生水電解質(zhì)紊亂

1、多血管膜細(xì)胞膜返回ADH的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用返回ADS的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長 期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨 消化液而排出。消化液而排出。大創(chuàng)面的慢性滲液。大創(chuàng)面的慢性滲液。應(yīng)用排鈉利尿劑如依他尼酸（利尿酸）等。應(yīng)用排鈉利尿劑如依他尼酸（利尿酸）等。等滲性脫水治療時補充水分過多。等滲性脫水治療時補充水分過多。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不不 同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心心 、嘔

2、吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、 起立時容易暈倒等。起立時容易暈倒等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫水可分為三根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫水可分為三度：度： 輕 度 缺 鈉 者 輕 度 缺 鈉 者 : : 血 清 鈉 濃 度 在血 清 鈉 濃 度 在135mmol/L135mmol/L以下以下 感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+Na+減少。減少。 中 度 缺 鈉 者 中 度 缺 鈉 者 : : 血 清 鈉 濃 度 在血 清 鈉 濃 度 在130mmol/L130mmol/L以下以下 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏

3、細(xì)速脈搏細(xì)速 ，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎陷，站立陷，站立 性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。鈉和氯。 重 度 缺 鈉 者 重 度 缺 鈉 者 : : 血 清 鈉 濃 度 在血 清 鈉 濃 度 在120mmol/L120mmol/L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射減弱病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失或消失, , 甚至昏迷。常發(fā)生休克。甚至昏迷。常發(fā)生休克。 4 .診斷診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性低滲性 脫水脫水,可進(jìn)一步作下述檢查：可進(jìn)一步作下述檢查： 尿液檢查：尿比重常在尿液檢查

4、：尿比重常在1.010以下，以下，尿尿Na+ 、 CL-常明顯減少；常明顯減少； 血 清 鈉 測 定 ： 血 清 鈉 濃 度 低 于 血 清 鈉 測 定 ： 血 清 鈉 濃 度 低 于135mmol/L， 有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情越重越重 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血比容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。低滲性脫水低滲性脫水需補充的鈉量（需補充的鈉量（mmolmmol）= =【血清鈉的正常值【血清鈉的正常值- -血清鈉測得值（血清鈉測得值（mmol/Lmmol/L）】）】 體重（體重（kgkg）0.60.6

5、（女性為（女性為0.50.5）舉例如下：女性病人，體重舉例如下：女性病人，體重60kg60kg，血清鈉濃度為，血清鈉濃度為 130mmol 130mmol補鈉量補鈉量= =（142142130130）60600.5=360mmol0.5=360mmol以以17mmolNa+17mmolNa+相當(dāng)于相當(dāng)于1g1g鈉鹽計算，補氯化鈉量約鈉鹽計算，補氯化鈉量約為為21g21g。當(dāng)天先補。當(dāng)天先補1/21/2量，即量，即10.5g10.5g，加每天正常需，加每天正常需要量要量4.5g4.5g，共計，共計15g15g。以輸注。以輸注5%5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1500ml1500ml即即可可基本完成。此

6、外還應(yīng)補給日需液體量基本完成。此外還應(yīng)補給日需液體量2000ml2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補給。上述計算其余的一半鈉，可在第二天補給。上述計算 僅僅作為補作為補 鈉安全劑量的估計。鈉安全劑量的估計。可將高滲性脫水分為三度：可將高滲性脫水分為三度：輕度缺水：缺水量為體重的輕度缺水：缺水量為體重的2%4%2%4%，患者除患者除 口渴外，無其他癥狀?？诳释?，無其他癥狀。中度缺水：缺水量為體重的中度缺水：缺水量為體重的4%6%4%6%，患者有患者有 極度口渴，并有乏力、尿極度口渴，并有乏力、尿少和尿比重少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有煩增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。躁不安。重度缺水：缺水量

