產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素的評估

1、表1產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素的評估產(chǎn)前評估病因產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素子宮收縮乏力（tone ）子宮過度伸展羊水過多 多胎 巨大兒子宮收縮乏力多產(chǎn)次貧血前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 妊娠并發(fā)癥：子癇前期羊膜內(nèi)感染發(fā)熱子宮功能異常 或解剖畸形子宮平滑肌瘤前置胎盤胎盤早剝（子宮胎盤卒中）子宮畸形胎盤因素（tissue ）子宮內(nèi)膜損傷多次刮宮史前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）多產(chǎn)次超聲不胎盤異常軟產(chǎn)道損傷（trauma ）子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次子宮底部胎盤分娩損傷巨大胎兒、器械助產(chǎn)凝血功能障礙（thrombin ）病史凝血功能障礙的血液病肝臟疾病妊娠期高血壓疾病胎盤早剝?nèi)焉锾赜屑膊?特發(fā)性

2、血小板減少性 紫瘢-子癇前期性血小板減 少癥-DIC-子癇前期- 死胎-嚴(yán)重感染-胎盤早剝瘀斑血壓升高胎兒死亡發(fā)熱產(chǎn)前出血突發(fā)性休克肝炎、肝功能異常治療性抗凝治療孕期應(yīng)用抗凝劑決策與實(shí)施：1、轉(zhuǎn)院。2、臨產(chǎn)前備血。3、產(chǎn)程中建立靜脈通道。4、產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血表2 產(chǎn)后出血高危因素的評估、決策、實(shí)施產(chǎn)時(shí)評估病因危險(xiǎn)因素決策及實(shí)施子宮收縮乏力（tone ）子宮收縮乏力1.急產(chǎn)2.胎兒偏大3.產(chǎn)程異常針對1、2:開放靜脈通道；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。針對3:及時(shí)轉(zhuǎn)院；或積極處理，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。羊膜內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)發(fā)熱開放靜脈通道； 應(yīng)用抗生素； 預(yù)防感染和產(chǎn)后出血。胎盤因素（tissue ）胎盤滯留 或

3、胎盤殘留分娩時(shí)部分胎盤殘留前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）超聲卜胎盤殘留開放靜脈；積極正確處理第三產(chǎn)程； 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道損傷（trauma ）宮頸、陰道 或會(huì)陰撕裂胎兒偏大急產(chǎn)或產(chǎn)程過快（引產(chǎn)史） 手術(shù)助產(chǎn)建立靜脈通道； 做好會(huì)陰保護(hù)； 必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次子宮底部胎盤 產(chǎn)后胎盤滯留 過早牽拉臍帶正確積極處理第三產(chǎn)程； 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。子宮破裂子宮手術(shù)史 產(chǎn)程中異常 或陰道助產(chǎn)加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂體 征：下段壓痛、產(chǎn)程梗阻、 血尿凝血功能障礙（thrombin ）羊水栓塞經(jīng)產(chǎn)婦 本次有引產(chǎn)史 產(chǎn)程較快 剖宮產(chǎn)分娩加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)； 防止宮縮過強(qiáng)； 防止宮縮時(shí)

4、破膜； 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。決策與實(shí)施產(chǎn)程中出現(xiàn)有可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的表現(xiàn)時(shí)：1. 建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，一條維持血容量）。2. 積極處理第三產(chǎn)程：（1）胎兒前肩娩出時(shí)預(yù)防性的注射縮宮素；（2）及時(shí)鉗夾剪斷臍帶（胎兒娩出后 2分鐘左右）；（3）適當(dāng)有控制的牽引臍帶，一手牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推宮體, 協(xié)助娩出胎盤（此種娩胎盤方法可以預(yù)防子宮內(nèi)翻）。3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測。流程1陰道分娩產(chǎn)后出血處理流程圖處理流程圖胎兒娩出后Tone宮縮乏力 貫徹始終！TissueTrauma胎盤因素Thrombin軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙檢查胎盤?按摩，血容量

5、支持、吸氧?縮宮素（10分鐘評估）?前列腺素制劑（10 -15 可重復(fù)用）?出血達(dá) 500ml-1000ml宮腔填塞（水囊、紗布） 轉(zhuǎn)院出血達(dá) 2000ml-3000mliv不完整人工搔扒或鉗夾、刮宮完整仍出血檢查軟產(chǎn)道因素軟產(chǎn)道完整軟產(chǎn)道損傷無血凝塊，凝血功能障礙子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞縫合仍出血?補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物血小板新鮮冰凍血漿有血凝塊，子宮收縮乏力血 功 能 障 礙?止血藥氨基已酸氨甲環(huán)酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、對竣基葦胺） 酚磺乙胺（止血敏）維生素K1圖1陰道分娩后根據(jù)出血量的評估圖2陰道分娩后根據(jù)生命體征的評估處理流程表3剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)中對產(chǎn)后出血的評估和處

6、理發(fā)生術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素（與陰道分娩相同的風(fēng)險(xiǎn)因素之外還應(yīng)再考慮）預(yù)防及處理措施宮縮乏力繼發(fā)宮縮乏力術(shù)前備血；選擇性手術(shù)開通兩條靜脈；胎盤因素前置胎盤（伴子宮瘢痕）子宮切口：兩側(cè)預(yù)防性向上剪開，防止向下延裂；胎盤早剝體部縱切口（前置胎盤）（藍(lán)字去掉）軟產(chǎn)道損傷前次剖宮產(chǎn)術(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)由陰道產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)、試產(chǎn)后、頭深定、紗布保護(hù)好子宮切口緣；（切口易發(fā)生裂傷）宮頸水腫、產(chǎn)程延長等胎頭娩出后宮壁肌注縮宮素20u ;凝血障礙后可能術(shù)中發(fā)生羊水栓塞：羊水過多或羊水III度污染、合并前置胎盤必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用止血藥。術(shù)中評估術(shù)中表現(xiàn)處理措施出血量胎兒胎盤娩出后出血 500ml根據(jù)出血量和出血部位，酌情米取下

7、列措施：檢查胎盤，清理宮腔，排除胎盤因素；出血部位按摩：子宮體部加壓按摩止血；子宮體部胎盤剝離卸出皿用藥：縮宮素、前列腺素制劑；縫扎止血：前置胎盤子宮下段剝離卸出血局部縫合止血，或B-lynch捆綁式縫合（除前置胎盤外）；或子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)扎；填紗（前置胎盤應(yīng)從下往上填塞）；抽血查血常規(guī)、凝血象；嚴(yán)重時(shí)切除子宮；監(jiān)測生命體征，及時(shí)補(bǔ)足血容量；右慮是否輸血？無凝血塊臨床有憋氣、胸悶、嗆咳等不適癥狀羊水栓塞？同羊水栓塞搶救；發(fā)生仕人重失血后消耗性凝血障礙？補(bǔ)充凝血因子。血壓下降，血氧飽和度下降羊水栓塞？同羊水栓塞搶救流程3剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因分析和處理流程?按摩：血容量支持，吸氧?用藥：縮宮素（10分鐘評估）iv前列腺素制劑（10 -15