神經(jīng)小組腦梗死課件

1、與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死 腦梗死腦梗死 姜艷艷姜艷艷 2017.07第一頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死目錄1認識(rn shi)腦梗死2腦梗死急救處理(chl)流程3溶栓治療(zhlio)4其他治療第二頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死PART 1認識(rn shi)腦梗死第三頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死定 義； 又稱缺血性腦卒中，又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的是指各種原因引起的腦部血流

2、供應(yīng)腦部血流供應(yīng)(gngyng)(gngyng)障礙，使局部腦組織障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害發(fā)生不可逆性損害, ,導(dǎo)致腦組織缺血、缺導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)功能缺損。第四頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死病 因 腦動脈粥樣硬化(ynghu) 腦動脈炎 其他第五頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死病因血管血管(xugun)壁病變壁病變血液血液(xuy)動力學(xué)改動力學(xué)改變變血液血液(xuy)成分改成分改變變第六頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步

3、團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死臨床表現(xiàn)： 1、一般特點：中老年患者多見，病前有梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。 常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驅(qū)癥狀(zhngzhung)如肢體麻木、無力等。根據(jù)腦動脈血栓形成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀(zhngzhung)和體征，多在發(fā)病后10余小時或1-2日達到高峰。 患者一般意識清楚，在發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，病情嚴重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。第七頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦

4、血管病最常累及的地方，表現(xiàn)病灶(bngzo)對側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡?；讋用}主干閉塞則出現(xiàn)(chxin)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動脈閉塞表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面(cmin)部感覺缺失第八頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死PART 2腦梗死急救(jji)處理流程第九頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死病 例 患

5、者男性，張患者男性，張某某，6060歲歲主訴：主訴：吐詞不清，右側(cè)肢體運動障礙，反應(yīng)遲鈍吐詞不清，右側(cè)肢體運動障礙，反應(yīng)遲鈍1 1小時小時。 病程：病程：患者患者1 1小時前在家休息時，無明顯誘因，出現(xiàn)吐小時前在家休息時，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，詞不清，飲水后飲水后 嗆咳，嗆咳，右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)，反右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)，反應(yīng)應(yīng)遲鈍。遲鈍。無嘔吐，不伴無嘔吐，不伴 發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車送入病房送入病房。 體征：體征：T36.5 T36.5 ，P74P74次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP150/1

6、00mgBP150/100mg。 神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm0.3cm，對光反射，對光反射靈敏。全身皮靈敏。全身皮 膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓(xingku)(xingku)無畸形。雙無畸形。雙 肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。 第十頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死 神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角(kujio)(kujio)無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約孔等大能圓約0.3

7、cm0.3cm， 對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌力力0 0級，左側(cè)級，左側(cè) 肌力肌力4 4級。右下肢巴氏征（級。右下肢巴氏征（+ +）。 頭顱頭顱CTCT：頭顱：頭顱CTCT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。 血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì)血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì), ,肝腎功肝腎功, ,血脂均正常血脂均正常, ,隨機血糖隨機血糖 12.2 12.2mmol/Lmmol/L。 心電圖心電圖(09.5.7)(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-TST-T低平。低平。 尿常規(guī)尿常規(guī)(09.5.

8、8)(09.5.8)：尿糖：尿糖2+2+，余正常。，余正常。第十一頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死 肌力評定標準 0級級 完全癱瘓，肌力完全喪失。完全癱瘓，肌力完全喪失。級級 可見到或觸摸到肌肉可見到或觸摸到肌肉(jru)輕微的收縮，但無肢體運動。輕微的收縮，但無肢體運動。級級 肢體可在床上移動，但不能抬起。肢體可在床上移動，但不能抬起。級級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。級級 能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。級級 肌力正常肌力正常第十二頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團

9、隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死腦梗死急救腦梗死急救(jji)(jji)處理流程處理流程第十三頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死若患者突然出現(xiàn)以下(yxi)任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：雙眼向一側(cè)凝視，意識(y sh)障礙或抽搐，說話(shu hu)不清或理解語言困難一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性

10、期缺血性腦卒中診治指南2014右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)。右側(cè)肌力0級，左側(cè)肌力4級吐詞不清，飲水后嗆咳反應(yīng)遲鈍，神志模糊第十四頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死腦梗死急救處理腦梗死急救處理(chl)(chl)流程流程第十五頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死醫(yī)醫(yī) 生生護護 士士病史及查體；NIHSS評分(住院醫(yī)師初評)；意識障礙：Glasgow評分（15 分鐘內(nèi)完成）入院告知：簽署各種告知書入院評估（意識狀態(tài)；生活自理能力；壓瘡、跌倒、墜床評估）生命體征監(jiān)測；GCS評分；心電監(jiān)護，吸氧建立靜脈通

