腫瘤內(nèi)科化學(xué)治療規(guī)范病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、.腫瘤內(nèi)科化學(xué)治療腫瘤內(nèi)科化學(xué)治療規(guī)范病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)遼遼 寧寧 省省 腫腫 瘤瘤 醫(yī)醫(yī) 院院高高 雅雅 苓苓.一、腫瘤內(nèi)科的性質(zhì)與任務(wù)一、腫瘤內(nèi)科的性質(zhì)與任務(wù)n腫瘤內(nèi)科是采用內(nèi)科治療方法治療癌癥的臨床學(xué)科。n內(nèi)科治療方法：著重全身治療或稱系統(tǒng)治療，包括化學(xué)藥物治療、生物治療、免疫治療、基因治療和分子靶向治療等。n癌癥的治療需要多學(xué)科協(xié)作的綜合治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地提高治愈率和生活質(zhì)量。n腫瘤內(nèi)科醫(yī)師除了負(fù)責(zé)必要的系統(tǒng)治療外，應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)協(xié)調(diào)作用，自始至終對患者的全面治療和隨訪負(fù)責(zé)

2、。.一、腫瘤內(nèi)科的性質(zhì)與任務(wù)一、腫瘤內(nèi)科的性質(zhì)與任務(wù)n對腫瘤內(nèi)科的更高要求：1、熟練掌握常見惡性腫瘤的診治規(guī)范和進(jìn)展。2、熟悉化療藥物、作用機(jī)制、藥代動力學(xué)、毒副作用、各種常見癌癥的化療方案的合理選擇與實施、不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。3、對癌癥生物學(xué)和綜合治療有全面認(rèn)識，達(dá)到巧妙靈活的個體化治療。 腫瘤內(nèi)科醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)，要不斷在人文關(guān)懷、知識結(jié)構(gòu)等方面全面提高素質(zhì)。.二、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師臨床工作中應(yīng)遵循的原則二、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師臨床工作中應(yīng)遵循的原則1、強(qiáng)調(diào)基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化治療。n適應(yīng)證的選擇n治療時機(jī)的把握n療程的安排、化療藥物及劑量等 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)又需結(jié)合每位患者的具體情況，尋找最切合該患者病

3、情的相關(guān)依據(jù)，選擇最適合該患者的治療方案基于循證醫(yī)學(xué)的個體化治療。2、對尚無標(biāo)準(zhǔn)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療療效不滿意的，應(yīng)鼓勵參加臨床試驗。 .三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤內(nèi)科的工作程序1、評估腫瘤情況n明確病理n明確疾病范圍、發(fā)展趨向： 病史 體檢 影像學(xué)檢查 癌相關(guān)標(biāo)記物的檢測、免疫功能等 重要臟器功能檢查 是否為腫瘤急癥-臨床分期.三、腫瘤內(nèi)科的工作程序2、評估患者身體狀況 體檢 PS 明確基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重程度 心、肝、腎、骨髓、肺功能 對治療的耐受性3、與患者及家屬的溝通n預(yù)后n不同治療方法的可能療效和可能引起的不良反應(yīng)或風(fēng)險n了解其心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)承受能力及治療意愿.三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤

4、內(nèi)科的工作程序4、制定治療計劃 1）目的明確：根據(jù)？姑息？ 2）安排要合理 、估計n 病灶局限（對于某些腫瘤）：手術(shù)、放療n 播散n 疾病的發(fā)展趨勢 3）制定綜合治療方案 .三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤內(nèi)科的工作程序4）化療準(zhǔn)入條件 PS(Karnofsky 60分以上，WHO記分01） 骨髓造血功能正常 WBC 4.0X109/L TC 100X109/L 心、肝、腎功能正常 無出血傾向 無胃腸道穿孔 無感染、發(fā)熱等并發(fā)癥等 年老體弱、多程放療、過敏體質(zhì)等要慎重.三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤內(nèi)科的工作程序5、化療前準(zhǔn)備n向患者及家屬交代具體治療方案的可能療效 與不良反應(yīng)n 簽署化療知情同

