《急性心?！穚pt課件

1、急性心肌梗死PCI術(shù) 主講人：學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1.了解心肌梗死的病因 2.了解心肌梗死的診斷方法 3.了解killipkillip分級(jí)法 4.熟悉心肌梗死臨床表現(xiàn) 5.熟悉心肌梗死一般治療 6.掌握PCI的適應(yīng)癥與禁忌癥 7.掌握PCI的術(shù)前宣教與術(shù)后護(hù)理 基本資料：患者 : 鄭效良，男，47歲住院號(hào):201202697患者因“突發(fā)胸痛半小時(shí)”于2012-02-06 22：42:05入院現(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈悶痛，無(wú)放射痛，伴有出汗，惡心，未吐，持續(xù)性不能緩解，隨急診送入我院急癥科，行心電圖提示急性下壁心肌梗死，遂予口服“阿司匹林300mg嚼服收住我科。本次病程

2、中無(wú)黑蒙暈厥，無(wú)呼吸困難，飲食睡眠尚可，二便尚可。既往腦梗塞病史4年，現(xiàn)遺右側(cè)肢體活動(dòng)稍差，否認(rèn)高血壓，高血脂，糖尿病史，否認(rèn)吸煙史。體格檢查： T 36.5 P68次/分 R：20次/分 BP108/72mmHg,入院時(shí)神志清楚，精神一般，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心臟相對(duì)濁音界不大，HR 68次/分，律齊，雙下肢無(wú)浮腫。 急診科心電圖（2012.02.06）：提示竇性心率，急性下壁心肌梗死，急診心肌酶及肌鈣蛋白未見(jiàn)異常 我科18導(dǎo)心電圖（2012.02.06）：提示竇性心率，急性下壁+正后壁心肌梗死 血生化免疫（2012.02.06）：示超敏肌鈣蛋白：30ug/L,肌酸激酶同工

3、酶：235.00u/L 血生化免疫（2012.02.08）：示超敏肌鈣蛋白：11.96ug/L,肌酸激酶同工酶：81.0u/L初步診斷：1 . 冠心病2 .急性下壁+正后壁心肌梗死3 .killip I級(jí)4 .陳舊性腦梗塞泵衰竭的Killip分級(jí)法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克稱為泵衰竭。 I 級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭： II 級(jí)：左心衰竭： III 級(jí)：急性肺水腫； IV 級(jí)：心源性休克。治療治療醫(yī)囑下病重，入住CCU予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，予拜阿司匹林+波利維+替羅非班抗血小板，立普妥調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，嗎啡止痛，克賽，參麥等藥物應(yīng)用。 患者于 2.06 （23：40:25 ）行冠脈造影及支架植入

4、術(shù)（），術(shù)中植入一枚支架，術(shù)后安全返回病房，治療上予克賽，參麥，替羅非班等藥物治療?；颊哂?. （2：4: ）支架植入術(shù)（），術(shù)中植入一枚支架，術(shù)后安全返回病房，現(xiàn)治療上予克賽，參麥，立普妥，拜阿司匹林等藥物治療。現(xiàn)患者未訴明顯胸痛胸悶等不適主訴，右手腕處繃帶已拆除，穿刺處無(wú)滲血，血現(xiàn)患者未訴明顯胸痛胸悶等不適主訴，右手腕處繃帶已拆除，穿刺處無(wú)滲血，血腫。手指血運(yùn)良好。腫。手指血運(yùn)良好?；颊咔榫w平穩(wěn)，大小便正常，準(zhǔn)備擇期出院?；颊咔榫w平穩(wěn)，大小便正常，準(zhǔn)備擇期出院。急性心肌梗死的概念是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致心肌壞死。主要表現(xiàn)有持

5、久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐、大汗、煩燥不安等，含服硝酸甘油無(wú)效，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命 一、基本病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。 1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣 冠脈閉塞 2、休克、出血、嚴(yán)重心律失常心排血量冠狀動(dòng)脈灌注； 3、BP心臟后負(fù)荷兒茶酚胺心肌需氧量(冠脈灌注相對(duì)); 嚴(yán)重持久心肌缺血（1h）心肌梗死二、誘因：飽餐、睡眠、大便。 診斷1、持續(xù)性胸痛特征性心電圖改變心肌酶改變2、非ST段抬高性心肌梗死： 胸痛； ST壓低0.1mV，T波倒置，持續(xù)12天以上； 無(wú)病理性Q波； 心肌

6、酶改變。ST段抬高性心肌梗死 急性期可見(jiàn)異常深而寬的Q波（反應(yīng)心肌壞死） ST段抬高呈弓背向上型（反應(yīng)心肌壞死損傷） T波倒置（反應(yīng)心肌缺血）二、.血清心肌酶： 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CPK) 6h 24h 23d 谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脫氫酶(LDH) 810h 23d 12w同功酶： CPKMM、MB、BB ， MB特異性最高。 LDHLDH15，LDH1特異性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗時(shí)：LDH1LDH2 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。 三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像： 201TL，99mT

