五年兒科課件 10.1急性腎炎

1、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（Acute Glomerulonephritis ，AGN）重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室陳昕陳昕 講師講師急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎/ /急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征(Acute glomerulonephritisAcute nephritic syndrome)l病因不同，發(fā)病機(jī)制不同病因不同，發(fā)病機(jī)制不同l急性起病急性起病l血尿血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、尿量減少、蛋白尿、水腫、高血壓、尿量減少 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（95） （ A組組溶血性鏈球菌感染溶血性鏈球菌感染 ） 非鏈球菌感染后腎小

2、球腎炎非鏈球菌感染后腎小球腎炎 （ 其它病原感染其它病原感染 ）非感染后腎小球腎炎非感染后腎小球腎炎感染后感染后 急性腎小球腎炎分類(lèi)急性腎小球腎炎分類(lèi)急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis(APSGN)概概 述述定義定義 APSGN是與鏈球菌感染有關(guān)，通過(guò)免是與鏈球菌感染有關(guān)，通過(guò)免疫機(jī)制引起的彌漫性腎小球炎癥，主要表疫機(jī)制引起的彌漫性腎小球炎癥，主要表現(xiàn)為現(xiàn)為血尿血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、尿量、蛋白尿、水腫、高血壓、尿量減少減少發(fā)病情況發(fā)病情況 發(fā)病季節(jié)：春秋兩季常見(jiàn)；發(fā)病季節(jié)：春秋兩季常見(jiàn)；

3、 發(fā)病年齡發(fā)病年齡：514歲多見(jiàn)歲多見(jiàn)，2歲罕見(jiàn)歲罕見(jiàn) 性別：男：女性別：男：女=2：1感染原感染原 A組組溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌（致腎炎菌株）（致腎炎菌株）感染途徑感染途徑 呼吸道感染呼吸道感染(12型型,最常見(jiàn)最常見(jiàn)) 皮膚感染皮膚感染(49型型)激活補(bǔ)體及其他炎癥介質(zhì)激活補(bǔ)體及其他炎癥介質(zhì)鏈球菌致腎炎菌株抗原成分鏈球菌致腎炎菌株抗原成分發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理腎小球炎癥病變腎小球炎癥病變循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物誘發(fā)自身免疫誘發(fā)自身免疫病病 理理特點(diǎn)：特點(diǎn)：彌漫性、增生性、滲出性腎小球腎炎彌漫性、增生性、滲出性腎小球腎炎正常腎小球（PAS,400）內(nèi)皮和系膜細(xì)胞彌

4、漫性增生（PAS,400）光鏡：彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎光鏡：彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎上皮下駝峰樣電子致密物沉積正常腎小球電鏡：電鏡：“駝峰駝峰”樣的電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下樣的電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下IgG顆粒狀沿毛細(xì)血管壁及在系膜區(qū)沉積免疫熒光：腎小球毛細(xì)血管袢和免疫熒光：腎小球毛細(xì)血管袢和/或系膜區(qū)有彌漫或系膜區(qū)有彌漫性顆粒狀性顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積沉積 病病 理理 生生 理理正常腎小球?yàn)V過(guò)膜模式圖正常腎小球?yàn)V過(guò)膜模式圖腎小球炎癥病變腎小球炎癥病變 血血 尿尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿 球管失衡球管失衡 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 毛細(xì)血管管腔狹窄毛細(xì)血管管腔狹窄 腎小球?yàn)V過(guò)面積腎小球?yàn)V過(guò)面

5、積 腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率 水鈉潴留，血容量增加水鈉潴留，血容量增加 水腫、高血壓、循環(huán)充血水腫、高血壓、循環(huán)充血 腎小球基底膜破壞腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞增生 少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿 前驅(qū)感染和間歇期前驅(qū)感染和間歇期呼吸道感染：最多見(jiàn)，間歇期平均呼吸道感染：最多見(jiàn)，間歇期平均1010天天皮膚感染：南方相對(duì)多見(jiàn)，間歇期平均皮膚感染：南方相對(duì)多見(jiàn)，間歇期平均2020天天一般表現(xiàn)一般表現(xiàn): :乏力、四肢酸軟、腰背疼痛等乏力、四肢酸軟、腰背疼痛等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般病例（典型病例）：一般病例（典型病例）：水腫水腫(edema)：70%，多見(jiàn)眼眶周?chē)?，?/p>

