兒童糖尿病護(hù)理

1、兒童糖尿病護(hù)理 胡婧LOREM IPSUM DOLOR LOREM內(nèi) 容 提 綱一、兒童糖尿病基礎(chǔ)知識一、兒童糖尿病基礎(chǔ)知識二、酮癥酸中毒的急救與監(jiān)護(hù)二、酮癥酸中毒的急救與監(jiān)護(hù)三、胰島素的相關(guān)知識三、胰島素的相關(guān)知識前 言全球?qū)W齡前兒童糖尿病患者以每年全球?qū)W齡前兒童糖尿病患者以每年5% 的速度遞增，的速度遞增，15歲以下人群中平均每天增歲以下人群中平均每天增 加加200名糖尿病患者名糖尿病患者! 青少年患糖尿病的問題值得全社會關(guān)注青少年患糖尿病的問題值得全社會關(guān)注! 高發(fā)年齡：高發(fā)年齡：5-6歲；歲；11-13歲歲一、兒童糖尿病(Juvenile diabetes） 糖尿?。ㄌ悄虿。╠iabe

2、tes mellitus,DM）是由于胰島素絕對）是由于胰島素絕對 或相對不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，或相對不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂， 致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥。致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥。 分類：分類： 1、胰島素依賴型（、胰島素依賴型（IDDM）：即）：即型糖尿病，型糖尿病，98% 兒童糖尿病屬此類型兒童糖尿病屬此類型 2、非胰島素依賴型（、非胰島素依賴型（NIDDM）：即）：即型糖尿病，型糖尿病， 兒童發(fā)病較少，但近年來兒童肥胖癥明顯增多，兒童發(fā)病較少，但近年來兒童肥胖癥明顯增多， 于于15歲前發(fā)病者有增加趨勢；歲前發(fā)病者有增加趨勢； 3、其他類型：如胰腺

3、疾病引起繼發(fā)性糖尿病等。、其他類型：如胰腺疾病引起繼發(fā)性糖尿病等。一、兒童糖尿病(Juvenile diabetes 病因病因1、遺傳因素遺傳因素：有家族集聚性，同卵雙胎先后發(fā)病 的約36一46.5%。近年來科學(xué)研究對型糖尿 病的全基因組篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有多個(gè)基因 與型糖尿病有關(guān)聯(lián) 。 2、環(huán)境因素環(huán)境因素：環(huán)境因素與該病的關(guān)系最為復(fù)雜， 難以肯定。全球流行病的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)不同地 區(qū)發(fā)病率可以相差數(shù)百倍。 3、免疫因素：免疫因素：機(jī)體免疫功能啟動是導(dǎo)致胰島B細(xì)胞 破壞的直接原因。 一、兒童糖尿病(Juvenile diabetes )臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一） 多起病急，因感染、飲食不當(dāng)或情緒

4、激惹而誘發(fā)，典型多起病急，因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹而誘發(fā)，典型“三多一少三多一少”：多食、多尿、多飲、：多食、多尿、多飲、消瘦約有消瘦約有40%患兒首診即為患兒首診即為酮癥酸中毒酮癥酸中毒： 年齡越小發(fā)生率越高，表現(xiàn)為除年齡越小發(fā)生率越高，表現(xiàn)為除“三多一少三多一少”外還有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腿疼等癥狀，并迅外還有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腿疼等癥狀，并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚粘膜干燥、呼吸深長、呼氣中有酮味（爛蘋果味），脈搏細(xì)速、速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚粘膜干燥、呼吸深長、呼氣中有酮味（爛蘋果味），脈搏細(xì)速、血壓下降，可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。血壓下降，可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡

