肝臟疾病病人的護理副本

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)n了解肝臟的解剖生理了解肝臟的解剖生理n了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法徑及診斷方法n熟悉細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護理熟悉細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護理n熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則n掌握原發(fā)性肝癌病人的護理掌握原發(fā)性肝癌病人的護理左外葉上段左外葉上段左外葉下段左外葉下段左內(nèi)葉上段左內(nèi)葉上段左內(nèi)葉下段左內(nèi)葉下段右前葉上段右前葉上段右前葉下段右前葉下段右右后后葉葉下下段段左外葉上段左外葉上段左外葉下段左外葉下段左內(nèi)葉下段左內(nèi)葉下段左內(nèi)葉上段左內(nèi)葉上段右右后后葉葉上上段段右前葉下段右前葉下段右右后

2、后葉葉上上段段右右后后葉葉下下段段肝臟的解剖肝臟的解剖肝的血液供應(yīng)肝的血液供應(yīng)門靜脈：門靜脈：1 1、70-75%70-75%來自門靜脈來自門靜脈2 2、收集腸道的血液、收集腸道的血液3 3、供給肝營養(yǎng)物質(zhì)、供給肝營養(yǎng)物質(zhì)肝動脈肝動脈：1 1、25-30%25-30%來自肝動脈來自肝動脈2 2、壓力大、壓力大3 3、氧含量高、氧含量高4 4、供氧、供氧50%50%第二節(jié)第二節(jié) 肝膿腫肝膿腫 肝膿腫：肝膿腫： 肝臟受感染后肝臟受感染后 因未及時或正確處因未及時或正確處理而形成膿腫理而形成膿腫 臨床上常見臨床上常見 ：細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫系指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化

3、系指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。常見致病菌為大腸桿膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。球菌、類桿菌屬等。 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫n病因病因：膽道系統(tǒng)的上行感染膽道系統(tǒng)的上行感染 最常見的病因，最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。膿腫以肝左外葉多見。肝動脈肝動脈 骨髓炎等細菌進入肝動脈骨髓炎等細菌進入肝動脈門靜脈門靜脈 化膿性闌尾炎、化膿性盆腔化膿性闌尾炎、化膿性盆腔炎等細菌進入門靜脈系統(tǒng)炎等細菌進入門靜脈系統(tǒng) 淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng) 其它：其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染肝臟開放性損傷、隱源性感染病原菌入侵

4、途徑病原菌入侵途徑4 4、淋巴系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫膈下膿腫 腎周圍膿腫腎周圍膿腫病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入肝臟形成肝膿腫病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入肝臟形成肝膿腫病原菌入侵途徑病原菌入侵途徑6 6、其他：、其他： 隱源性感染隱源性感染 可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān)可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān) 有人指出，隱源性肝膿腫中有人指出，隱源性肝膿腫中2525合并有合并有糖尿糖尿病。病。 醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯

5、的全身癥狀，并在短染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重期內(nèi)明顯加重 。 臨床常見先有某些臨床常見先有某些先驅(qū)化膿性感染先驅(qū)化膿性感染，如，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。身膿毒癥狀。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、嘔吐乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以嚴(yán)重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹

6、脹、難以忍受的呃逆。忍受的呃逆。輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī) WBC WBC：101020 x1020 x109 9/L /L 中性在中性在9090以上以上 有核左移或中毒顆粒有核左移或中毒顆粒肝功肝功 輕度異常輕度異常 ALT ALT升高，升高，ALPALP升高升高血培養(yǎng)血培養(yǎng) 急性期急性期1/31/3病人陽性病人陽性輔助檢查輔助檢查 CTCT平掃示位于右葉平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊邊緣模糊 增強示雙環(huán)征，由增強示雙環(huán)征，由強化的膿腫壁和周圍水強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成腫帶構(gòu)成CTCT增強示三環(huán)征，由水增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁腫帶，肉芽

7、腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。肝多發(fā)肝多發(fā)膿腫膿腫肝肝左左葉葉膿膿腫腫治治 療療1 1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療全身支持充分營養(yǎng)：全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力調(diào)?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機體抵抗力抗生素：抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇手術(shù)治療手術(shù)治療（1 1）膿腫切開引流術(shù)）膿腫切開引流術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、較大膿腫，有穿破危險，或、較大膿腫，有穿破危險，或已穿破已穿破胸腔胸腔 或腹

8、腔或腹腔2 2、膽源性膽源性肝膿腫肝膿腫3 3、位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔、位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔4 4、慢性膿腫、慢性膿腫手術(shù)途徑手術(shù)途徑：n經(jīng)腹腔經(jīng)腹腔切開引流切開引流：注意妥善隔離保護腹注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流膠管引流n經(jīng)腹膜外經(jīng)腹膜外切開引流切開引流：適用于肝右葉后側(cè)適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流開引流( ( 2）肝切除術(shù)）肝切除術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、慢性厚壁膿腫、慢性厚壁膿腫2、肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有、肝膿腫切開引流后

9、，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道，長期流膿不愈。死腔，竇道，長期流膿不愈。3、左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石4、急診肝葉切除一般不主張、急診肝葉切除一般不主張手術(shù)治療手術(shù)治療護理診斷護理診斷n體溫過高體溫過高n潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸n營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)n體液不足體液不足n高熱護理高熱護理 環(huán)境舒適環(huán)境舒適 體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測 保證液體攝入保證液體攝入 物理降溫物理降溫 藥物降溫藥物降溫 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 護理措施護理措施護理措施護理措施n病情觀察病情觀察 體溫體溫，血培養(yǎng)，虛脫等，血培養(yǎng)，虛脫等n營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持