11、道第十六頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死腦梗死急救處理腦梗死急救處理(chl)(chl)流程流程頭顱(tul)CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影第十七頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死評估(pn )與診斷 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱(tul)平掃CT/MRI檢查（級推薦）。 在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（級推薦）。中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014第十八頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死缺血性卒中的初步(

12、chb)診斷出血(ch xi)？缺血？第十九頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死第二十頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死腦梗死急救腦梗死急救(jji)(jji)處理流程處理流程第二十一頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死PART 3溶栓治療(zhlio)第二十二頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓治療(zhlio)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，

13、應(yīng)根據(jù)(gnj)適應(yīng)證和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 03小時：小時： 靜脈溶栓靜脈溶栓 04.5小時：小時： 靜脈溶栓靜脈溶栓 06小時：小時： 動脈溶栓動脈溶栓 08小時：小時： 介入治療介入治療 812小時：小時： NeuroFlo第二十三頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓中時間(shjin)窗的概念 缺血性腦卒中可進行有效治療(zhlio)的時間稱為治療時間窗。第二十四頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死再灌注治療的目的早期恢

14、復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮小(suxio)梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害TIME IS BRAIN第二十五頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓的適應(yīng)癥對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者（rtPA)，或6小時(xiosh)內(nèi)（尿激酶）（級推薦，B級證據(jù)）。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重， NIHSS評分4-25分。頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。1880歲?；颊呋蛘呒覍俸炇鹬橥鈺?。第二十六頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精

15、精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者 已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴重的或危險的出血； 已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血； 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內(nèi)）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺； 嚴重的未得到控制(kngzh)的動脈高血壓；細菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴重(ynzhng)的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最

16、近3個月內(nèi)有嚴重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。第二十七頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死在使用在使用rtPArtPA之前之前(zhqin)(zhqin)，患者應(yīng)做那些檢查？，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血糖電解質(zhì)電解質(zhì)肝腎功能肝腎功能凝血四項凝血四項血常規(guī)血型與交叉配血血常規(guī)血型與交叉配血第二十八頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓藥物(yow)的選擇； 重組重組(zhn z)(zhn z)組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（rt-rt-PA)PA) - -愛通力愛通力（規(guī)格：（規(guī)格：20mg/50mg)

17、20mg/50mg) ( (藥品應(yīng)放藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）第二十九頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓藥物溶栓藥物(yow)及用法；及用法；rtPA 0rtPA 09 mg9 mgksks( (最大劑量為最大劑量為90 mg)90 mg)靜脈滴注靜脈滴注(jn mi d zh)(jn mi d zh)，其中其中1010在最初在最初1 min1 min內(nèi)靜內(nèi)靜脈脈其余持續(xù)滴注其余持續(xù)滴注1 h1 h用藥期間用藥期間及用藥及用藥24 h24 h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者者(1(1級推薦，

18、級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)神經(jīng)科雜志，神經(jīng)科雜志，20102010，4343（2 2）146-152146-152尿激酶尿激酶100萬萬150萬萬IU，溶于生理鹽水溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注30nih，用，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))第三十頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓過程的護理 體位：體位： 取頭低位，注意對頭顱的保護，減少震動，取頭低位，注意對頭顱的保護，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小可用冰帽或冰袋降溫以縮小

19、(suxio)(suxio)梗死范圍，梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。降低腦血管再損傷的發(fā)生。 嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化： 出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉塞等。癥，另外再閉塞等。第三十一頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死3 3、監(jiān)測生命體征：、監(jiān)測生命體征：血壓控制在血壓控制在180105mmhg180105mmhg以下以下4 4、觀察有無出血傾向：、觀察有無出血傾向：開始溶栓后開始溶栓后2 2小時及之后視需要每小時及之后視需要每6 6小時進小

20、時進行行1 1次有關(guān)次有關(guān)(yugun)(yugun)凝血及纖溶系統(tǒng)各項血標本采凝血及纖溶系統(tǒng)各項血標本采集和送檢。注意有出血傾向。集和送檢。注意有出血傾向。第三十二頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展血壓發(fā)病(f bng)12h內(nèi)每15-30分鐘測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48小時后病情穩(wěn)定者每4h測1次每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施溶栓后的觀察(gunch)及護理第三十三頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神