5、。一、兒童糖尿病(Juvenile diabetes臨床表現(xiàn)（二）體檢時(shí)除消瘦外一般無陽性體臨床表現(xiàn)（二）體檢時(shí)除消瘦外一般無陽性體 酮癥酸中毒時(shí)可出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、呼吸深長有酮味酮癥酸中毒時(shí)可出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、呼吸深長有酮味 、脈搏細(xì)速、脈搏細(xì)速、BP、嗜睡、昏迷甚至死亡。、嗜睡、昏迷甚至死亡。 病程長血糖控制不佳者可出現(xiàn)糖尿病侏儒病程長血糖控制不佳者可出現(xiàn)糖尿病侏儒( Mauriac綜合征綜合征)表現(xiàn)為生長落后、身矮、肝臟腫大和表現(xiàn)為生長落后、身矮、肝臟腫大和智能落后等。智能落后等。 晚期可有白內(nèi)障、視力障礙及視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致失明；還可出現(xiàn)蛋白尿，高血壓等糖尿病腎病，晚期可有白內(nèi)障、視力障

6、礙及視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致失明；還可出現(xiàn)蛋白尿，高血壓等糖尿病腎病，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。最終導(dǎo)致腎功能衰竭。一、兒童糖尿病(Juvenile diabetes )輔助檢查1、尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白陽性2、血糖：空腹血糖6.7mmol/L，1日內(nèi)任時(shí)刻 血糖ll.lmmol/L 3、糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：用于無明顯臨床癥狀、尿糖偶爾陽性而血糖正常或稍增高的患兒。4、糖化血紅蛋白（HbA1C）檢測：正常人6.0%5、血?dú)夥治觯和醦H7.30，HCO3-50%50%5種以上二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是兒科急危重癥最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是兒科急危重癥 發(fā)病急、病情重、

7、變化快發(fā)病急、病情重、變化快 早期表現(xiàn)不典型：上感，發(fā)熱，嘔吐，早期表現(xiàn)不典型：上感，發(fā)熱，嘔吐， 惡心，腹瀉，腹痛等惡心，腹瀉，腹痛等兒童糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期癥狀無特異性，易并發(fā)各種感染，臨床表現(xiàn)極易混淆 在小兒可為DM的首發(fā)癥狀，約40%50%二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病酮癥酸中毒病因胰島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏各種拮抗激素的增加各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長激素皮質(zhì)醇和生長激素急性感染：最常見過食突然停止或減少胰島素用量其他應(yīng)激：創(chuàng)傷、手術(shù)、精神緊張、過勞等 酮 癥 酸 中 毒 誘 因糾正脫水糾正酸中毒糾正電

8、解質(zhì)紊亂糾正高血糖控制并發(fā)感染二、 酮癥酸中毒治療二、 酮癥酸中毒治療一般先給一般先給 NS溶液溶液20ml/kg，于，于30min1h 內(nèi)內(nèi) 快速輸入快速輸入 輸液總量一般按中度脫水計(jì)算，輸液總量一般按中度脫水計(jì)算，100150ml/kg*d，重，重 度脫水可按度脫水可按180-200ml/kg*d,于于8h內(nèi)輸入內(nèi)輸入一半，余量于后一半，余量于后16h輸入輸入謹(jǐn)慎！當(dāng)血謹(jǐn)慎！當(dāng)血pH7.1時(shí)，一般不需要輸入時(shí)，一般不需要輸入5%SB 糾正酸中毒糾正酸中毒 當(dāng)當(dāng)PH7.1,HCO3-12mmol/L時(shí)，時(shí)， 為重度酸中毒，可給予為重度酸中毒，可給予5%SB計(jì)算公式為：計(jì)算公式為： 5%碳酸氫

9、鈉碳酸氫鈉(mL)=0.5BE體重體重(kg) 血血pH越低，糾正酸中毒應(yīng)越慢越低，糾正酸中毒應(yīng)越慢 二、酮癥酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂低鉀：見尿補(bǔ)鉀低鉀：見尿補(bǔ)鉀低鈉：高糖時(shí)可以出現(xiàn)假性低鈉血癥低鈉：高糖時(shí)可以出現(xiàn)假性低鈉血癥高高 鈉鈉腦水腫腦水腫根據(jù)血鈉濃度開始用根據(jù)血鈉濃度開始用NS或或0.45%NaCl溶液溶液二、酮癥酸中毒糾正高血糖胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用1、小劑量、小劑量RI持續(xù)靜脈滴入，按持續(xù)靜脈滴入，按0.1 U/kg/h的速度滴注，嬰幼兒可減為的速度滴注，嬰幼兒可減為0.05 U/kg*h2、血糖下降速度以每小時(shí)不超過、血糖下降速度以每小時(shí)不超過4.2-5.6mmol/L 為宜為宜