7、超過體重的重度缺水：缺水量超過體重的6%6%，患者除上患者除上 述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、覺、譫妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。4.診斷診斷 病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫水病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫水的診斷的診斷 實驗室檢查的異常包括：實驗室檢查的異常包括： 尿比重高；尿比重高； 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、 血細(xì)胞比容輕度升高；血細(xì)胞比容輕度升高； 血清鈉濃度升高，血清鈉濃度升高， 在在150mmol/L以上。以上。糖后鹽糖后鹽)高滲性脫水高滲性脫水適當(dāng)補適當(dāng)補K+補充已喪失的液體。補充已喪失的液體。 按每喪失體重的按每喪失體重的1%1%補液補液4

8、00500ml400500ml計計算。算。 為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計計 算的補水量，一般可分在二天內(nèi)補算的補水量，一般可分在二天內(nèi)補給，給， 可酌情調(diào)整次日的補給量?？勺们檎{(diào)整次日的補給量。補液量中還應(yīng)包括每天正常需要量補液量中還應(yīng)包括每天正常需要量 2000ml 2000ml。高滲性缺水者實際上也有缺鈉，高滲性缺水者實際上也有缺鈉， 還需同時補適當(dāng)?shù)拟c。還需同時補適當(dāng)?shù)拟c。繼續(xù)丟水繼續(xù)丟水高滲性脫水表現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病人惡心、厭食、乏力、少尿等，病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴但不口渴 舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、舌干燥，眼窩

9、凹陷，皮膚干燥、松弛。松弛。若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的5% 即喪失細(xì)胞外液的即喪失細(xì)胞外液的25%，病人，病人則會出現(xiàn)脈搏則會出現(xiàn)脈搏 細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容下降等血容 量不足之癥狀。量不足之癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7% 相 當(dāng) 于 喪 失 細(xì) 胞 外 液 的相 當(dāng) 于 喪 失 細(xì) 胞 外 液 的30%50%， 則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。4 .診斷診斷 依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲆罁?jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。診斷。 實驗室檢查實驗室檢查:血液濃縮血液濃縮: 包括紅細(xì)胞

10、計數(shù)、包括紅細(xì)胞計數(shù)、 血紅蛋白量和血細(xì)胞比容血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯均明顯 增高。增高。等滲性脫水等滲性脫水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，示細(xì)胞外液的喪示細(xì)胞外液的喪 失量已達(dá)體重的失量已達(dá)體重的5%5%，需快速滴注上，需快速滴注上述溶液約述溶液約3000ml 3000ml （按體重（按體重60kg60kg計算），以恢復(fù)其計算），以恢復(fù)其血容量。血容量。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相量相 仿，用來治療等滲性缺水比較理仿，用來治療等滲性缺水比較理想想常用的平衡鹽溶液

11、；常用的平衡鹽溶液； 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)乳酸鈉溶液和復(fù) 方 氯 化 鈉 溶方 氯 化 鈉 溶液之比為液之比為1 1：2)2) 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%1.25%碳酸氫鈉溶液和碳酸氫鈉溶液和 等滲鹽水之等滲鹽水之比為比為1 1：2 2）【 各種原因所致的抗利尿激素分泌過多； 腎功能不全，排尿能力下降； 攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液 三、三、 正常鉀代謝及代謝紊亂正常鉀代謝及代謝紊亂其次：隨糞、汗排出。其次：隨糞、汗排出。攝入攝入排出排出（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)維持血清鉀維持血清鉀3.

12、55.5mmol/l3.55.5mmol/l1 .1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵：指鈉泵：指鈉- -鉀泵，鉀泵，即即Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶, ,將將K+ K+ 泵入細(xì)泵入細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)漏：指鉀離子漏：指鉀離子順濃度差通過順濃度差通過各種各種K+K+通道通道進(jìn)入細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素v 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺v 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度濃度v 酸堿平衡酸堿平衡腎小球濾過腎小球濾過(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95

13、%) (90-95%) 遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié) 2 .2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)1) 1)基膜的基膜的Na+-K+Na+-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜對管腔面胞膜對K+K+的通透性的通透性 3)3)從血液到小管腔鉀的電化從血液到小管腔鉀的電化 學(xué)梯度學(xué)梯度Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管腎小管腔腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素 醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài) Na