6、呈非，多見(jiàn)眼眶周?chē)?，常呈非凹陷性凹陷性尿量減少尿量減少血血尿尿(hematuria)：幾乎所有病例均有血尿幾乎所有病例均有血尿5070%出現(xiàn)肉眼血尿出現(xiàn)肉眼血尿 12周轉(zhuǎn)為鏡下血尿周轉(zhuǎn)為鏡下血尿 蛋白尿蛋白尿(proteinuria)：程度不等，程度不等，+尿尿pH值堿性值堿性尿尿pH值酸性值酸性高血壓高血壓(hypertension)：3080% 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 表現(xiàn)：頭暈、頭痛、嗜睡、視物模糊表現(xiàn)：頭暈、頭痛、嗜睡、視物模糊 持續(xù)持續(xù)12周周 一般病例（典型病例）一般病例（典型病例） 水腫水腫 尿量減少尿量減少 血尿血尿、蛋白尿、蛋白尿 高血壓高血壓 嚴(yán)重病例嚴(yán)重病例 嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充

7、血 高血壓腦病高血壓腦病 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血(輕者：氣促、心律快、心界擴(kuò)大輕者：氣促、心律快、心界擴(kuò)大重者：端坐呼吸、肺部濕羅音、奔馬律、肝重者：端坐呼吸、肺部濕羅音、奔馬律、肝 臟腫大臟腫大原因：為循環(huán)血量增加所致，心搏出量正常原因：為循環(huán)血量增加所致，心搏出量正常 高血壓腦病高血壓腦病(Hypertensive encephalopathy)原因原因: : 腦血管痙攣腦血管痙攣- -腦缺血缺氧腦缺血缺氧 腦血管高度充血腦血管高度充血 表現(xiàn)表現(xiàn): : 劇烈頭痛、視力障礙、驚厥等劇烈頭痛、視力障礙、驚厥等腦水腫急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(Acute rena

8、l failure) 表現(xiàn)：少尿表現(xiàn)：少尿（ 250ml/m2/d ）、）、無(wú)尿無(wú)尿（80%，皮膚感染株，皮膚感染株50% 1014天增高，天增高，35周到高峰，周到高峰，6月以后正常月以后正常 血清補(bǔ)體測(cè)定血清補(bǔ)體測(cè)定C3 （動(dòng)態(tài)改變）（動(dòng)態(tài)改變）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2 4 6 8（周）（周） -：C31 2 3 4 5 6 (g/L)C3動(dòng)態(tài)改變示意圖動(dòng)態(tài)改變示意圖典型鏈感后腎炎診斷：典型鏈感后腎炎診斷： 14周前周前鏈球菌感染病史鏈球菌感染病史：呼吸道感染呼吸道感染/ /膿皮病膿皮病 臨床癥狀：臨床癥狀：血尿、尿量減少、水腫、高血壓血尿、尿量減少、水腫、高血壓 實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：

9、尿檢異常、尿檢異常、ASO、C3動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變?cè)\斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷 其它病原體引起的感染后腎炎其它病原體引起的感染后腎炎 其他繼發(fā)性腎臟損害其他繼發(fā)性腎臟損害 原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征 慢性腎炎急性發(fā)作慢性腎炎急性發(fā)作 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 原則：對(duì)癥治療為主的綜合性治療措施原則：對(duì)癥治療為主的綜合性治療措施重癥處理重癥處理防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能促進(jìn)自然恢復(fù)促進(jìn)自然恢復(fù)治治 療療一般治療：一般治療：休息：休息：急性期臥床，急性期臥床，一般一般23周周 肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常：可下地肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常：可下地 血沉正常：