10、 3、當(dāng)血糖、當(dāng)血糖13.9 mmol/L時(shí)可加入葡萄糖時(shí)可加入葡萄糖4、如病人能進(jìn)食，血、如病人能進(jìn)食，血pH7.3,血糖血糖16.7 mmol/L，可開始皮下注射，可開始皮下注射RI5、首次皮下注射、首次皮下注射RI 30 min后停止靜滴后停止靜滴RI6、根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整、根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整RI用量。用量。 控制感染，對癥給予抗生素治療防治腦水腫 二、酮癥酸中毒其他治療首先采集血標(biāo)本送檢血糖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)、血酮體及尿常規(guī)檢查同時(shí)開放2條靜脈通路，1條用于輸液，1條用于輸注胰島素二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)液體療法及胰島素的應(yīng)用液體療法及胰島素的應(yīng)

11、用 是搶救是搶救DKA首要的、關(guān)鍵性措施，依據(jù)脫水及心、腎功能決定輸液量和速度首要的、關(guān)鍵性措施，依據(jù)脫水及心、腎功能決定輸液量和速度1、立即建立兩條靜脈通道：一路補(bǔ)液擴(kuò)容糾酸、一路遵醫(yī)囑緩慢泵入胰島素，專用、立即建立兩條靜脈通道：一路補(bǔ)液擴(kuò)容糾酸、一路遵醫(yī)囑緩慢泵入胰島素，專用2、制定輸液計(jì)劃：包括擴(kuò)容糾酸、胰島素泵入、抗生素的應(yīng)用、制定輸液計(jì)劃：包括擴(kuò)容糾酸、胰島素泵入、抗生素的應(yīng)用3、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)2、制定輸液計(jì)劃、制定輸液計(jì)劃1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 出入量平衡為原則，多為等滲性脫水，脫水量約出入量平衡為原則

12、，多為等滲性脫水，脫水量約100ml/kg，制定輸液計(jì)劃常以此為依據(jù)，制定輸液計(jì)劃常以此為依據(jù)， 調(diào)整輸液速度，補(bǔ)液開始給調(diào)整輸液速度，補(bǔ)液開始給 NS 20m l/kg 30分鐘內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)容，改善微循環(huán)；分鐘內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)容，改善微循環(huán)； 以后根據(jù)血鈉決定給予以后根據(jù)血鈉決定給予1/2張或張或1/3張不含糖的液體。開始張不含糖的液體。開始8小時(shí)輸入總液量的一半，余量在小時(shí)輸入總液量的一半，余量在 此后此后16小時(shí)輸入，見尿補(bǔ)鉀。小時(shí)輸入，見尿補(bǔ)鉀。二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)）小劑量胰島素電腦輸液泵緩慢維持小劑量胰島素電腦輸液泵緩慢維持 先靜脈推注先靜脈推注0.1 U /kg

13、 正規(guī)胰島素，然后按每小時(shí)正規(guī)胰島素，然后按每小時(shí)0.1 U /kg 計(jì)算，將正規(guī)胰島素加入生理鹽水計(jì)算，將正規(guī)胰島素加入生理鹽水中（中（ 0.1 U /m l），用電腦輸液泵緩慢輸入，嚴(yán)密監(jiān)測血糖波動，隨時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)血糖），用電腦輸液泵緩慢輸入，嚴(yán)密監(jiān)測血糖波動，隨時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)血糖 16.7 m m ol/L 時(shí)，遵醫(yī)囑停止靜滴胰島素，改為胰島素皮下注射，每次時(shí)，遵醫(yī)囑停止靜滴胰島素，改為胰島素皮下注射，每次0.25-0.5 U /kg，每，每4-6 小時(shí)一次，直到患兒開始進(jìn)食，血糖穩(wěn)定為止。小時(shí)一次，直到患兒開始進(jìn)食，血糖穩(wěn)定為止。二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù) 3）控制

