吞咽的解剖-張長杰教材

1、一、吞咽一、吞咽 （1 1）不是一個隨意活動，而是一種復雜的反射）不是一個隨意活動，而是一種復雜的反射活動活動, , 必須有特定的刺激才能引起。必須有特定的刺激才能引起。 （2 2）吞咽反射（）吞咽反射（swallowing reflexswallowing reflex）是機體的一）是機體的一個重要反射活動。個重要反射活動。 （3 3）吞咽動作雖可隨意開始，但此動作的完成）吞咽動作雖可隨意開始，但此動作的完成過程是復雜的反射活動。過程是復雜的反射活動。 口腔、咽、喉和食管口腔、咽、喉和食管 面部面部2525對肌肉對肌肉 至少至少6 6對腦神經對腦神經 語言和呼吸系統(tǒng)的參與語言和呼吸系統(tǒng)的參與

2、 1. 1.器官器官: : 口口腔、舌、咽、喉、食管腔、舌、咽、喉、食管 2 2骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) : : 上頜骨、下頜骨、舌骨、喉上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨軟骨 3. 3. 肌肉系統(tǒng)肌肉系統(tǒng) : : 咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌 4. 4. 神經系統(tǒng)神經系統(tǒng) (1)(1)中樞：延髓、大腦中樞：延髓、大腦 (2)(2)傳傳入入神經：第神經：第V V、對腦神經（軟腭）、對腦神經（軟腭）、第第對腦神經（咽后壁）、第對腦神經（咽后壁）、第X X對腦神經對腦神經（會厭）、第（會厭）、第X X對腦神經及其喉上支（食管）對腦神

3、經及其喉上支（食管） (3)(3)傳出神經：第傳出神經：第V V、對腦神經對腦神經（舌、喉、咽?。?、第（舌、喉、咽?。?、第X X對腦神經（食管）對腦神經（食管） 口口 腔腔 前壁和側壁前壁和側壁 口唇和頰口唇和頰 下壁：口腔底下壁：口腔底 上壁：腭上壁：腭 向前：借口裂通體外向前：借口裂通體外 向后：借咽峽通咽腔向后：借咽峽通咽腔 口腔分部口腔分部 口腔前庭口腔前庭 固有口腔固有口腔 咽峽：咽峽： (腭垂、左右腭舌弓腭垂、左右腭舌弓 和舌根構成和舌根構成) 舌舌 舌肌被中隔分為左、右對舌肌被中隔分為左、右對稱的兩半。稱的兩半。 每側舌肌又可分為舌內肌每側舌肌又可分為舌內肌和舌外肌。和舌外肌。

4、舌內肌的起止均在舌內，舌內肌的起止均在舌內，其纖維的走向可分為縱行其纖維的走向可分為縱行肌肌( (舌縮短舌縮短) )、橫行肌、橫行肌( (舌變舌變窄窄) )和垂直肌和垂直肌( (舌變薄舌變薄) )。 舌外肌起自舌外，止于舌舌外肌起自舌外，止于舌內內:頦舌肌、舌骨舌肌和莖頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌突舌肌 頦舌肌頦舌?。浩鹱灶W棘，止于：起自頦棘，止于舌中線的兩側舌中線的兩側 兩側頦舌肌同時收縮，將兩側頦舌肌同時收縮，將舌拉向前下方舌拉向前下方( (伸舌伸舌) ) 一側收縮使舌尖伸向對側。一側收縮使舌尖伸向對側。 一側頦舌肌癱瘓，伸舌時一側頦舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向患側舌尖偏向患側頦舌肌頦舌肌上縱肌

5、上縱肌莖突舌肌莖突舌肌面肌和咀嚼肌群面肌和咀嚼肌群 面面 肌肌 面?。浩鹱燥B骨不同部位，止于面部皮膚面?。浩鹱燥B骨不同部位，止于面部皮膚 眼輪匝?。涵h(huán)繞眼裂，使眼閉合眼輪匝?。涵h(huán)繞眼裂，使眼閉合 口輪匝?。涵h(huán)繞口裂，使口閉合口輪匝肌：環(huán)繞口裂，使口閉合咀嚼肌咀嚼肌 咬?。浩鹱燥E弓，止于下頜角的外面咬?。浩鹱燥E弓，止于下頜角的外面 顳?。浩鹱燥D窩骨面，止于下頜骨的冠突顳?。浩鹱燥D窩骨面，止于下頜骨的冠突 翼內翼內、外肌、頰肌外肌、頰肌 咽咽 位置和功能位置和功能 起自顱底，下至第起自顱底，下至第6頸椎下緣頸椎下緣 是消化和呼吸的是消化和呼吸的必必經通道經通道 咽肌咽肌 咽是肌性器官咽是肌性器官,