21、 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死高高血壓血壓(xuy)處理；處理；降壓：首選靜脈降壓：首選靜脈(jngmi)藥物藥物拉貝洛爾或艾司洛爾拉貝洛爾或艾司洛爾(beta blockers)尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利依那普利(ACE inhibitor)最好避免硝普鈉：因能同時增加最好避免硝普鈉：因能同時增加ICP(顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓)，降低降低(jingd)MAP, 嚴重降低嚴重降低CPP（腦灌注壓）（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）第三十四頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓后的觀察(gunch)及護

22、理2、病情的變化檢測、病情的變化檢測 NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標(zhbio)） 詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）脈阻塞）第三十五頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團

23、隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓后的觀察(gunch)及護理3、觀察出血征象、觀察出血征象 皮膚皮膚(p f)及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血鼻出血、注射部位有無滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查檢查（用藥（用藥24小時后復(fù)查）小時后復(fù)查）第三十六頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓后的觀察(gunch)及護理4、防止損傷、防止損傷(snshng)及

24、出血及出血 避免不必要的觸及病人，避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管插導(dǎo)尿管 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。第三十七頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死注 意 避免插管 禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至沒有預(yù)防性劑量） 禁用華法林 避免中心靜脈和動脈(dngmi)

25、穿刺 避免剃須第三十八頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死5、良好溝通：將溶栓后未能達到的、良好溝通：將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療效果如實告知，針對病情做好治療和預(yù)后的配合。和預(yù)后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計劃，并協(xié)助制定適合患者的康復(fù)計劃，并協(xié)助(xizh)患者患者有效的執(zhí)行。有效的執(zhí)行。溶栓后的觀察(gunch)及護理第三

26、十九頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓并發(fā)癥 顱內(nèi)出血(ch xi)（腦實質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血(ch xi)） 身體其他部位出血 致命性再灌注損傷和腦水腫 溶栓后再閉塞 藥物過敏第四十頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓并發(fā)癥-出血(ch xi)（24h內(nèi)出現(xiàn)）危險因素預(yù)防措施溶栓治療距發(fā)病時間超過612小時對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和345 h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞根據(jù)

27、適應(yīng)證嚴格篩選患者未控制的高血壓（BP180200/100mmHg）1.減少可能使血壓增高的因素。2.溶栓治療前、后應(yīng)每10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg 應(yīng)增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大1.根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量2.時間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml建立靜脈通道3.rt-PA的半衰期為2O30分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。第四十一頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓并發(fā)癥-出血(ch xi)（24h內(nèi)出現(xiàn)）表 現(xiàn)

28、對 策顱內(nèi)出血頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓體征 停止用藥 緊急復(fù)查CT或MRI確認顱內(nèi)出血 和病人及家屬協(xié)商轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療 保守治療顱外出血癥狀：腹部疼痛或不適，惡心，明顯的出血體征：鼻粘膜、牙齦出血，穿刺部位滲血，血尿，皮膚瘀斑，嘔血或咯血等。 局部止血處理 管理血壓 血容量管理 病情觀察：BP、HR、R、面色、意識、皮膚色澤 外科處理第四十二頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓并發(fā)癥-再灌注損傷 原因：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導(dǎo)

29、致血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。 表現(xiàn)：患者出現(xiàn)困倦、凝視(nngsh)麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫 對策：立即報告醫(yī)生予降顱壓治療 。第四十三頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死溶栓并發(fā)癥-過敏反應(yīng) 表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓(xuy)下降、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變 對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，保持氣道通暢，維持足夠的氧合，需要插管的立即電話聯(lián)系第四十四頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死PA

30、RT 4其他(qt)治療護理第四十五頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)院院神經(jīng)小組腦梗死選擇性動脈選擇性動脈(dngmi)內(nèi)溶栓治療內(nèi)溶栓治療 動脈內(nèi)溶栓是指通過數(shù)字減影血管動脈內(nèi)溶栓是指通過數(shù)字減影血管(xugun)(xugun)造造影（影（DSADSA）介入技術(shù)，選擇性插管將導(dǎo)管末）介入技術(shù)，選擇性插管將導(dǎo)管末端置于閉塞血管內(nèi)（非接觸性溶栓）或直端置于閉塞血管內(nèi)（非接觸性溶栓）或直接與栓子接觸（接觸性溶栓），注入溶栓接與栓子接觸（接觸性溶栓），注入溶栓藥使其直接到達栓塞局部，或直接進入血藥使其直接到達栓塞局部，或直接進入血栓內(nèi)部進行溶栓。栓內(nèi)部進行溶栓。 動脈溶栓具有用藥量小、溶栓效率高動脈溶栓具有用藥量小、溶栓效率高第四十六頁，共五十七頁。與國際同步與國際同步團團隊隊精精神神 品品質(zhì)質(zhì)醫(yī)醫(yī)