14、感染控制感染 ： 酸中毒常并發(fā)感染或酸中毒常并發(fā)感染或互為因互為因 果，果， 必須必須 在急救的同時(shí)應(yīng)用有在急救的同時(shí)應(yīng)用有效的效的 抗生素治療抗生素治療二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)3、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)1）DKA時(shí)有效循環(huán)不足、周圍血管塌陷、輸液量大，補(bǔ)鉀和補(bǔ)堿等對血管刺激性大，宜選用血流時(shí)有效循環(huán)不足、周圍血管塌陷、輸液量大，補(bǔ)鉀和補(bǔ)堿等對血管刺激性大，宜選用血流速度快、直粗大、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)和靜脈瓣血管穿刺，靜脈留置針。速度快、直粗大、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)和靜脈瓣血管穿刺，靜脈留置針。2）穿刺最好同側(cè)肢體，另一側(cè)留作監(jiān)測）穿刺最好同側(cè)肢體，另一側(cè)留作監(jiān)測BP、采集血標(biāo)本及患兒活動的余地、采集血標(biāo)本

15、及患兒活動的余地3）補(bǔ)鉀時(shí)勿滲漏致局部組織壞死）補(bǔ)鉀時(shí)勿滲漏致局部組織壞死4）胰島素電腦輸液泵維持需注意機(jī)器疲勞而失靈及延長管中的胰島素遺留量問題。）胰島素電腦輸液泵維持需注意機(jī)器疲勞而失靈及延長管中的胰島素遺留量問題。5）胰島素劑量需經(jīng)兩人核對。）胰島素劑量需經(jīng)兩人核對。二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、臥床休息，遵醫(yī)囑禁食水，皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，吸氧等、臥床休息，遵醫(yī)囑禁食水，皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，吸氧等2、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿3、側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸氣管，定時(shí)拍背吸痰，防止發(fā)生墜積性肺炎。、側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸氣管

16、，定時(shí)拍背吸痰，防止發(fā)生墜積性肺炎。4、昏迷時(shí)間長者定時(shí)翻身，動作輕柔，防壓瘡、昏迷時(shí)間長者定時(shí)翻身，動作輕柔，防壓瘡 二、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的監(jiān)護(hù)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、臥床休息，遵醫(yī)囑禁食水，皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，吸氧等、臥床休息，遵醫(yī)囑禁食水，皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，吸氧等2、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿3、側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸氣管，定時(shí)拍背吸痰，防止發(fā)生墜積性肺炎。、側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸氣管，定時(shí)拍背吸痰，防止發(fā)生墜積性肺炎。4、昏迷時(shí)間長者定時(shí)翻身，動作輕柔，防壓瘡、昏迷時(shí)間長者定時(shí)翻身，動作輕柔，防壓瘡 胰島素的相關(guān)知識胰島素分類胰島素分

17、類 按作用時(shí)間長短分：短、中、長效和預(yù)混按作用時(shí)間長短分：短、中、長效和預(yù)混1、短效胰島素：最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，注射后的起效時(shí)間為、短效胰島素：最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，注射后的起效時(shí)間為2030分鐘，分鐘，作用高峰為作用高峰為24小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 58小時(shí)。小時(shí)。 國產(chǎn)有上海和徐州產(chǎn)普通胰島素或中性胰島素注射液。國產(chǎn)有上海和徐州產(chǎn)普通胰島素或中性胰島素注射液。 進(jìn)口有諾和靈進(jìn)口有諾和靈R和優(yōu)泌林和優(yōu)泌林R。2、中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為、中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.54小時(shí)

18、，作用高峰小時(shí)，作用高峰 610小時(shí)，持續(xù)小時(shí)，持續(xù) 時(shí)間約時(shí)間約1214小時(shí)。進(jìn)口的諾和靈小時(shí)。進(jìn)口的諾和靈N和優(yōu)泌林和優(yōu)泌林N屬此類。目前國內(nèi)制劑中少有屬此類。目前國內(nèi)制劑中少有此類。此類。3、長效胰島素：又叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間、長效胰島素：又叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間34小時(shí)，作用高峰小時(shí)，作用高峰 1420小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約2436小時(shí)。小時(shí)。 上海和徐州產(chǎn)的精蛋白鋅胰島素屬此類。現(xiàn)進(jìn)口制劑中沒有此類上海和徐州產(chǎn)的精蛋白鋅胰島素屬此類?，F(xiàn)進(jìn)口制劑中沒有此類4、預(yù)混胰島素：為了適應(yīng)進(jìn)一步需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制