6、 ,由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構成由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構成 咽縮肌群咽縮肌群 由上、中、下由上、中、下3 3層咽縮肌組成層咽縮肌組成, ,自下而上自下而上 覆蓋覆蓋, ,呈疊瓦狀呈疊瓦狀 咽提肌群咽提肌群 為縱行肌束為縱行肌束, ,貼近纖維膜貼近纖維膜: : 莖突咽肌莖突咽肌 腭咽肌腭咽肌: :位于腭舌弓內。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖位于腭舌弓內。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖 維膜維膜, ,肌纖維向內上行肌纖維向內上行, ,止于腭腱膜上、下面。此肌止于腭腱膜上、下面。此肌 收縮收縮, ,可縮小咽峽可縮小咽峽, ,同時牽軟腭向后同時牽軟腭向后, ,分隔鼻咽和口咽分隔鼻咽和口咽, , 即所謂即

7、所謂“腭咽閉合腭咽閉合”, ,對吞咽和發(fā)音都至關重要。對吞咽和發(fā)音都至關重要。 咽鼓管咽肌咽鼓管咽肌 ： 咽的神經咽的神經 舌咽神經舌咽神經 迷走神經咽支迷走神經咽支 來自頸上神經節(jié)的交感神經節(jié)后纖維來自頸上神經節(jié)的交感神經節(jié)后纖維( (咽壁中段咽叢咽壁中段咽叢) ) 咽的感覺纖維咽的感覺纖維: :舌咽神經舌咽神經, ,但咽鼓管以上（鼻咽上部）是由來自三但咽鼓管以上（鼻咽上部）是由來自三叉神經的上頜神經蝶腭神經節(jié)的咽支所支配。叉神經的上頜神經蝶腭神經節(jié)的咽支所支配。 咽肌的運動咽肌的運動: :舌咽神經舌咽神經 莖突咽肌莖突咽肌 副神經的顱內根副神經的顱內根 迷走神經的咽支迷走神經的咽支（1 1

8、）腭上提腭上提 腭帆提肌、腭帆張?。穹峒?、腭帆張肌（三叉神經三叉神經）、懸雍垂?。ǎ?、懸雍垂?。宰呱窠浢宰呱窠洠? 2）咽上舉咽上舉 莖突咽?。ㄇo突咽肌（舌咽神經舌咽神經）、腭咽?。ǎ㈦裱始。宰呱窠浢宰呱窠洠? 3）咽收縮咽收縮 咽上、中、下縮?。ㄑ噬?、中、下縮?。宰呱窠浢宰呱窠洠? 4）關閉咽口關閉咽口 腭咽肌、腭舌肌（腭咽肌、腭舌?。宰呱窠浢宰呱窠洠? 5）使舌骨上提使舌骨上提 下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄏ骂M舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄉ嘞律窠浬嘞律窠洠?莖突舌骨?。ㄇo突舌骨?。嫔窠浢嫔窠洠? 6）使舌骨下降使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌

9、和甲狀舌骨?。珉紊喙羌?、胸骨舌骨肌和甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠浬嘞律窠洠? 7）使咽上提使咽上提 甲狀舌骨?。谞钌喙羌。ㄉ嘞律窠浬嘞律窠洠⑶o突咽?。ǎ?、莖突咽?。ㄉ嘌噬窠浬嘌噬窠洠㈦裱剩?、腭咽 肌和咽鼓管咽?。『脱使墓苎始。宰呱窠浢宰呱窠洠? 8）關閉喉口關閉喉口 杓橫肌、杓斜肌、杓會厭肌、環(huán)杓側?。ㄨ紮M肌、杓斜肌、杓會厭肌、環(huán)杓側肌（喉返神經喉返神經）小結：咽肌的作用小結：咽肌的作用 咽咽縮肌自上而下依次收縮，迫使食團向下縮肌自上而下依次收縮，迫使食團向下運行運行 咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉肌肌配合下配合下，關閉，關閉喉口喉口 腭帆后移，封閉鼻咽峽腭帆