7、c-MIBI壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影: 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無(wú)室壁瘤。 四、超聲心動(dòng)圖： 室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查 WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)(1)疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀是突發(fā)的胸骨后或心前區(qū)劇痛，多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多在半小時(shí)以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含化硝酸甘油多不能緩解。病人常伴煩躁不安、大汗、恐懼或有瀕死感。(2)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁的惡心、嘔吐嘔吐和上腹脹痛， (3)全身癥狀 ： 一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)

8、胞沉降率增快等，體溫一般在38左右，很少超過(guò)39，持續(xù)約一周左右急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)4)心律失常在發(fā)病的12周內(nèi)，尤其在24小時(shí)內(nèi)，75%95%的病人出現(xiàn)各種心律失常心律失常，以室性心律失常最多見(jiàn)，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)?？砂橛蟹α?、頭暈、暈厥等癥狀。(5)低血壓和休克疼痛時(shí)血壓下降常見(jiàn)，但未必是休克休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.6 7kPa(80mmHg)，并有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少(每小時(shí)少于20ml)，反應(yīng)遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。多發(fā)生于起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)。(6)心力衰竭主要為急性左心室衰竭， 發(fā)生率約為3248%，表現(xiàn)為呼吸困

9、難、咳嗽、紫紺、煩躁，重者可發(fā)生肺水腫肺水腫，咳粉紅色泡沫痰等，隨后可出現(xiàn)右心衰心衰表現(xiàn)。而右室梗塞者一開(kāi)始即為右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降?！静l(fā)癥】【并發(fā)癥】 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 2、心臟破裂：、心臟破裂： 心室游離壁破裂：心室游離壁破裂： 心室間隔穿孔：心室間隔穿孔： 3、栓塞、栓塞室壁瘤室壁瘤 .心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 【治療】【治療】 一、監(jiān)護(hù)和一般治療：一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)：、監(jiān)護(hù)： 2、休息：體力和精神。、休息：體力和精神。 3、吸氧：、吸氧： 4、飲食：、飲食： 5、大小便通暢：、大小便通暢： 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：、哌

10、替啶：50100 mg，im; 嗎啡：?jiǎn)岱龋?10 mg，ih。 2、安定：、安定：510 mg，im 或或 iv。 3、硝酸甘油、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。 三三.再灌注心肌：再灌注心肌： 1、溶栓療法、溶栓療法 2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 術(shù)術(shù)一、適應(yīng)證（一）、普通冠心?。河忻鞔_心絞痛或有客觀證據(jù)的無(wú)癥狀性心肌缺血，其相關(guān)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄大于百分之五十，且介入治療把

11、握性大者。（二）、急性心肌梗死（三 ）、CABG(冠脈搭橋術(shù)）術(shù)后的PCI適應(yīng)癥： 1 CABG術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生心肌缺血患者； 2 CABG術(shù)后1-3年內(nèi)出現(xiàn)橋血管局限性病變或自身血管新病變引起心肌缺血者； 3 CABG術(shù)后3年以上的靜脈橋病變引起心肌缺血者。 二、禁忌證：不能控制的嚴(yán)重充血性心衰、心律失常電解質(zhì)紊亂、血鉀過(guò)低嚴(yán)重肝、腎疾病、全身感染或其它不能控制的全身疾病碘過(guò)敏者（輕者可試用非離子型造影劑）急性心肌炎 三、護(hù)理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、向病人及家屬介紹冠造的目的、方法和意義，解除思想顧慮和緊張，手術(shù)前夜口服安定5mg。2、手術(shù)前做好有關(guān)各項(xiàng)檢查：血、尿常規(guī)、出、凝血時(shí)間、血電解質(zhì)、心

12、電圖、心臟超聲。3、常規(guī)清潔皮膚，手術(shù)野備皮，雙側(cè)腹股溝及外陰部皮膚。4、做好術(shù)前宣教，囑病人練習(xí)床上大小便及連續(xù)咳嗽。 5、做碘過(guò)敏試驗(yàn)及抗生素皮試。6、手術(shù)前6小時(shí)禁食水，若下午手術(shù)則中午禁食。7、在左上肢或左下肢建立靜脈通道，以便術(shù)中用藥。8、術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前給藥，排空大小便。9、檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，便與術(shù)中、術(shù)后對(duì)照觀察。 （二）術(shù)后護(hù)理1、送ccu監(jiān)護(hù)病房，平移至病床上，按ccu護(hù)理常規(guī)，持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)24-48小時(shí)，如有并發(fā)癥酌情延長(zhǎng)。2、嚴(yán)密觀察患者的生命體征：心率、心律、血壓等變化。3、傷口加壓繃帶包扎，沙袋壓迫，動(dòng)脈穿刺傷口壓迫6-8小時(shí)，要求絕對(duì)臥床24小時(shí)

