外科學(xué)-頸部疾病

1、頸部疾病頸部疾病福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科陳世良重點(diǎn)重點(diǎn)了解了解了解了解熟悉熟悉甲甲 狀狀 腺腺 疾疾 病病(Diseases of The Thyroid Gland)Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖甲狀腺的解剖 分部：1峽部 2-4 氣管軟骨 2側(cè)葉 上極平氣管軟骨，下極 平5-6氣管軟骨環(huán) 2被膜 血管及神經(jīng)：2動脈 甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈2神經(jīng)3靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈喉上神經(jīng)喉返神經(jīng) 甲狀腺分左、右甲狀腺分左、右兩葉兩葉，位于甲

2、狀軟骨下方、氣，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。管的兩旁，中間以峽部相連。峽部峽部有時(shí)向上伸出一有時(shí)向上伸出一椎體葉椎體葉，可與舌骨相連。，可與舌骨相連。 甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜， 甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有有甲狀旁腺甲狀旁腺。甲狀腺甲狀腺上動脈上動脈（頸外動脈的分支）（頸外動脈的分支）甲狀腺甲狀腺下動脈下動脈（鎖骨下動脈的分支）供應(yīng)。（鎖骨下動脈的分支）供應(yīng)。甲狀腺甲狀腺上上、中中、下靜脈下靜

3、脈；甲狀腺上、中靜脈血液；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。靜脈。喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動，支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行走在來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈的并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過。分支間穿過。喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)亦來自迷走神亦來自迷走神 經(jīng)。經(jīng)。 內(nèi)支內(nèi)支（感覺支）（感覺支） 分布在喉粘膜上；分布在喉粘膜上； 外支外支（運(yùn)動支）（運(yùn)動支） 與甲狀腺上動脈與甲狀腺上動脈 貼近、同行，貼近、同行， 支支 配環(huán)甲肌，使聲配環(huán)甲肌，使聲 帶緊張。帶緊張。 甲狀腺的解

4、剖 甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。（五）淋巴（五）淋巴 頸深淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)甲狀腺的生理甲狀腺的生理加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；增加熱量的產(chǎn)生；促進(jìn)人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與促進(jìn)人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。長骨。 甲甲 狀狀 腺腺 疾疾 病病重點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn)了解了解掌握掌握單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫Simple goiter病病 因因 甲狀腺

5、素原料（碘）的缺乏；甲狀腺素原料（碘）的缺乏； 甲狀腺素需要量的增高；甲狀腺素需要量的增高； 甲狀腺素合成和分泌的障礙。甲狀腺素合成和分泌的障礙。地方性、結(jié)節(jié)性、生理性甲狀腺腫，甲亢、惡變地方性、結(jié)節(jié)性、生理性甲狀腺腫，甲亢、惡變單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 全身癥狀全身癥狀 無全身癥狀無全身癥狀 局部癥狀局部癥狀 壓迫癥狀壓迫癥狀體征體征 望、觸、望、觸、叩、聽叩、聽輔助檢查輔助檢查 物理檢查物理檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺檢查方法 檢查 超聲 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 核子醫(yī)學(xué)掃瞄超聲檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查核子醫(yī)學(xué)掃瞄治療原則治療原

6、則青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療。應(yīng)多食含碘豐富的海帶、紫菜等。給藥物治療。應(yīng)多食含碘豐富的海帶、紫菜等。對于對于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術(shù)治療不但妨礙了此時(shí)期甲狀腺的功能，復(fù)發(fā)手術(shù)治療不但妨礙了此時(shí)期甲狀腺的功能，復(fù)發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，有較好療效。常用劑量為甲狀腺素有較好療效。常用劑量為甲狀腺素3060mg，bid，或長效甲

7、狀腺素片，或長效甲狀腺素片，50g，qd，36月為月為一療程。一療程。有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)：行甲狀腺大部切除術(shù)：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者；癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。腔鏡手術(shù)方式腔鏡手術(shù)方式：兼有治療和美容作用兼有治療和美容作用預(yù)預(yù) 防防 全國各地已普遍進(jìn)行了單純性甲狀腺腫的普全國各地已普遍進(jìn)行了單

