中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀課件

1、中國急性中國急性(jxng)(jxng)缺血性腦卒中診治指南缺血性腦卒中診治指南20142014版解讀版解讀第一頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀指南(zhnn)內(nèi)容提綱 前 言 （ 指南修訂 方法與原則） 一.評估(pn )和診斷 二.一般處理 三.特異性治療 四.并發(fā)癥處理 五.早期康復 六.早期開始二級預防1）院前處理：盡量減少時間延誤2）急診室診斷(zhndun)及處理：盡快做CT， 溶栓準備 3）卒中單元4）急性期診斷與治療（住院期間） 第二頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀推薦(tujin)強度：（I級最強，IV級最弱）II級推薦基于B級證據(jù)和專家共

2、識中強度(qingd)推薦，確定性中等，個體化選擇III級推薦基于C級證據(jù)(zhngj)和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇I級推薦基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識最強推薦，確定性較高，有適應癥多數(shù)可選擇IV級推薦基于D級證據(jù)和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇第三頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀使用(shyng)方法主要看推薦強度，證據(jù)等級等供參考例：不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中 患者(hunzh)應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/日 （I級推薦，A級證據(jù)）第四頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀急性(jxng)腦梗死

3、診斷與評估 急性缺血性腦卒中的診斷標準(biozhn)（2014版） 1.急性起??； 2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時），癥狀體 征持續(xù)24小時以上（腦CT或MRI無責任病灶時）； 4.排除其他疾病； 5.腦CT或MRI排除腦出血。 溶栓：應參照適應癥，禁忌癥選擇患者 腦CT或MRI有責任梗死病灶時： 確診的（definite）， 腦CT或MRI無責任梗死病灶時： 可能的（possible）。 做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。 第五頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀診斷(zhndun)流程（五步）第

4、一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中第三步，卒中嚴重程度？可參考CSS、NIHSS、或SSS量表評分判斷第四步，能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥第五步，病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變、和血管病變等檢查資料確定病因（住院(zh yun)期間完成）第六頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀急性期治療(zhlio)一般處理 血壓 1） 準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒張壓 1.7或PT15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種( zhn)敏感的實驗室檢查異常

5、（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT，或恰當?shù)腦a活性測定等）；13.血糖1/3大腦半球）。第十一頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀靜脈(jngmi)溶栓相對禁忌癥（3h內(nèi)）下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀快速改善(gishn)的卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀；4.近2周內(nèi)進行過大的外科手術或有嚴重外傷；5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近3個月內(nèi)有心肌梗死病史。第十二頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀靜脈(jngmi)溶栓的適應癥（3-4.5h）1.

6、有神經(jīng)功能缺損癥狀(zhngzhung)的急性腦梗死2.發(fā)病3-4.5小時3.年齡18歲或以上4.簽署知情同意書第十三頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀靜脈溶栓補充(bchng)相對禁忌癥（3-4.5h）1.年齡80歲2.嚴重(ynzhng)腦梗死，NIHSS253.口服抗凝劑，不考慮INR值4.糖尿病+缺血性卒中史其它同3h內(nèi)第十四頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀特殊(tsh)情況的靜脈溶栓問題（待研究）80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對禁忌輕型、快速恢復：需要進一步研究重癥（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈

7、溶栓3月內(nèi)大手術、近期心?？煽紤]但要平衡(pnghng)利弊，需要進一步研究（IIb,C）頸部動脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的第十五頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀血管內(nèi)介入(jir)治療推薦意見1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應盡可能減少時間延誤(ynw)（I級推薦，B級證據(jù)）。2）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）3）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格的選擇后可在有條件的單位進

8、行動脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤（III級推薦，C級證據(jù)）第十六頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀血管內(nèi)介入治療推薦(tujin)意見4）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II級推薦，B級證據(jù)），但臨床效果還需要更多隨機對照試驗(shyn)驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II級推薦，C級證據(jù)）。5）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級推薦，B級證據(jù)）6）緊急動脈支架和血管成形術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（

9、III級實驗，C級證據(jù)）。第十七頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀抗血小板推薦(tujin)意見1）不符合(fh)溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50-325mg/日）2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預防指南第十八頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀急性期患者(hunzh)

10、可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結果顯示： 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著(xinzh)下降 抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血 率增加抵消 心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死、進展性卒中等 特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效當前歐、美指南：不推薦早期使用第十九頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀抗凝推薦(tujin)意見1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)(zhngj)）2）關于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎

11、評估風險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）4）同側頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（II，B）5）凝血酶抑制劑進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（II，B）第二十頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀哪些(nxi)少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù)，但一些專家意見認為可在經(jīng)過選擇的患者中應用，如： 心源性栓塞再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術前 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-

12、507 其它(qt)：人工瓣膜等第二十一頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀心源性卒中的抗凝問題(wnt)是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預防可用何時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗開始凝時機的問題尚無定論 在TIA或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療 但神經(jīng)影像學顯示大面積梗死（例如超過(chogu)MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴 重卒中，應數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策應個體化第二十二頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀 （1）丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流47-49。幾項評價急性腦梗死患