14、+K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清鉀血清鉀0.6mmol/L3. 3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀和汗液排鉀缺鉀：指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。缺鉀：指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。 ECFICFnnnnnnnnnnnnnn鋇中毒鋇中毒* 嚴(yán)重缺鉀時收縮性嚴(yán)重缺鉀時收縮性（3）胃腸平滑?。郝楸裕┪改c平滑?。郝楸裕?）其他：腎；）其他：腎； 酸堿紊亂（堿酸堿紊亂（堿中毒）中毒）總量：一般總量：一般3-6g/日日,常需連續(xù)常需連續(xù)35天的天的治療治療（3）治療并發(fā)癥：如低鎂血癥）治療并發(fā)癥：如低鎂血癥4.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可診根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗

15、室檢查即可診斷。斷。 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 注意：假性高鉀血癥注意：假性高鉀血癥 4.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高鉀慮高鉀 血癥，應(yīng)立即作血清鉀測血癥，應(yīng)立即作血清鉀測定定 血清鉀超過血清鉀超過5.5mmol/L即即可確診?？纱_診。 心電圖有輔助診斷價值。心電圖有輔助診斷價值。（3）拮抗）拮抗K+對心肌毒性：對心肌毒性： 鈣劑：鈣劑：使閾電位上移（負(fù)值變?。┦归撾娢簧弦疲ㄘ?fù)值變?。?興奮性恢復(fù)興奮性恢復(fù) Ap2期期Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 收縮收縮性性 鈉鹽：鈉鹽：0期期Na+內(nèi)流內(nèi)流 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 向體外排出：向體外排出： 陽

16、離子交換樹脂；每次口服陽離子交換樹脂；每次口服15g，每日，每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工腎人工腎四、低鈣血癥四、低鈣血癥1.概念概念 當(dāng)血清蛋白濃度正常時，血鈣低于當(dāng)血清蛋白濃度正常時，血鈣低于2.2mmol/L 或血清或血清Ca2+低于低于1mmol/L,稱為低鈣稱為低鈣血癥。血癥。2.病因病因 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消衰竭、消 化道瘺和甲狀旁腺功能受損?；蜡浐图谞钆韵俟δ苁軗p。3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有容易與神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有容易激動、手激動、手 足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)。足抽搐、肌肉痛、腱反射

17、亢進(jìn)。4.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血鈣測定根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血鈣測定可診斷。可診斷。5.治療治療 糾治原發(fā)疾病，同時用糾治原發(fā)疾病，同時用10%葡萄葡萄糖酸鈣糖酸鈣 1020ml或或5%氯化鈣氯化鈣10ml作靜作靜脈注射，脈注射， 以緩解癥狀。以緩解癥狀。 糾治可能同時存在的堿中毒。糾治可能同時存在的堿中毒。 對需長期治療的病人，可口服鈣對需長期治療的病人，可口服鈣劑及劑及 補充維生素補充維生素D。五、 血氯代謝紊亂須補須補Cl-：補生理鹽水即：補生理鹽水即可，可，也可補也可補KCl，或者，或者10-20克鹽酸精氨克鹽酸精氨酸加入酸加入5%或或10%GS 500ml，靜滴，靜滴丟失后，

18、腎小管重吸收丟失后，腎小管重吸收Cl- 增多增多 b.輕或中度腎衰、腎小管輕或中度腎衰、腎小管酸中毒或使酸中毒或使用乙酰唑胺時，腎小管用乙酰唑胺時，腎小管泌泌H+減少，減少，重吸收重吸收HCO3-減少，重減少，重吸收吸收Cl-增多增多六、酸堿平衡的失調(diào)六、酸堿平衡的失調(diào) 七. 臨床處理的基本原則 1. 充分掌握病史和臨床表現(xiàn)，體征充分掌握病史和臨床表現(xiàn)，體征, 得出初步診斷。得出初步診斷。 3. 綜合病史及上述實驗室資料，確定水、綜合病史及上述實驗室資料，確定水、 電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度。電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度。 2. 及時進(jìn)行實驗室檢查：及時進(jìn)行實驗室檢查： 4. 在積極治療原發(fā)病的同時，制訂治療方在積極治療原發(fā)病的同時，制訂治療方 案。如存在多種失調(diào)應(yīng)分輕重緩急，依案。如存在多種失調(diào)應(yīng)