8、純性甲狀腺腫的普查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。 在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要，在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要，一般多用碘化食鹽。常用劑量為每一般多用碘化食鹽。常用劑量為每1020kg食鹽食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g ，此量足夠滿，此量足夠滿足人體每日的需碘量。有些地區(qū)采用肌肉注射碘足人體每日的需碘量。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在體內(nèi)吸收極慢，隨身體需碘情況可自行調(diào)節(jié)。體內(nèi)吸收極慢，隨身體需碘情況可自行調(diào)節(jié)。甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能

9、亢進(jìn)Primary hyperthyroidismPrimary hyperthyroidism甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）可分為：甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）可分為：Primary hyperthyroidismPrimary hyperthyroidism 原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。病人年齡多在時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。病人年齡多在2040歲之間。歲之間。 腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫突眼性甲狀腺腫”。 繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲繼發(fā)性甲亢

10、較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；病人先有結(jié)節(jié)狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大多年，以后才逐漸出現(xiàn)功性甲狀腺腫大多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上，腫大歲以上，腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對稱，無眼球腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。突出，容易發(fā)生心肌損害。Secondary hyperthyroidismSecondary hyperthyroidism 高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球

11、突出。呈萎縮改變。病人無眼球突出。Hyperfunctioning thyroid adenoma臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥癥 狀狀 全身癥狀全身癥狀體體 征征 望、觸望、觸、叩、聽、叩、聽輔助檢查輔助檢查 物理檢查物理檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲亢的主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急甲亢的主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有食欲亢進(jìn)但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時(shí)次以上，休息及睡眠時(shí)仍快）、脈壓增大（

12、主要由于收縮壓升高）、內(nèi)仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內(nèi)分泌功能紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）等。其中脈率增快分泌功能紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，常可作為判斷病情程度和及脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志。治療效果的重要標(biāo)志。1基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率測定 基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率=（脈率（脈率+脈壓）脈壓）-111。 基礎(chǔ)代謝率正常為基礎(chǔ)代謝率正常為10%； 增高至增高至+20%30%為輕度甲亢，為輕度甲亢， +30%60%為中度，為中度， +60%以上為重度。以上為重度。2甲狀腺攝甲狀腺攝131I率測定率測定 正常甲狀腺正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的

13、小時(shí)內(nèi)攝取的131I量為量為入體總量的入體總量的30%40%。如果在。如果在2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取甲狀腺攝取131I量超過入體總量的量超過入體總量的25%，或在或在24小時(shí)內(nèi)超過入體總量的小時(shí)內(nèi)超過入體總量的50%，且，且吸吸131I高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。3血清中血清中T3和和T4含量的測定含量的測定 甲亢時(shí)，血清甲亢時(shí)，血清T3可高于正?？筛哂谡?倍左右，倍左右，而而T4僅為正常的僅為正常的2倍半，因此，倍半，因此，T3測定測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性對甲亢的診斷具有較高的敏感性治治 療療手術(shù)治療指征為：手術(shù)治療指征為：繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤；繼發(fā)

14、性甲亢，或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者。治療后復(fù)發(fā)者。治治 療療手術(shù)禁忌證為：手術(shù)禁忌證為：青少年患者；青少年患者；癥狀較輕者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重品質(zhì)性疾病不能耐受老年病人或有嚴(yán)重品質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。手術(shù)治療者。（一）術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前準(zhǔn)備甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保危險(xiǎn)性很大，因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保

15、證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過快者，可配合口服利血平心率過快者，可配合口服利血平0.25mg，每，每日日3次，或心得安次，或心得安10mg，每日，每日3次。次。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以毛地黃制劑。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以毛地黃制劑。 術(shù)前檢查除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，術(shù)前檢查除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：應(yīng)包括：頸部透視或攝片，以了解有無氣管受壓或移位；頸部透視或攝

16、片，以了解有無氣管受壓或移位；詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；作心電圖檢查；喉鏡檢查，確定聲帶功能；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測定基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)測定基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。機(jī)。藥物準(zhǔn)備借以降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要藥物準(zhǔn)備借以降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。有二種方法：環(huán)節(jié)。有二種方法：通?？砷_始即用碘劑，通?？砷_始即用碘劑，23周后甲亢癥狀得到周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘加，脈率穩(wěn)定在每分鐘9