10、后移，封閉鼻咽峽 使食團自舌根與會厭之間，分別流經喉口使食團自舌根與會厭之間，分別流經喉口兩側進入梨狀隱窩，兩側進入梨狀隱窩，而后而后匯合經喉咽進入?yún)R合經喉咽進入食管食管 喉喉 相當?shù)谙喈數(shù)? 3至第至第6 6頸椎高度頸椎高度 復雜而精巧的空氣通道復雜而精巧的空氣通道器官器官 執(zhí)行氣體交換執(zhí)行氣體交換 嗅覺嗅覺 發(fā)音發(fā)音 1.喉的結構喉的結構 喉的軟骨喉的軟骨: 甲狀軟骨、甲狀軟骨、 環(huán)狀軟骨、環(huán)狀軟骨、 杓狀軟骨、會厭杓狀軟骨、會厭軟骨軟骨 會厭軟骨被覆黏膜稱會厭會厭軟骨被覆黏膜稱會厭,為為喉口的活瓣喉口的活瓣。會厭軟骨舌骨 喉口喉口: :為喉腔為喉腔的上口的上口, ,由會由會厭上緣、杓厭上

11、緣、杓會厭襞和杓會厭襞和杓間切跡圍成間切跡圍成莖突咽肌舌根梨狀隱窩 喉的喉的關節(jié)關節(jié) 1.1.環(huán)甲關節(jié)環(huán)甲關節(jié)(cricothyroid joints) 聯(lián)合關節(jié)聯(lián)合關節(jié) 關節(jié)囊有環(huán)甲前、后關節(jié)囊有環(huán)甲前、后和外側韌帶加固和外側韌帶加固 額狀軸上做旋轉運動額狀軸上做旋轉運動和多方向的滑動和多方向的滑動( (前傾、前傾、后仰和復位后仰和復位), ), 使聲帶緊張和復原使聲帶緊張和復原 2 2、環(huán)杓關節(jié)、環(huán)杓關節(jié)(cricoarytenoid joints) 聯(lián)合關節(jié)聯(lián)合關節(jié) 背側有環(huán)杓后韌帶加強背側有環(huán)杓后韌帶加強, ,以防杓狀軟骨過度前移以防杓狀軟骨過度前移 垂直軸上垂直軸上, ,可旋轉和向內

12、、外側及向前、后滑動可旋轉和向內、外側及向前、后滑動 向內側旋轉常伴有向內側滑動向內側旋轉常伴有向內側滑動, ,使兩側的聲帶相接近使兩側的聲帶相接近 向外側旋轉則伴有向外側滑動向外側旋轉則伴有向外側滑動, ,使聲帶遠離使聲帶遠離 3.彈性圓錐彈性圓錐(環(huán)甲膜環(huán)甲膜) 介于甲狀軟骨介于甲狀軟骨( (前前), ),杓狀軟骨杓狀軟骨( (后后) )與環(huán)狀軟骨與環(huán)狀軟骨( (下下) )之間之間 基底為圓形基底為圓形( (環(huán)狀軟骨弓環(huán)狀軟骨弓), ),上緣為一狹窄縫隙上緣為一狹窄縫隙( (聲門裂聲門裂) ) 其上緣的纖維呈水平索狀增粗其上緣的纖維呈水平索狀增粗, ,終止于杓狀軟骨聲帶終止于杓狀軟骨聲帶突

13、突, ,稱聲韌帶稱聲韌帶(vocal ligament)(vocal ligament) 男性平均長男性平均長1.7cm, 1.7cm, 女性長女性長1.3cm1.3cm 其向下的纖維在中線增厚其向下的纖維在中線增厚, , 止于環(huán)狀軟骨弓止于環(huán)狀軟骨弓, ,稱環(huán)甲正稱環(huán)甲正中韌帶中韌帶 或圓錐韌帶。或圓錐韌帶。 喉肌喉肌 分兩組：分兩組： 喉與周圍結構相連肌喉與周圍結構相連肌( (舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌 喉的固有肌群喉的固有肌群: :起止于喉軟骨之間起止于喉軟骨之間, ,用以調控喉的發(fā)音用以調控喉的發(fā)音 固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內肌固有