10、飲食高蛋白、高熱量、富含飲食高蛋白、高熱量、富含維維 生素和膳食纖維的食物，保證足夠的生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，必要時靜脈給予液體攝入量，必要時靜脈給予 穿刺后護理：出血，腹腔感染，氣胸，膿胸穿刺后護理：出血，腹腔感染，氣胸，膿胸引流管的護理引流管的護理: : 妥善固定妥善固定 臥位臥位 膽汁漏膽汁漏 無菌原則沖洗（無菌原則沖洗（術(shù)后一周術(shù)后一周開始）開始） 預(yù)防感染：定期更換引流瓶預(yù)防感染：定期更換引流瓶 拔管：拔管：10ml/d10ml/d護理措施護理措施n處理原則處理原則1 1、非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時反復(fù)抽膿。療，必要

11、時反復(fù)抽膿。2 2、手術(shù)治療：、手術(shù)治療： 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流 手術(shù)切開引流手術(shù)切開引流 肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù)護理診斷問題護理診斷問題n體溫過高與感染有關(guān)體溫過高與感染有關(guān)n疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)n營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與惡心、嘔營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)護理措施護理措施 1 1、引流管護理、引流管護理 1 1）妥善固定）妥善固定 2 2）取半臥位）取半臥位 3 3）嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流）嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引

12、流袋（瓶）液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶） 4 4）拔管）拔管 當(dāng)膿腔引流液小于當(dāng)膿腔引流液小于10ml10ml時，可拔時，可拔管。管。 5 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。閉式引流。 2 2、高熱的護理、高熱的護理護理措施護理措施病情觀察：生命體征、腹部體征病情觀察：生命體征、腹部體征加強營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛根據(jù)情況止痛肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一腫瘤之一 。第三節(jié)第三節(jié) 肝癌肝癌8% - High 2-7%

13、- Intermediate 2% - LowData from CDC Chronic HBV Infection - Geographic Distribution病因、發(fā)病機理病因、發(fā)病機理病毒性肝炎：病毒性肝炎： 肝癌患者中約有肝癌患者中約有1 1/3/3有慢性肝炎史有慢性肝炎史 肝癌高發(fā)區(qū)人群肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAgHBsAg陽性陽性率高于低發(fā)區(qū)率高于低發(fā)區(qū) 肝癌患者血清肝癌患者血清HBVHBV標(biāo)志物陽性率達標(biāo)志物陽性率達90%90% 免疫組化法示肝癌細胞中有免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAgHBsAg存在存在 HCVHCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一

14、肝炎病毒是促癌因素之一病因、發(fā)病機理病因、發(fā)病機理肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占肝癌患者合并肝硬化占80-90%80-90%； 肝癌合并肝硬化的類型大結(jié)節(jié)性肝癌合并肝硬化的類型大結(jié)節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌肝硬化發(fā)展為肝癌2020左右左右 惡變的原因：惡變的原因：壞死增生不典型性增壞死增生不典型性增 生肝細胞癌，生肝細胞癌，肝細胞癌多肝細胞癌多病因、發(fā)病機理病因、發(fā)病機理化學(xué)致癌劑化學(xué)致癌劑：黃曲霉毒素黃曲霉毒素化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)-苯并芘、六氯芘、氯仿、亞苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥寄生蟲：肝吸蟲病膽管細胞癌寄生蟲：肝吸蟲病膽管細

15、胞癌水水土因素：海藻土因素：海藻酗酒酗酒、精神因素、精神因素多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主 高危人群高危人群 肝炎病史肝炎病史 HBsAgHBsAg陽性陽性 肝硬化或慢性活動性肝炎肝硬化或慢性活動性肝炎 年齡年齡4040歲以上的男性歲以上的男性 最常見，多伴肝硬化，常為多個最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會合而成，較少肝硬化，切除機會多。多。n巨塊型巨塊型：n結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：大體分型大體分型

16、n彌漫型彌漫型：病理分型病理分型根據(jù)病理細胞學(xué)根據(jù)病理細胞學(xué)：n肝細胞型n膽管細胞型n混合型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為就診時多為中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn)中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛主要、首發(fā)癥狀主要、首發(fā)癥狀 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速 度和度和所在部位有關(guān)所在部位有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝腫大肝腫大：為中、晚期最常見的主要體征為中、晚期最常見的主要體征 特點特點：進行性腫大進行性腫大

17、典型體征典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸黃疸晚期征象晚期征象肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害機制：肝細胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌腫壓迫或侵犯肝門膽道 癌組織堵塞膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點：腹水特點：增長快、增長快、血

18、性血性全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞 死產(chǎn)物吸收死產(chǎn)物吸收 高熱并發(fā)膽道感染高熱并發(fā)膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖 高紅細胞血癥高紅細胞血癥 高脂血癥高脂血癥 高鈣血癥高鈣血癥診斷診斷影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B超超: :可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達其診斷符合率可達84%84%，能發(fā)現(xiàn)直徑，能發(fā)現(xiàn)直徑2 2厘厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查米或更小的病變，是

19、目前肝癌定位檢查中中首先首先的非侵入性檢查方法，也用于的非侵入性檢查方法，也用于普普查。查。診斷診斷影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查CT :CT :分辨率高，可檢出直徑分辨率高，可檢出直徑約約1 1厘米厘米左右的早期肝癌，左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達對于肝癌的診斷符合率高達90%90%。診斷診斷影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 血管造影血管造影: :對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為為0.50.51 1厘米的占位病變厘米的占位病變, ,其診斷正確率高達其診斷正確率高達90%90%。可確定病變的部位、大小和分布，。可確定病變的部位、大小和分布，特別特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。最優(yōu)者。診斷診斷影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 核磁共振成象核磁共振成象: :診斷價值與診斷價值與CTCT相