17、0次以下，基礎(chǔ)代謝率次以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進(jìn)行手術(shù)。以下），便可進(jìn)行手術(shù)。也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即予停服，并改服本控制后，即予停服，并改服12周的碘劑，周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必再進(jìn)行手術(shù)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。須加用碘劑。（四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)： （四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)： （四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)： 1術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后呼吸困難和窒息：切口內(nèi)出血壓迫氣管。切口內(nèi)出血壓迫氣管。喉頭水腫，主要是手術(shù)操作創(chuàng)傷所引起，也喉頭水腫，主要是手術(shù)操作創(chuàng)傷所引起，也可

18、由于氣管插管引起。可由于氣管插管引起。氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。腺壓迫，發(fā)生軟化。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷（三）手術(shù)的主要并發(fā)癥（三）手術(shù)的主要并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 主要是手術(shù)操作的直接損傷所引起，如切斷、主要是手術(shù)操作的直接損傷所引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀、后者在術(shù)后數(shù)天才前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀、后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；切斷、

19、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫性，經(jīng)理挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫性，經(jīng)理療后，一般在療后，一般在36個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。3喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷 多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所致。所致。喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺支）喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺支）喉上神經(jīng)外支（運(yùn)動支）喉上神經(jīng)外支（運(yùn)動支）理療理療4手足抽搐手足抽搐 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除、挫傷、血液供手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除、挫傷、血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下給受累，都可引

20、起甲狀旁腺功能低下5甲狀腺危象甲狀腺危象 發(fā)病原理迄今尚不明了，可發(fā)病原理迄今尚不明了，可能是甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌能是甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝率加速，久之使腎上腺皮質(zhì)功和分解代謝率加速，久之使腎上腺皮質(zhì)功能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激即誘發(fā)危象能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激即誘發(fā)危象 術(shù)后術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱，脈快而弱（每分小時(shí)內(nèi)高熱，脈快而弱（每分鐘在鐘在120次以上），煩躁、譫妄，甚至昏迷，次以上），煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如處理不及時(shí)或不當(dāng)，病常伴有嘔吐、水瀉。如處理不及時(shí)或不當(dāng)，病人常很快死亡。甲亢病人，使基礎(chǔ)代謝率降至人常很快死亡。甲亢病人，使基礎(chǔ)

21、代謝率降至正常范圍才施行手術(shù)是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵；正常范圍才施行手術(shù)是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵；一旦發(fā)生危象，應(yīng)及時(shí)予以積極治療一旦發(fā)生危象，應(yīng)及時(shí)予以積極治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)碘劑：以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，碘劑：以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制外周或抑制外周T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T3。氫化可的松：以拮抗應(yīng)激。氫化可的松：以拮抗應(yīng)激。利血平或心得安，以降低周圍組織對兒利血平或心得安，以降低周圍組織對兒蔡酚胺的反應(yīng)。蔡酚胺的反應(yīng)。治療治療鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜劑：降溫：保持病人體溫在降溫：保持病人體溫在37左右。左右。靜脈輸入大量葡萄糖溶液。靜脈輸入大量葡萄糖溶液。吸氧，以減輕組織的缺氧。吸氧，以減輕組織

22、的缺氧。有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。治療治療病病 歷歷 患者：劉英患者：劉英 女女 4545歲歲 2000-3-242000-3-24入院入院 該患于半年前無明顯誘因領(lǐng)前腫塊，如雞蛋大小，同該患于半年前無明顯誘因領(lǐng)前腫塊，如雞蛋大小，同時(shí)伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有時(shí)伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)熱疼痛，腫塊增長緩慢。心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)熱疼痛，腫塊增長緩慢。 查體：體溫查體：體溫36.536.5，脈搏，脈搏120120次次/ /分，呼吸分，呼吸2222次次/ /分，分，血壓血壓170/80mmH

23、g170/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺約，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺約3 35cm5cm，右甲狀腺約，右甲狀腺約4 45cm5cm，質(zhì)韌，無壓痛，表面光滑，質(zhì)韌，無壓痛，表面光滑，隨吞咽動作上下移動，雙側(cè)甲狀腺上極可聞及隨吞咽動作上下移動，雙側(cè)甲狀腺上極可聞及級收縮期級收縮期雜音，雙肺未見異常，心率雜音，雙肺未見異常，心率120120次次/ /分，律整，腹平軟，無分，律整，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無著征。統(tǒng)無著征。 輔助檢查：輔助檢查：FTFT3 3 9.0pg/ml, FT9.0pg/

