住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表

1、住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表科別姓名性別年齡住院號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分首頁(yè)及楣欄首頁(yè)有項(xiàng)必填。病歷楣欄項(xiàng)目齊全。病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成（要求記 到時(shí)、分）。51、首頁(yè)各項(xiàng)必填，空項(xiàng)或填寫不全每項(xiàng)減分，3項(xiàng)以上扣2分；填寫錯(cuò)誤每項(xiàng)減 12分2、缺傳染病上報(bào)標(biāo)記減 1分3、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫每處減分4、缺各級(jí)醫(yī)師簽名或代簽每處減分，5、簽名潦草難認(rèn)每處扣 0. 5分，修改超過(guò)6個(gè) 字以上扣2分。6、入院病歷超過(guò)24小時(shí)未完成扣1分；患者出 院或死亡后病歷超過(guò) 72小時(shí)未完成扣1分；主訴簡(jiǎn)明扼要/、超過(guò)20個(gè)字體現(xiàn)出：癥狀+（部位）+時(shí)間。能導(dǎo)出A診斷。51、主訴不能導(dǎo)出 A診斷減 12分，

2、主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分；2、癥狀（體征）、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分；3、診斷代主訴（確無(wú)癥狀者除外）減 2分4、應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，主訴冗長(zhǎng)減 1分，描述欠準(zhǔn)確減12 分，病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過(guò)程，重點(diǎn) 突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ) 準(zhǔn)確。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、生育 史、家庭史齊全，傳染病應(yīng)有流行病史， 小兒應(yīng)用喂養(yǎng)史。251、病史/、能與主訴緊密結(jié)合減2分，發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分，主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程（包括院外檢查、診療情）況）描述不清減2分2、敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；3、不能反映主要疾病發(fā)展變化過(guò)程

3、扣3分；4、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分，若有重要遺漏減 2分；5、五史缺一項(xiàng)扣2分，記錄或描述不全減 12體檢一般檢查項(xiàng)目齊全。各系統(tǒng)檢查齊全。后G科或重點(diǎn)檢查。151、生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏舌象、脈象每項(xiàng)減 2分2、遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽(yáng)性體征各扣1分；3、遺漏?？啤⒅攸c(diǎn)檢查扣 2分，遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征扣5分；4、項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。確切、依據(jù)充分。主次排列后序。1.主要診斷錯(cuò)誤扣5分，診斷不確切、依據(jù)不允診應(yīng)有的輔助檢查及檢驗(yàn)齊全。5分扣2分；斷2.診斷/、及時(shí)減1分；3.次要診斷中后重要遺漏減1分；4.診斷

4、主次排序不當(dāng)減 1分；5.無(wú)中醫(yī)疾病與證候診斷每項(xiàng)減4分首1.首次病程記錄必須由經(jīng)治醫(yī)師或值1、首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫減5次班醫(yī)師書寫首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完分，首次病程記錄8小時(shí)減2分。未按規(guī)定注明5病成，按規(guī)定注明記錄時(shí)間。記錄時(shí)間減1分2.首次病程記錄中必須有中醫(yī)辨病辨2、首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、程證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、 必要的疾病和西醫(yī)診斷依據(jù)、必要的疾病和證型鑒別診斷及診記證型鑒別診斷及診療計(jì)劃。療計(jì)劃每項(xiàng)減2分錄項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分病程"程記錄重點(diǎn)記錄入院時(shí)情況、診 M依據(jù)及診療措施，一般病例有上 ，醫(yī)師查房分析意見(jiàn)。危重患者隨時(shí)記，一

5、般患者每 1 2天151、病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷，記錄內(nèi)容小符合上述要求或小及時(shí)減3分2、重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每 次減23分，未記錄重要診療措施變更（包括醫(yī)囑） 減13分記錄記一次，慢性患者每周記 23次，,難、危重病例應(yīng)“討論記錄。能反映病情變化和治 “方家變化療效確定。術(shù)后前二 k,每天必須有記錄。3、未記錄合并癥及相應(yīng)處理措施減3分4、會(huì)診/、及時(shí)、會(huì)診記錄不全減12分5、不能客觀反映三級(jí)醫(yī)師查房制度減5分。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中缺分析指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行結(jié)果減2分。主治醫(yī)師首次查房記錄未能反映中醫(yī)辨證施治意見(jiàn)內(nèi)容減23分。6、缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主

6、持疑難病例討論記錄、手術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄每項(xiàng)減3分7、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減 12分。8、患者拒絕醫(yī)師下達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺詳細(xì)記錄和患者或家屬意見(jiàn)減3分9、診療操作未及時(shí)記錄減 2分10、入院超過(guò)72小時(shí)無(wú)入院診斷減 3分，3天以上臨床診斷未確診時(shí)缺科內(nèi)討論記錄減3分11、用藥不合理每處減 12分12、無(wú)必備知情同意書、授權(quán)委托書減3分，13、病人出院前24小時(shí)內(nèi)無(wú)經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分14、專用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，有錯(cuò)別字每處扣0. 5分。15、未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各種病程記錄每次減1分1、手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)谷欠全、苴欠及時(shí)、欠分析各扣 2分；應(yīng)后的

7、各項(xiàng)記錄齊全10他2、應(yīng)有而尢的記錄扣 2分，不按要求書寫扣 1分；記3、住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡錄討論記錄扣2分；4、缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣 0. 5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張貼不規(guī)范、不整齊各扣 0. 5分；5、病案總體欠整潔扣 2分各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目填寫完整，體溫表點(diǎn)1、護(hù)理記錄不全、/、及時(shí)各扣1分；護(hù)線整齊。過(guò)敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒152、體溫表缺一項(xiàng)扣分，不整潔扣 1分；理目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、3、應(yīng)有而尢過(guò)敏試驗(yàn)記錄扣 2分；文飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)4、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件理文件楣欄填寫完整，有護(hù)士簽件楣欄填寫漏項(xiàng)及無(wú)簽名各扣 1分。名。5、護(hù)士、病員或家屬的簽字缺一項(xiàng)扣分初評(píng)得分評(píng)級(jí)1.甲級(jí)2.乙級(jí)3.丙級(jí):科主任簽字:科室病歷質(zhì)控員:護(hù)理病歷質(zhì)控員:終審病歷評(píng)審員: 一、總分為100分