14、肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內肌 喉外肌只有一對喉外肌只有一對, ,即環(huán)甲肌即環(huán)甲肌, ,其余都屬于喉內肌其余都屬于喉內肌 喉腔喉腔 1.舌骨與舌骨上、下舌骨與舌骨上、下肌群肌群環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨 舌骨下肌群舌骨下肌群 淺層淺層 胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌上腹肩胛舌骨肌上腹 深層深層 胸骨甲狀肌胸骨甲狀肌 甲狀舌骨肌甲狀舌骨肌與吞咽有關的神經結構與吞咽有關的神經結構 （1 1）皮質高級中樞，啟動和調節(jié)自主吞咽）皮質高級中樞，啟動和調節(jié)自主吞咽 （2 2）腦干吞咽中樞反射性協(xié)調吞咽）腦干吞咽中樞反射性協(xié)調吞咽 （3 3）傳入傳出神經，包括腦神經的感覺傳）傳入傳出神經，包括腦神經的感覺傳入

15、和運動傳出入和運動傳出一、皮質吞咽中樞部位及功能一、皮質吞咽中樞部位及功能 人類皮質吞咽中樞有多個腦代表區(qū)人類皮質吞咽中樞有多個腦代表區(qū) 功能磁共振：扣帶前回、中央回皮質、島葉前部和運動前功能磁共振：扣帶前回、中央回皮質、島葉前部和運動前區(qū)皮質區(qū)皮質 目前吞咽皮質中樞主要集中在初級感覺運動區(qū)皮質目前吞咽皮質中樞主要集中在初級感覺運動區(qū)皮質/ /運動運動前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū)前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū) 其中最為穩(wěn)定的是初級感覺運動區(qū)皮質其中最為穩(wěn)定的是初級感覺運動區(qū)皮質 皮質吞咽中樞的作用是啟動吞咽和控制口腔階段皮質吞咽中樞的作用是啟動吞咽和控制口腔階段 與皮質下中樞共同調節(jié)延髓吞咽中樞

16、的吞咽模式，通過調與皮質下中樞共同調節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式，通過調節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調節(jié)其功能節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調節(jié)其功能 大腦皮質的機能定位大腦皮質的機能定位 (1)軀體運動區(qū)：軀體運動區(qū)：中央前回和中央旁小葉前部中央前回和中央旁小葉前部(4、6區(qū)區(qū)) (2)軀體感覺區(qū)軀體感覺區(qū) 中央后回和中央旁小葉后部中央后回和中央旁小葉后部 (3、1、2區(qū)）區(qū)）軀體感覺區(qū)軀體感覺區(qū)二、腦干吞咽中樞及功能二、腦干吞咽中樞及功能 腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器，位于腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器，位于延髓迷延髓迷走神經背核附近的網狀結構中走神經背核附近的網狀結構中，控制和調節(jié)吞咽，控制和調

17、節(jié)吞咽反射，與吞咽腦皮質緊密聯(lián)系反射，與吞咽腦皮質緊密聯(lián)系 雙側對稱的延髓吞咽中樞有雙側對稱的延髓吞咽中樞有2 2個區(qū)域：個區(qū)域： (1)(1)孤束核及其周圍網狀結構孤束核及其周圍網狀結構 （2 2）疑核及其周圍網狀結構）疑核及其周圍網狀結構 舌下神經核，副神經核，下泌涎核舌下神經核，副神經核，下泌涎核 延髓吞咽中樞是一個功能性神經元群，相互之間延髓吞咽中樞是一個功能性神經元群，相互之間有機聯(lián)系有機聯(lián)系 腦干網狀結構腦干網狀結構 概念概念: 在腦干中，除了邊界明顯的腦神在腦干中，除了邊界明顯的腦神經核和非腦神經經核和非腦神經 核以及長距離纖維束以外的區(qū)域，這核以及長距離纖維束以外的區(qū)域，這些區(qū)

18、域由白質纖些區(qū)域由白質纖 維縱橫交織構成彌散的網，網中分散維縱橫交織構成彌散的網，網中分散一些大小不等的一些大小不等的 神經元神經元 位置位置:延髓、腦橋和中腦的背蓋部延髓、腦橋和中腦的背蓋部 結構特點結構特點: 細胞分散，大小及形態(tài)不一細胞分散，大小及形態(tài)不一，纖維多方向行，纖維多方向行 走，聯(lián)系復雜走，聯(lián)系復雜 分區(qū)分區(qū):根據(jù)細胞構筑、纖維聯(lián)系及機能根據(jù)細胞構筑、纖維聯(lián)系及機能，分成正中區(qū)或旁，分成正中區(qū)或旁 正中區(qū)、內側區(qū)及外側區(qū)三部正中區(qū)、內側區(qū)及外側區(qū)三部三、腦神經與吞咽功能三、腦神經與吞咽功能 迷走神經背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟迷走神經背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)