24、ml, FT4 4 3.4ng/dL3.4ng/dL，TSH TSH 0.15u/ml0.15u/ml，甲狀腺，甲狀腺ECTECT示雙側(cè)甲狀腺為熱結(jié)節(jié)。示雙側(cè)甲狀腺為熱結(jié)節(jié)。甲甲 狀狀 腺腺 炎炎 常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诔＠^發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《緜魅?，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出病毒傳染，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體引起甲狀朱組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；的膠體引起甲狀朱組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；在組織切片上可見到白細(xì)胞浸潤和很多吞在組織切片上可見到白細(xì)胞浸潤和很多吞有膠體顆粒的巨細(xì)胞。有膠體顆粒的巨細(xì)胞。（一）亞急性甲狀腺炎（一）亞急性甲狀腺炎(De Quervain thyroidi

25、tis)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為病程約為3個(gè)月。個(gè)月。愈后甲狀腺功能多減退。愈后甲狀腺功能多減退。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病人在病人在12周前有上呼吸道感染史。周前有上呼吸道感染史?；A(chǔ)代謝率略增高，但甲狀腺攝取基礎(chǔ)代謝率略增高，但甲狀腺攝取131I量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診斷有參量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診斷有參考價(jià)值?？純r(jià)值。試用強(qiáng)的松治療，甲狀腺腫脹很快消試用強(qiáng)的松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。退，疼痛緩解。診斷診斷用沷尼松，每日用沷尼松，每日4

26、次，每次次，每次5mg，2周后減量，周后減量，全程全程12個(gè)月；個(gè)月；同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復(fù)發(fā)，則予放射治療，效果較持久。停藥后如果復(fù)發(fā)，則予放射治療，效果較持久?？股?zé)o效?？股?zé)o效。治療治療 是一種自體免疫性疾病。組織學(xué)上，腺組是一種自體免疫性疾病。組織學(xué)上，腺組織被大量淋巴細(xì)胞所浸潤，并形成淋巴濾泡?？棻淮罅苛馨图?xì)胞所浸潤，并形成淋巴濾泡?；颊叱槟挲g較大的婦女?；颊叱槟挲g較大的婦女。（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本（橋本甲狀腺腫甲狀腺腫,Hashimoto thyroiditis) 甲狀腺彌漫性增大

27、，對稱，表甲狀腺彌漫性增大，對稱，表面平滑，質(zhì)較硬。面平滑，質(zhì)較硬。 甲狀腺功能多減退。甲狀腺功能多減退。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷 基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺攝取基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺攝取131I量量減少，有參考價(jià)值。必要時(shí)，可用甲狀減少，有參考價(jià)值。必要時(shí)，可用甲狀腺干制劑進(jìn)行治療性試驗(yàn)，或行穿刺細(xì)腺干制劑進(jìn)行治療性試驗(yàn)，或行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。胞學(xué)檢查。 長期服用甲狀腺素片制劑，常有療效。長期服用甲狀腺素片制劑，常有療效。 一般不宜行手術(shù)切除。如有壓迫癥狀一般不宜行手術(shù)切除。如有壓迫癥狀或可疑惡變可行組織病理活檢或手術(shù)切除?；蚩梢蓯鹤兛尚薪M織病理活檢或手術(shù)切除。治療治療甲甲 狀狀 腺腺 腺腺 瘤瘤

28、甲狀腺腺瘤良性腫瘤良性腫瘤 病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍性腺瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍有完整的包膜。有完整的包膜。甲狀腺腺瘤-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多見于多見于40歲以下的婦女。腺瘤多為歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表體內(nèi)。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊

29、壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時(shí)，腫瘤體積可在而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。 甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上彼此混淆結(jié)節(jié)在臨床上彼此混淆甲狀腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行甲狀腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)；的地區(qū)；甲狀腺腺瘤經(jīng)過數(shù)年或更長時(shí)間，仍保甲狀腺腺瘤經(jīng)過數(shù)年或更長時(shí)間，仍保持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時(shí)間后，多演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。一段時(shí)間后，多演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。 病理上兩者的區(qū)別較為明顯：腺瘤有病理上兩者的區(qū)別較為明顯：腺瘤有完整包