19、劑（、預(yù)混胰島素：為了適應(yīng)進(jìn)一步需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和和N）進(jìn)行）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時(shí)間介于兩者。不同比例的混合，產(chǎn)生作用時(shí)間介于兩者。胰島素的相關(guān)知識胰島素分類：根據(jù)胰島素濃度分類胰島素分類：根據(jù)胰島素濃度分類 U-40：40單位單位/毫升毫升 U-100：100單位單位/毫升毫升 國內(nèi)胰島素均為國內(nèi)胰島素均為40單位單位/毫升，毫升， 國外胰島素則兩種都有。患者在用注射器抽取胰島素之前必需搞清楚自己的是哪種濃度胰島素，國外胰島素則兩種都有?；颊咴谟米⑸淦鞒槿∫葝u素之前必需搞清楚自己的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴(yán)重否則后果嚴(yán)重 不同濃度的胰島素有不同的用

20、途不同濃度的胰島素有不同的用途 U-40用于常規(guī)注射用于常規(guī)注射 U-100主要用于胰島素筆主要用于胰島素筆 胰島素注射不同部位胰島素吸收由快及慢，依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。如果偶爾吃飯時(shí)間可能提前，則選腹部注射胰島素；如果推遲，則選臀部注射。胰島素的相關(guān)知識胰島素的相關(guān)知識注射工具注射工具 1、1ml注射器：存在注射器：存在0.06-0.10ml死腔，相當(dāng)于死腔，相當(dāng)于2-4U胰島素胰島素2、胰島素專用注射器：準(zhǔn)確、胰島素專用注射器：準(zhǔn)確3、胰島素筆（諾和筆）：準(zhǔn)確方便、疼痛感輕、胰島素筆（諾和筆）：準(zhǔn)確方便、疼痛感輕4、無針注射器：藥物彌散進(jìn)入皮下，無痛、無針注射器：藥物彌散進(jìn)入皮下

21、，無痛5、胰島素泵（、胰島素泵（CSII）：可隨時(shí)感知血糖變化并處理（高、低血糖），價(jià)格昂貴）：可隨時(shí)感知血糖變化并處理（高、低血糖），價(jià)格昂貴糖尿病患兒胰島素注射指南1、注射部位：上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、腹部外側(cè)。短效胰島素注射首選部位腹部，中效胰島素首選、注射部位：上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、腹部外側(cè)。短效胰島素注射首選部位腹部，中效胰島素首選大腿外側(cè)和上臂外側(cè)。預(yù)混懸及類化物在早餐前在首選腹部注射，晚上則首選大腿或臂部，以大腿外側(cè)和上臂外側(cè)。預(yù)混懸及類化物在早餐前在首選腹部注射，晚上則首選大腿或臂部，以避免夜間低血糖。避免夜間低血糖。2、注射方式：皮下注射、注射方式：皮下注射3、注射技巧、注射技巧: 最好使用最好使用4.5號針頭注射，每次注射時(shí)用拇指和食指捏起合適皮膚鄒臂，注射，將針號針頭注射，每次注射時(shí)用拇指和食指捏起合適皮膚鄒臂，注射，將針頭頭 停留皮下停留皮下10秒，從皮下拔出針頭，釋放皮膚鄒臂，壓迫勿揉。秒，從皮下拔出針頭，釋放皮膚鄒臂，壓迫勿揉。4、消毒方式：、消毒方式：75%酒精消毒，待干后注射。酒精消毒，待干后注射。胰島素的相關(guān)知識胰島素注射：胰島素注射： 進(jìn)針角度進(jìn)針角度45-90度，垂直或斜刺，方法：選擇部位度，垂直或斜刺，方法：選擇部位