13、，穿刺肢體不能彎曲，24小時(shí)后無(wú)特殊可下地活動(dòng)。4、密切觀察局部傷口有無(wú)出血、血腫、滲血、腹痛及腹脹，全身出血傾向，檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)搏動(dòng)減弱或消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 5、術(shù)后常規(guī)測(cè)體溫，每日3次，連續(xù)3天，遵醫(yī)囑予抗生素靜脈補(bǔ)液。6、術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，以便促進(jìn)造影劑盡快排出體外。7、術(shù)后正常進(jìn)食，以清淡易消化食物為主，少食奶制品，以免引起腹脹。8、臥床期間完成患者生活護(hù)理。談話并履行簽字備皮、皮試禁食、排空大小便建立靜脈通道術(shù)前給藥27;.入導(dǎo)管室取平臥位，暴露術(shù)野安裝電極、壓力裝置執(zhí)行術(shù)中給藥傷口包扎，沙袋壓迫（PTCA者，4小時(shí)拔除鞘管）送CCU病房沙袋壓迫68小時(shí)絕對(duì)

14、臥床24小時(shí)多飲水，記出入量無(wú)并發(fā)癥24小時(shí)后下床活動(dòng)28;.31;. 護(hù)理診斷P1潛在并發(fā)癥：猝死I1：置于患者安靜，舒適病房中，予心電監(jiān)護(hù)2、迅速建立靜脈通道，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物反應(yīng)，控制輸液速度3.住患者絕對(duì)臥床休息，保持樂(lè)觀平和心態(tài)。4 保持病室安靜，限制人員探視，護(hù)理是做到四輕，減少刺激。5.備齊搶救藥品及物品，密切觀察患者神志，心律，血壓，心率胸痛等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救 O1：患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生猝死。 P2 疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。 I2 1 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。積極配合醫(yī)生進(jìn)行溶栓治 療 2 向病人解釋引起疼痛的原因 3 密切觀察有心律失常、病人面色、心

15、率、呼吸及血壓變化，并記錄。 4 指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。 O2 患者主訴胸痛癥狀明顯緩解P3焦慮 恐懼：與胸悶不適、胸痛、瀕死感 ，病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備 有關(guān)I3：1 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。 2 盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。 3 搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。 4 護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。 及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。 6 關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰7 允許病人希望見(jiàn)到的親友探視或陪伴。 O3 患者情緒明顯好轉(zhuǎn)P4自理缺陷 ：與 疼痛不適,活動(dòng)

16、無(wú)耐力及醫(yī)療受限有關(guān)I4 1 心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。 2 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方3 提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說(shuō)明健康程序，不要允許病人延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。 4 在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。 O4：病人生活需要一直得到滿足自理能力恢復(fù)。 p5:便秘-與疾病需要絕對(duì)臥床致腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)I5: 1.養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣,為患者創(chuàng)造隱蔽的排便環(huán)境. 2.向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性 3.多食蔬菜,水果增加纖維素

17、和飲水量. 4.急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。 5.排便時(shí)囑患者放松情緒,張口哈氣,忌屏氣用力,以減輕腹壓 ，并做好床邊監(jiān)護(hù). 6.根據(jù)便秘程度給予相應(yīng)處理,按醫(yī)囑給予緩瀉劑05：患者排便已基本正常,再無(wú)便秘發(fā)生。 P6 知識(shí)缺乏 對(duì)新的疾病及導(dǎo)管手術(shù)治療缺少認(rèn)識(shí)， 缺少指導(dǎo)。I6: 1.運(yùn)用通俗易懂的溝通方式,告知患者心梗的誘因,預(yù)防 2 宣教冠心病的知識(shí)及最有效的治療方法。 告訴病人手術(shù)大致過(guò)程、手術(shù)間環(huán)境、設(shè)施及手術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，如插管局部輕度疼痛。 告訴病人術(shù)前保持情緒穩(wěn)定、避免過(guò)度緊張、保證睡眠對(duì)PTCA術(shù)的重要作用。 告訴病人術(shù)后常規(guī)：右手腕制動(dòng)；監(jiān)測(cè)生命

18、體征；監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥，如局部出血、血管再梗塞等。 O6 病人對(duì)急性心梗及P知識(shí)了解。 P7潛在并發(fā)癥-出血 與患者溶栓治療，使用抗凝藥物，術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)不當(dāng)及肝素化有關(guān)I7 ：1.溶栓后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，有無(wú)散在的瘀斑、出血點(diǎn)、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有無(wú)血腫。嚴(yán)格床頭和書(shū)面交接，加強(qiáng)巡視 2 囑患者使用軟毛牙刷。勿剔牙摳鼻，觀察全身皮膚黏膜及消化道有無(wú)出血傾向 3 定時(shí)觀察傷口敷料是否干燥無(wú)滲血及血腫 4 觀察病人生命體征、出入量、面色、四肢末梢循環(huán)。 5 告訴病人如發(fā)現(xiàn)手術(shù)穿刺部位或其他部位出血時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員 6 如果發(fā)現(xiàn)出血： 立即通知醫(yī)生。 作好病人心理安慰，避免刺激。 7 按無(wú)菌技術(shù)更換敷料，并壓迫出血部位。 O7：患者未見(jiàn)出血 術(shù)后病人存在的誤區(qū)術(shù)后病人存在的誤區(qū)誤區(qū)一誤區(qū)一裝了支架以后就可以高枕無(wú)憂，不