30、膜，周圍組織正常，分界明顯；結(jié)完整包膜，周圍組織正常，分界明顯；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜。節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜。治療治療 甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，）的可能，原則上應(yīng)早期切除。原則上應(yīng)早期切除。 一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除（包括一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除（包括腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。切除標(biāo)本必須立即行凍結(jié)切片檢查，除。切除標(biāo)本必須立即行凍結(jié)切片檢查，以判定有無惡變。以判定有無惡變。甲甲 狀狀 腺腺 癌癌甲狀腺癌甲狀腺癌

31、 臨 床 特 點(diǎn) 轉(zhuǎn) 移 傾 向 分類 比例 好發(fā)年齡 病灶 生長速度 淋巴 血行 治療后 10 年生存率 乳頭狀癌 成人 60%，兒童全部 3045 雙側(cè) + 少見 80%-90% 濾泡狀癌 20% 50 緩 慢 + + 45%-80% 髓樣癌 7% 3540 雙側(cè) 較緩慢 + + 80%：散發(fā)7692%： 家族 未分化癌 15% 70 迅速 + + 0 甲狀腺癌11乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 約占甲狀腺癌總數(shù)的約占甲狀腺癌總數(shù)的60%，多見于年輕人，常為女性。此型生長緩多見于年輕人，常為女性。此型生長緩慢，屬低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。慢，屬低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。2濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌

32、 約占約占20%，多見于中年人。，多見于中年人。此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)血液到達(dá)肺和骨。移途徑是經(jīng)血液到達(dá)肺和骨。3未分化癌未分化癌 約占約占15%，多見于老年人。，多見于老年人。此型發(fā)展迅速，屬高度惡性。發(fā)病早期此型發(fā)展迅速，屬高度惡性。發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至神經(jīng)、氣管或食管，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。肺、骨等處。甲狀腺癌2甲狀腺癌34髓樣癌髓樣癌 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌大量降鈣素。細(xì)胞排列呈細(xì)胞），分泌大量降

33、鈣素。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著。組織學(xué)上呈質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著。組織學(xué)上呈“未分未分化化”狀態(tài)，但其生物特性則與未分化癌狀態(tài)，但其生物特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移到肺。轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移到肺。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 發(fā)病初期多無明顯癥狀，只是在甲發(fā)病初期多無明顯癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的腫狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)腫塊上下移塊。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)腫塊上下移動度減低，這兩個(gè)癥狀如果在短期內(nèi)迅動度減低，這兩個(gè)癥

34、狀如果在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)，則多為未分化癌。速出現(xiàn)，則多為未分化癌。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；如壓迫產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；如壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；綜合征；頸叢淺支受侵時(shí)，病人可有耳、枕、肩等頸叢淺支受侵時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。部疼痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 髓樣癌病人可有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤髓樣癌病人可有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合癥上（綜合癥上（MEN-） 局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于扁骨（如顱的淋巴結(jié)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

35、多見于扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。骨、椎骨、盆骨）和肺。診斷診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應(yīng)即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的應(yīng)即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應(yīng)懷疑甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。為甲狀腺癌。甲狀腺癌應(yīng)與慢性甲狀腺炎鑒別甲狀腺癌應(yīng)與慢性甲狀腺炎鑒別1 慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，腺體堅(jiān)硬，表面較平，無明顯結(jié)腫大，腺體堅(jiān)硬，表面較平，無明顯結(jié)節(jié)；常摸到腫大的椎體葉。節(jié)；常摸到腫大的椎體葉。

36、頸部多無腫大淋巴結(jié)。頸部多無腫大淋巴結(jié)。 慢性甲狀慢性甲狀腺腺炎也可壓迫氣管、食管，炎也可壓迫氣管、食管，引起輕度呼吸困難或吞咽困難，但一般引起輕度呼吸困難或吞咽困難，但一般不壓迫喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)節(jié)。不壓迫喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)節(jié)。 鑒別困難時(shí)，可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查鑒別困難時(shí)，可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 有些病人的甲狀腺腫塊并不明顯，而有些病人的甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。 在髓樣癌，常有家族史。由于癌腫產(chǎn)

37、在髓樣癌，常有家族史。由于癌腫產(chǎn)生生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。甲狀腺癌應(yīng)與慢性甲狀腺炎鑒別甲狀腺癌應(yīng)與慢性甲狀腺炎鑒別2診斷診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應(yīng)即高度懷疑為甲狀腺癌。應(yīng)即高度懷疑為甲狀腺癌。 存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。迅速，也應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。臨床分期分期44歲45歲任何TN，M0T1N0M0任何TN，M1T