5、意書6、治療方案的實施n 化療前計劃n 化療觀察表n 開化療處方、醫(yī)囑n 核實重要的化療毒性解毒藥物的劑量、使用時間， 并確認(rèn)藥品已到位。.三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤內(nèi)科的工作程序7、毒副作用的監(jiān)測n 醫(yī)師必須熟悉治療方案中藥物的不 良反應(yīng)及處理n 認(rèn)真填寫化療觀察表，并做及時的化驗檢查n 發(fā)現(xiàn)毒性及早及時處理.三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤內(nèi)科的工作程序8、用藥劑量調(diào)整或停藥用藥劑量調(diào)整或停藥 根據(jù)化療藥毒副反應(yīng)調(diào)整劑量根據(jù)化療藥毒副反應(yīng)調(diào)整劑量 停藥及采取相應(yīng)措施停藥及采取相應(yīng)措施nIIIIII 以上非血液學(xué)毒性以上非血液學(xué)毒性nIVIV 血液學(xué)毒性血液學(xué)毒性n化療所致：心肌損傷化療所

6、致：心肌損傷 中毒性肝炎中毒性肝炎 中毒性腎炎中毒性腎炎 化學(xué)性肺炎、纖維化化學(xué)性肺炎、纖維化n感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱n并發(fā)穿孔、出血、栓塞、休克并發(fā)穿孔、出血、栓塞、休克n蒽環(huán)類、博萊霉素等達(dá)到累積限制劑量蒽環(huán)類、博萊霉素等達(dá)到累積限制劑量 .三、腫瘤內(nèi)科的工作程序三、腫瘤內(nèi)科的工作程序9、療效評價與方案更改10、中止化療n輔助化療和部分腫瘤的姑息治療達(dá)到規(guī)定 療程后即可停止化療n身體狀況無法耐受也可中止或暫緩11、治療后隨訪n復(fù)發(fā)n遠(yuǎn)期毒性n生活質(zhì)量.四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范n病史的采集是醫(yī)生對患者的第一次拜訪，在診斷中起很重要的作用?？蔀檫M(jìn)一步檢查提出方向，使病人得到及時的診斷、治療。n病

7、歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。.四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范n為了全面了解病人情況，以便準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證、制定治療方案和用藥，為了全面了解病人情況，以便準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證、制定治療方案和用藥，應(yīng)做好病歷記錄。應(yīng)做好病歷記錄。主訴中有癥狀和時間。主訴中有癥狀和時間。病史中應(yīng)寫清疾病的癥狀特點，按時間順序說明其發(fā)生及演變過程、病史中應(yīng)寫清疾病的癥狀特點，按時間順序說明其發(fā)生及演變過程、近期病情變化。近期病情變化。診斷時間和依據(jù)應(yīng)寫清

8、楚，病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果要具體描診斷時間和依據(jù)應(yīng)寫清楚，病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果要具體描寫。寫。多次進(jìn)行抗腫瘤治療的病人，要列表說明，可一目了然。內(nèi)容包括多次進(jìn)行抗腫瘤治療的病人，要列表說明，可一目了然。內(nèi)容包括 治療起止日期和治療醫(yī)院名稱。治療起止日期和治療醫(yī)院名稱。 治療方法：手術(shù)（術(shù)式：根治性或姑息性）治療方法：手術(shù)（術(shù)式：根治性或姑息性） 放療（放射源、照射部位和每個部位的總劑量）放療（放射源、照射部位和每個部位的總劑量） 化療和生物治療（藥名、單次劑量、給藥途徑、使化療和生物治療（藥名、單次劑量、給藥途徑、使 用周期數(shù)按療程填寫）用周期數(shù)按療程填寫） 療效評定結(jié)果主要指標(biāo)的變

9、化。療效評定結(jié)果主要指標(biāo)的變化。 復(fù)發(fā)日期和部位及緩解期。復(fù)發(fā)日期和部位及緩解期。 不良反應(yīng)（主要項目和程度）。不良反應(yīng)（主要項目和程度）。.四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范5、病史的最后一段，要寫出近期病情變化及目前存在的不適癥狀和程度。6、體檢的開頭寫出體溫、呼吸、脈搏、血壓、身高、體重、體表面積和對一般狀況進(jìn)行評分（體能評分）7、腫瘤情況（單獨列出），最好畫圖描寫。8、輔助檢查，包括：n 各種主要檢驗日期、醫(yī)院、結(jié)果n診斷依據(jù)的檢查項目n本次病情變化的檢查項目 .四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范9、入院診斷是本病歷病情的集中反映，要準(zhǔn)確全面，應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織病理學(xué)診斷，腫瘤診斷后面寫出臨床分期、腫瘤轉(zhuǎn)移部位。惡性淋巴瘤病人寫出侵犯部位。10、最后應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師簽名。.四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范四、腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范11、每個化療療程均應(yīng)在病程記錄中加蓋兩個圖章，于療程開始前加蓋化療前計劃圖章，在療程結(jié)束后加蓋化療