危重病人評(píng)估與早期識(shí)別

1、關(guān)于危重病人評(píng)估關(guān)于危重病人評(píng)估與早期識(shí)別與早期識(shí)別現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共23頁疾病按輕重程度的分類疾病按輕重程度的分類普通疾病普通疾病 診治模式-要求按一定的順序來進(jìn)行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷治療。有充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月。危重疾病危重疾病 因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。潛在危重病潛在危重病就是指那些表面上看

2、沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共23頁年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共23頁（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從政治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣

3、判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。楷F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共23頁（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） -即生命八征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共23頁1.一般外觀一般外觀一般情況發(fā)育營(yíng)養(yǎng)體位其他現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共23頁2.生命體征生命體征體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共23頁體溫是反映病情變化的體溫是反映病情變化的能引起體溫異常能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直改變的原因很多。體溫的

4、變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以接關(guān)系，甚至可以直接反映直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共23頁q心率心率 是反映心血管功能狀態(tài)的是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感最敏感指標(biāo)之一，指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和

5、脈率是一致的，在排除病人在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上上逐漸增快逐漸增快，可能提示存在，可能提示存在循環(huán)血量循環(huán)血量不足。一般心不足。一般心率加快發(fā)生在率加快發(fā)生在血壓未降低之前血壓未降低之前，且且早于早于中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓心率與血壓結(jié)合起結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共23頁呼吸異常呼吸異常的變化可以直接反映病人

6、的病情。呼吸衰竭等重的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的呼吸頻率的異常和呼吸幅度的異常和呼吸幅度的改變。改變。病人呼吸頻率異常減慢病人呼吸頻率異常減慢(24次次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停

7、呼如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。呼吸頻率：呼吸頻率：正常成人正常成人10-18bpm10-18bpm 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共23頁q血壓血壓 動(dòng)脈血壓是最常用動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測(cè)壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說

8、明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共23頁 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。 神志（C）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共23頁 瞳孔（瞳孔（A） 正常直徑正常直徑 3535毫米

9、，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 尿量（尿量（U U） 正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h稱為尿少、小于稱為尿少、小于5ml/h5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。衰竭?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共23頁 皮膚黏膜（皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口

10、唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸黃疸所致；所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DICDIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共23頁從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鋈樗岜O(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)測(cè)床旁床旁X X線及超聲檢查線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

11、是第十五頁，共23頁動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的是監(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的通過血?dú)夥治隹梢裕和ㄟ^血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)的設(shè)置和調(diào)節(jié)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的為判斷和分析病情尤其是為判斷和分析病情尤其是提供依據(jù)提供依據(jù)確定確定呼吸機(jī)治療的指征呼吸機(jī)治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型了解有無酸堿平衡紊亂及類型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共23頁 乳酸監(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)測(cè) 乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和

12、代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)項(xiàng)目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn) ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共23頁危重癥的評(píng)分系統(tǒng)危重癥的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者

13、用來進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評(píng)分 、 APACHE II、TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等， 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共23頁改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score） 項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-1

14、29130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930體溫C35-38.435 或 38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共23頁即死的指征即死的指征脈搏脈搏(b/min)(b/min)血壓血壓(mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)氣道氣道微弱或觸不到微弱或觸不到測(cè)不到測(cè)不到不規(guī)則不規(guī)則級(jí)喉梗阻級(jí)喉梗阻40180180雙吸氣雙吸氣長(zhǎng)吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣點(diǎn)頭樣紫紺紫紺極煩躁極煩躁生命征異常生命征異常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共23頁致命性指征致命性指征脈搏脈搏(b/min)(b/min)130-140；40收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意識(shí)意識(shí)嗜睡；譫妄嗜睡；譫妄尿量尿量(m