38、23N0M0T4N0M0，任何T，N1M0任何TN，M1治療治療 各型甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途各型甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑有所不同，故治療原則也各異。徑有所不同，故治療原則也各異。分化型甲癌-手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍） 低危組行患側(cè)腺葉切除+峽部切除 高危組行患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除 腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除+峽部切除：T1.5 cm，且局限于一葉 近全切除： T1.5 cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分化型甲癌 - 手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃） 不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)淋

39、巴結(jié)腫大：不作清掃淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移： 低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃 高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃 乳頭狀腺癌惡性程度低，如果癌腫尚乳頭狀腺癌惡性程度低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體、連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大患側(cè)腺體、連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除，不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。部切除，不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。 療效一般是滿意的，術(shù)后療效一般是滿意的，術(shù)后5年治愈率可年治愈率可達(dá)達(dá)90%。如果已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同。如果已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的頸部淋巴結(jié)。時(shí)清除患側(cè)的頸

40、部淋巴結(jié)。 濾泡狀腺癌的早期，手術(shù)切除的原濾泡狀腺癌的早期，手術(shù)切除的原則與乳頭狀腺癌的相同。則與乳頭狀腺癌的相同。 如果頸部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，大多也如果頸部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，大多也已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，即使清除了頸淋已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，即使清除了頸淋巴結(jié)，也不能獲得滿意療效。巴結(jié)，也不能獲得滿意療效。 如果已有遠(yuǎn)處血運(yùn)轉(zhuǎn)移，有條件時(shí)，如果已有遠(yuǎn)處血運(yùn)轉(zhuǎn)移，有條件時(shí)，可試用放射性碘治療，但應(yīng)先將全部甲可試用放射性碘治療，但應(yīng)先將全部甲狀腺切除。狀腺切除。分化型甲癌-治療 術(shù)后TSH抑制治療：L-T4 131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者 （ 若攝131I率低

41、，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率） 外放射治療：局部殘留者未分化癌 1 外放療化療TSH抑制治療 2 不手術(shù)，131I無效 未分化癌的惡性程度高，發(fā)展迅速，未分化癌的惡性程度高，發(fā)展迅速，通常在發(fā)病通常在發(fā)病23月后即出現(xiàn)壓迫性癥狀月后即出現(xiàn)壓迫性癥狀或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除甲狀腺不僅難以或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除甲狀腺不僅難以達(dá)到治療目的，反可促使癌腫的擴(kuò)散，達(dá)到治療目的，反可促使癌腫的擴(kuò)散，故一般不用手術(shù)治療。故一般不用手術(shù)治療。 未分化癌攝取放射性碘極少，用放未分化癌攝取放射性碘極少，用放射性碘的療效不滿意。通常都采用外放射性碘的療效不滿意。通常都采用外放射治療。射治療。 髓樣癌不同于未分化，積

42、極采用髓樣癌不同于未分化，積極采用手術(shù)切除或同時(shí)清除頸部淋巴結(jié)，仍手術(shù)切除或同時(shí)清除頸部淋巴結(jié)，仍有較好療效。有較好療效。髓樣癌 1 甲狀腺切除范圍 散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：530雙側(cè)性） 家族性：全切除（雙側(cè)性） 2 淋巴結(jié)清掃 散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（5060淋巴結(jié)陽性） 家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移） 3 局部殘留：131I治療（C細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用） 4 化療、放療、TSH抑制治療無效甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)1 病史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50惡性年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾

43、接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者 甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)b2 體檢 單個(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平 同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大 3 血清學(xué)檢查 Tg 4核素掃描：冷結(jié)節(jié)提示 5 B超：判斷實(shí)性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差 6 FNAC：很有效，為治療提供依據(jù) 6 處理甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC良性惡性手術(shù)T3、T4手術(shù)T3、T4正常或TSH抑制治療3月結(jié)節(jié)增大手術(shù)結(jié)節(jié)或無變化TSH抑制治療再3月無變化手術(shù)結(jié)節(jié)繼續(xù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理 一般采用甲狀腺干制劑治療，除非有壓迫一般采用甲狀腺干制劑治療，除非有壓迫癥狀或可疑惡變癥狀或可疑惡變 類型類