10、可上學(xué)血沉正常：可上學(xué) 尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常：體力活動(dòng)尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常：體力活動(dòng) 飲食：控制水、鹽、蛋白質(zhì)的攝入飲食：控制水、鹽、蛋白質(zhì)的攝入清除殘余感染灶：抗生素使用清除殘余感染灶：抗生素使用10101414天天對(duì)癥治療對(duì)癥治療利尿：限制水鹽入量仍然水腫、少尿者，利尿：限制水鹽入量仍然水腫、少尿者， 呋塞米、雙氫克尿噻呋塞米、雙氫克尿噻降壓：限制水鹽、利尿仍然有高血壓者降壓：限制水鹽、利尿仍然有高血壓者 硝苯地平硝苯地平/ /卡托普利，必要時(shí)可兩藥交替卡托普利，必要時(shí)可兩藥交替典型病例及不典型病例經(jīng)上述治療即典型病例及不典型病例經(jīng)上述治療即可，腎病型不加激素可，腎病型不加激素 重型病

11、例的處理重型病例的處理 嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血限制水鈉入量限制水鈉入量利尿劑（首選）：呋塞米靜脈推注（不用保鉀利尿劑）利尿劑（首選）：呋塞米靜脈推注（不用保鉀利尿劑）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉（一般不用強(qiáng)心藥物）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉（一般不用強(qiáng)心藥物）血液凈化治療血液凈化治療 重型病例的處理重型病例的處理 高血壓腦病高血壓腦病 降壓劑：高血壓腦病首選降壓劑：高血壓腦病首選硝普硝普鈉鈉 利尿治療：呋塞米利尿治療：呋塞米 止驚藥物：咪達(dá)唑侖、地西泮止驚藥物：咪達(dá)唑侖、地西泮 重型病例的處理重型病例的處理 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭限制液體入量限制液體入量糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂嚴(yán)重病例行

12、血液凈化治療嚴(yán)重病例行血液凈化治療2周周：臨床癥狀改善：臨床癥狀改善48周周：尿常規(guī)正常：尿常規(guī)正常48月：尿月：尿Addis計(jì)數(shù)正常計(jì)數(shù)正常 多數(shù)預(yù)后良好多數(shù)預(yù)后良好 病程與預(yù)后病程與預(yù)后減少感染減少感染盡早、徹底的抗生素治療盡早、徹底的抗生素治療隨訪隨訪尿常規(guī)尿常規(guī)預(yù)預(yù) 防防思思 考考 題題1.APSGN1.APSGN病理改變的特點(diǎn)病理改變的特點(diǎn)? ?2.APSGN2.APSGN重要的病理生理改變是什么重要的病理生理改變是什么? ?3.APSGN3.APSGN的典型臨床表現(xiàn)有哪些的典型臨床表現(xiàn)有哪些? ?4.APSGN4.APSGN的嚴(yán)重病例、非典型病例有哪些的嚴(yán)重病例、非典型病例有哪些臨

13、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)? ?5.APSGN5.APSGN的診斷依據(jù)是什么的診斷依據(jù)是什么? ?6.APSGN6.APSGN的治療原則的治療原則? ?思考題思考題 患兒，男，患兒，男，8 8歲，因浮腫少尿歲，因浮腫少尿1010天伴明顯少尿天伴明顯少尿1 1天入院，病天入院，病前前2 2周有皮膚感染病史。查體：心率周有皮膚感染病史。查體：心率7979次次/ /分分, ,血壓血壓132/91mmHg132/91mmHg，面部明顯浮腫，下肢非凹陷性浮腫，心肺無(wú)，面部明顯浮腫，下肢非凹陷性浮腫，心肺無(wú)異常，腹軟，脹，神經(jīng)系統(tǒng)體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)：異常，腹軟，脹，神經(jīng)系統(tǒng)體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)：RBC4-6RBC4-6個(gè)個(gè)/Hp,/Hp,