19、咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會厭反折腭上提，聲帶閉合和會厭反折 下咽部喉上神經支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)下咽部喉上神經支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的吞咽的 關鍵因素關鍵因素 三叉神經運動核支配口群肌三叉神經運動核支配口群肌 面神經核支配唇和表情肌面神經核支配唇和表情肌 舌下神經支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌舌下神經支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌 來自頸上神經節(jié)的交感神經也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌來自頸上神經節(jié)的交感神經也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌 二、吞咽過程二、吞咽過程食物由于頰肌和舌的作用被移到舌背部份，然后食物由于頰肌和舌的作用被移到舌背部份，然后舌背前部緊貼硬

20、腭，食團被推向軟腭后方而至咽舌背前部緊貼硬腭，食團被推向軟腭后方而至咽部，這過程是隨意的。部，這過程是隨意的。 當食團經軟腭入咽時，刺激了軟腭部的感受器，當食團經軟腭入咽時，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，結果鼻咽通路以及引起一系列肌肉反射性收縮，結果鼻咽通路以及咽與氣管的通路被封閉，呼吸暫停，食管上口張咽與氣管的通路被封閉，呼吸暫停，食管上口張開，于是食團從咽被擠入食管。這過程進行得很開，于是食團從咽被擠入食管。這過程進行得很快，通常僅需快，通常僅需0.1S0.1S。 食團進入食管后，引起食管蠕動，將食團經賁食團進入食管后，引起食管蠕動，將食團經賁門推送入胃。門推送入胃。吞咽

21、分期吞咽分期 正常吞咽從功能上可分為正常吞咽從功能上可分為5 5個階段：個階段：認知期、準備期、口腔期、咽期、認知期、準備期、口腔期、咽期、食管期食管期 根據(jù)食團在吞咽時所經過的解剖部根據(jù)食團在吞咽時所經過的解剖部位，將吞咽全過程分為位，將吞咽全過程分為口腔期、咽口腔期、咽期和食管期期和食管期 第一期（口腔期）第一期（口腔期） 指食團從口腔進入咽部。指食團從口腔進入咽部。 在來自大腦皮層的沖動的在來自大腦皮層的沖動的影響下隨意開始的影響下隨意開始的 首先在舌后面首先在舌后面 形成食團，形成食團， 然后舌尖上然后舌尖上 舉，接觸硬舉，接觸硬 腭，再由下腭，再由下 頜舌骨肌收頜舌骨肌收 縮，將食團

22、縮，將食團 推向軟腭后推向軟腭后 方而至咽部方而至咽部。 第二期第二期(咽期咽期): 食團從咽進入食管上端食團從咽進入食管上端 由于咽與口腔、鼻腔、由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關喉腔、食道相通，須關 閉咽與鼻腔、喉腔通道，閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經咽入食管食物才經咽入食管。 吞咽時由于食團刺激了軟吞咽時由于食團刺激了軟腭的感受器，引起一系列腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮肌肉的反射性收縮: : 封閉鼻咽通路封閉鼻咽通路, , 不讓食物進不讓食物進入鼻腔入鼻腔 同時聲帶內收，會厭軟骨同時聲帶內收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上向后彎曲，喉頭上 舉升高舉升高并向前緊貼會厭軟骨，聲并向

23、前緊貼會厭軟骨，聲門關閉，封閉咽與氣管的門關閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時停止，通路，使呼吸暫時停止，可防止食物進入氣管可防止食物進入氣管 食管上口張開，食團就從食管上口張開，食團就從咽被擠入食管咽被擠入食管食團由咽部運送至食管食團由咽部運送至食管, ,這是一種反這是一種反射活動。射活動。食團刺激咽部感受器，產生沖動傳食團刺激咽部感受器，產生沖動傳到腦干吞咽中到腦干吞咽中 樞，通過一系列快速樞，通過一系列快速反射動作反射動作: : 咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食管上口張開，食團從喉頭前移、食管上口張開，食團從咽快速進入食管。咽快速進入食管。 這一期進行得極快，這一期進行得極快， 通常約需通常約需0.1s0.1s 第三期第三期(食管期食管期): 由食管下行至胃由食管下行至胃 食團進入食管后，繼而引起食管蠕動，即食團前端的食管壁肌肉舒張，食食團進入食管后，繼而引起食管蠕動，即食團前端的食管壁肌肉舒張，食團后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，