13、者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗50-52顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結果提示丁基苯酞組功能結局優(yōu)于對照組，無嚴重不良反應53 （2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是今年國內(nèi)開發(fā)的另一個類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用54-56。一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心、雙盲、安慰劑對照實驗50顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善并安全。 推薦意見：在臨床工作(gngzu)中，依據(jù)隨機對照試驗結果，個體化應用丁

14、基苯酞、人尿激肽原酶（級推薦，B級證據(jù)）。 其它改善(gishn)腦血循環(huán)藥物第二十三頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀其它改善(gishn)腦血循環(huán)藥物丁基苯酞：一些(yxi)多中心堆積、雙盲、安慰劑對照試驗顯示 改善神經(jīng)功能缺損； 序貫治療減少殘障，無嚴重不良反應；人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 提示改善功能結局推薦：根據(jù)對照試驗證據(jù)個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）第二十四頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀Meta分析結果顯示： 恩必普能有效改善急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能的缺損,促進神經(jīng)功能恢復； 恩必普不良反應輕微，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應

15、，臨床應用安全。中國(zhn u)循證醫(yī)學雜志 2010, 10(2): 189195恩必普經(jīng)循證醫(yī)學證明安全(nqun)、有效第二十五頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀恩必普序貫治療90天，顯著(xinzh)減少殘障Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 急性期第一時間(shjin)使用恩必普注射液至14天恢復期序貫使用(shyng)恩必普軟膠囊至90天第二十六頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀u治療(zhlio)后90天A1組、A2組和B組mRS 0-1級所占比例差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）；uA2組和B組之間差異無

16、統(tǒng)計學意義（P=0.435），但A2組mRS 0-1級所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊恩必普軟膠囊 A2組：恩必普注射液組：恩必普注射液+阿司匹林阿司匹林( s p ln)片片 B組：奧扎格雷注射液組：奧扎格雷注射液+阿司匹林片阿司匹林片Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 90天序貫治療研究(ynji)結果治療治療9090天后，恩必普序貫治療組天后，恩必普序貫治療組mRS 0-1mRS 0-1分所占比例高于其分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計學意義。他組且差異有統(tǒng)計學意義。第二十七頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診

17、治指南版解讀【通用名】 丁苯酞氯化鈉注射液【性 狀】本品為無色的澄明液體【適應癥】急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的改善【規(guī) 格】100ml:丁苯酞25mg與氯化鈉0.9g【用法用量】靜脈滴注，每日2次，每次100ml，每次滴注時間不少于50分鐘，兩次用藥時間間隔不少于6小時，療程14天。輸注本品時僅允許(ynx)使用PE或聚丙烯彈性體輸液器。【通用名】丁苯酞軟膠囊 【性 狀】本品為軟膠囊，內(nèi)容物為淡黃色或黃色油狀液體【適應癥】用于治療輕、中度急性缺血性腦卒中【規(guī) 格】0.1g【用法用量】空腹口服，一次兩粒（0.2g），一日(y r)三次，二十天為一療程，或遵醫(yī)囑。 恩恩必普軟必普軟膠囊膠囊&

18、amp; &注射液簡明注射液簡明處方處方(chfng)(chfng)資料資料第二十八頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀其它改善(gishn)腦血循環(huán)藥物-丁基苯酞與2010版指南比較：位置調(diào)整：根據(jù)丁苯酞的作用機制，其位置由“其他”類調(diào)整至“改善腦血循環(huán)”類；劑型增加：由原來的丁苯酞軟膠囊一種劑型，增加了丁苯酞注射液劑型；提出序貫治療的觀點(gundin)：強調(diào)丁苯酞注射液和軟膠囊序貫治療療效確切，且安全性好；增加推薦意見：經(jīng)循證醫(yī)學證實，丁苯酞在治療缺血性腦卒中方面具有良好療效及安全性，其推薦意見為級推薦，B級證據(jù)。第二十九頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南

19、版解讀神經(jīng)(shnjng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析研究其療效(lioxio)和安全性，但不一定有一致的研究結果他汀：一個小樣本試驗提示急性期停用他汀與3月時不良結局增加相關推薦：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）；缺血性卒中起病前已服用他汀者可繼續(xù)使用（II級推薦，B級證據(jù)）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）第三十頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀中醫(yī)中藥現(xiàn)狀中成藥： 研究多

20、，多數(shù)質量不高 能改善神經(jīng)功能缺損 值得進一步開展高質量研究針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結果，國 外研究結果不一致推薦(tujin)意見 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質量大樣本的隨機對照實驗進一步證實。根據(jù)具體情況結合患者醫(yī)院決定是否選用針刺（II級推薦。B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）第三十一頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀四、并發(fā)癥的處理(chl)（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，D級

21、證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等（II級推薦，B級證據(jù)）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥，建議請腦外科會診考慮減壓手術（I級推薦，B級證據(jù)）；60歲以上(yshng)（III級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死科請腦外科會診協(xié)助處理（I級推薦，B級證據(jù)）第三十二頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀四、并發(fā)癥的處理(chl)（二）出血轉化（梗死后出血） 推薦意見：1）癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南2）何時(h sh)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林第三十三頁，共三十七頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南版解讀四、并發(fā)癥的處理(chl)（三）癲癇 推薦