44、型 囊性 腺瘤 退行性 炎癥 感染 發(fā)育異常 惡性腫瘤重要的是良重要的是良惡性的鑒別惡性的鑒別鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 病史病史 1）年齡）年齡 2）性別）性別 3）生長速度）生長速度 4）癥狀）癥狀 體檢體檢 1）單發(fā)或多發(fā)）單發(fā)或多發(fā) 2）質(zhì)地）質(zhì)地 形狀形狀 活動度活動度 周圍有無淋巴結(jié)腫大周圍有無淋巴結(jié)腫大 核素掃描（核素掃描（131I） 熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié) 溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié) 親腫瘤核素掃描（親腫瘤核素掃描（67鎵，鎵，75硒硒） 超聲與超聲與CT、MRI等等B型超聲在腫瘤高危人群的篩查中最有意義型超聲在腫瘤高危人群的篩查中最有意義 組織學(xué)活檢（組織學(xué)活檢（FNB）診斷的正確

45、率在診斷的正確率在80%以上以上 治療治療良性多發(fā)結(jié)節(jié)良性多發(fā)結(jié)節(jié)先觀察應(yīng)用甲狀腺干制先觀察應(yīng)用甲狀腺干制劑，劑，手術(shù)手術(shù)熱結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)無改善則手術(shù)無改善則手術(shù)單發(fā)結(jié)節(jié)尤其是兒童單發(fā)結(jié)節(jié)尤其是兒童手術(shù)手術(shù)手術(shù)范圍：囊腫可摘除，實(shí)性擴(kuò)大切除范圍手術(shù)范圍：囊腫可摘除，實(shí)性擴(kuò)大切除范圍 術(shù)中冰凍切片檢查術(shù)中冰凍切片檢查1）如為惡性，按甲狀腺癌處理）如為惡性，按甲狀腺癌處理2）如術(shù)中為良性，術(shù)后石蠟切片）如術(shù)中為良性，術(shù)后石蠟切片為惡性，應(yīng)根據(jù)情況確定進(jìn)一為惡性，應(yīng)根據(jù)情況確定進(jìn)一步治療方案，如切除范圍不夠步治療方案，如切除范圍不夠應(yīng)再次手術(shù)應(yīng)再次手術(shù)這種情況不少見這種情況不少見原發(fā)性甲

46、狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (Primary hyperparathyroidism) 三高一低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷 腺瘤86，增生12，癌12 腎型、骨型 定位診斷：99mTcMIBI掃描 手術(shù)：腺瘤切除，31/2切除 術(shù)后補(bǔ)鈣上下2對，共4個(gè)。 棕紅色，卵圓形，質(zhì)軟。 血供80%來自甲狀腺下動脈分泌甲狀旁腺素調(diào)節(jié)鈣磷代謝原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Primary hyperparathyroidism) 臨床分型臨床分型(clinical type) 腎型：70%，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石 骨型：骨骼廣泛的脫鈣和骨膜下骨質(zhì)吸 收，易發(fā)生病理性骨折。 腎骨型：尿路結(jié)石和骨骼脫鈣

47、病變。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (Primary hyperparathyroidism) 病理分類病理分類(pathologic classification) 甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma)：80% 甲狀旁腺增生(parathyroid hyperplasia)：12% 甲狀旁腺腺癌(parathyroid adeno-carcinoma)：1%原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (Primary hyperparathyroidism) 診斷診斷(diagnosis) 血鈣：3.0mmol/L血磷0.650.97mmol/L PTHB超、CT等核醫(yī)學(xué)檢查、 99m Tc-MIB

48、I原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (Primary hyperparathyroidism) 治療（治療（treatment）甲狀旁腺腺瘤：切除腺瘤。甲狀旁腺增生：切除三個(gè)半甲狀旁腺。頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核 1 臨床表現(xiàn) 頸淋巴結(jié)無痛性腫大，質(zhì)硬、活動 寒性膿腫 2 診斷 TB接觸史，伴頸淋巴結(jié)無痛性腫大 寒性膿腫 如無上述表現(xiàn)，診斷困難，須活檢 3 治療 全身治療 局部治療：手術(shù)切除，穿刺抽吸，清創(chuàng)引流治療治療- -全身治療：全身治療：1 1、加強(qiáng)營養(yǎng)，休息及用藥。口服異煙肼半年至、加強(qiáng)營養(yǎng)，休息及用藥。口服異煙肼半年至1 1年；合并全身癥狀或肺結(jié)核者，加服乙胺丁年；合并全身癥狀或肺結(jié)核者，加服乙

