網(wǎng)膜對應確定視網(wǎng)膜對應 用三棱鏡中和斜視角可確認異常視網(wǎng)膜對應。如果偏斜角中和后，患者有復視，提示有異常視網(wǎng)膜對應，也可在一眼前（通常為注視眼前）加戴紅色濾光片以決定物象的位置。戴或不戴紅色濾光

20、片用三棱鏡中和斜視是手術(shù)前重要的檢查，它可使術(shù)者和患者了解手術(shù)后感知(gnzh)情況，即是否出現(xiàn)復視。第四十九頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用這一檢查對視功能成熟的成年人更為重要。應告訴這些患者手術(shù)后會立即出現(xiàn)復視，術(shù)后復視與三棱鏡中和斜視出現(xiàn)的復視基本一致。多數(shù)(dush)情況下，異常視網(wǎng)膜對應的復視較正常視網(wǎng)膜對應的復視易耐受，且持續(xù)時間短，一般幾天到幾個月。第五十頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用 三、三棱鏡的治療作用三、三棱鏡的治療作用1、小角度(jiod)共同性水平和垂直斜視 10三棱鏡小角度共同性水平和垂直斜視手術(shù)時有過矯的危險，配戴三棱鏡可取得好效果。第五十一頁，共五十六頁。三棱鏡在眼科的應用2、斜視術(shù)后欠矯或過矯 除非內(nèi)