49、胺丁醇或利福平或阿米卡星肌肉注射。醇或利福平或阿米卡星肌肉注射。治療治療- -局部治療局部治療對少數(shù)較大且能推動的淋巴結(jié)，結(jié)合用藥可考慮對少數(shù)較大且能推動的淋巴結(jié)，結(jié)合用藥可考慮手術(shù)切除。注意勿損傷副神經(jīng)。手術(shù)切除。注意勿損傷副神經(jīng)。寒性膿腫尚未穿破者，可從膿腫周圍的正常皮膚寒性膿腫尚未穿破者，可從膿腫周圍的正常皮膚處進(jìn)針穿刺抽膿，然后向腔內(nèi)注入處進(jìn)針穿刺抽膿，然后向腔內(nèi)注入5%5%異煙肼液作異煙肼液作沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2 2次。次。對慢性潰瘍或竇道，如無明顯感染，可行刮除術(shù)，對慢性潰瘍或竇道，如無明顯感染，可行刮除術(shù)，傷口開放引流、不予縫合。傷口開放引流

50、、不予縫合。寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者，先行切開引流，感寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者，先行切開引流，感染控制后，必要時(shí)再行刮除術(shù)。染控制后，必要時(shí)再行刮除術(shù)。頸部腫塊頸部腫塊頸部腫塊頸部腫塊 炎癥: 急慢性淋巴結(jié)炎,特異性、非特異性炎癥。 先天性畸形: 甲狀舌骨囊腫、亥下皮樣囊腫等。 腫瘤:原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤。部位部位單發(fā)性腫塊單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊頜下頦下區(qū)頜下頦下區(qū)頜下腺炎、頦下皮樣囊腫頜下腺炎、頦下皮樣囊腫急慢性淋巴結(jié)炎急慢性淋巴結(jié)炎頸前正中區(qū)頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病頸側(cè)區(qū)頸側(cè)區(qū)胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸動

51、脈體瘤、血管瘤動脈體瘤、血管瘤急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤淋巴瘤鎖骨上窩鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核頸后區(qū)頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤纖維瘤、脂肪瘤急慢性淋巴結(jié)炎急慢性淋巴結(jié)炎腮腺區(qū)腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤或癌腮腺炎、腮腺混合瘤或癌頸部各區(qū)常見腫塊常見頸部腫塊常見頸部腫塊腫腫 塊塊 病病 史史 部部 位位 腫腫 塊塊 特特 點(diǎn)點(diǎn) 甲狀舌甲狀舌管囊腫管囊腫 出生時(shí)即有出生時(shí)即有破潰后成為甲狀舌破潰后成為甲狀舌管瘺管瘺頸前區(qū)中線、頸前區(qū)中線、舌骨下方舌骨下方 圓形囊性腫塊圓形囊性腫塊 界清光界清光滑，隨舌上下移動滑，隨舌上下移動 慢性淋慢性淋巴結(jié)炎巴結(jié)炎 有或無急性炎癥病有或無急性炎癥病史史頸側(cè)區(qū)、頜頸側(cè)區(qū)、頜下、頦下區(qū)下、頦下區(qū) 多個(gè)淋巴結(jié)腫大多個(gè)淋巴結(jié)腫大 扁平扁平質(zhì)中、光滑、可活動質(zhì)中、光滑、可活動 惡性淋惡性淋巴瘤巴瘤 晚期有全身消瘦乏晚期有全身消瘦乏力、全身淋巴結(jié)及力、全身淋巴結(jié)及肝脾腫大肝脾腫大 一側(cè)或兩側(cè)一側(cè)或兩側(cè)頸側(cè)區(qū)頸側(cè)區(qū) 散在活動散在活動 稍硬稍硬 無壓無壓痛痛粘連成團(tuán)且固定粘連成團(tuán)且固定不動不動 轉(zhuǎn)移性腫轉(zhuǎn)移性腫瘤瘤 多有原發(fā)癌病史和