風濕病、細菌性心內膜炎、心瓣膜病（課堂PPT）

1、1心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 基礎醫(yī)學院病理學系基礎醫(yī)學院病理學系 周潔周潔2第五節(jié)第五節(jié) 風濕病風濕病 Rheumatism1333 概概 述述n常見，古老的疾病常見，古老的疾病 秦漢時代秦漢時代“風庳風庳” “” “白虎白虎” “” “厲節(jié)厲節(jié)” “ “痛風痛風” “” “風水風水”n風濕風濕( (中醫(yī)中醫(yī)) )：泛指關節(jié)、骨、肌肉慢性泛指關節(jié)、骨、肌肉慢性 疼痛疼痛n通常的關節(jié)炎通常的關節(jié)炎風濕病風濕病n此此“風濕風濕”非彼非彼“風濕風濕”4n與與A A組乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)組乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)反應性疾病。反應性疾病。n病變累及全身結締組織病變累及全身結締組織n最

2、常侵犯心臟、關節(jié)和血管，以心臟最最常侵犯心臟、關節(jié)和血管，以心臟最為嚴重為嚴重5結締組織病結締組織病（connective tissue disease）膠原病膠原?。╟ollagen disease）n是一組與免疫反應有關的人體多器官、多系統(tǒng)結締組織的炎癥性疾?。籲主要病變?yōu)檎骋盒运[、纖維蛋白樣壞死及壞死性血管炎。n人體四大組織：上皮組織、肌肉組織、神經(jīng)組織和結締組織。n結締組織包括：真皮層、血管、淋巴管、骨和血液等，遍及全身，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。6connective tissue diseasen風濕病 n類風濕性關節(jié)炎n硬皮病n皮肌炎n結節(jié)性多動脈炎n系統(tǒng)性紅斑狼瘡等7n急

3、性期：急性期：風濕熱，發(fā)熱，心臟和關節(jié)損傷，環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)，舞蹈癥等； 血清學改變血清學改變：抗O，血沉加快，WBC等n慢性期：慢性期：輕重不等的心臟病變，特別是慢性心瓣膜?。?040歲）風濕病風濕病8臨床特點臨床特點(clinical features)n發(fā)病年齡：5-14歲，6-9歲高峰，無性別差異n發(fā)病前2-3周鏈球菌感染史 n發(fā)熱, 游走性大關節(jié)炎n皮膚環(huán)形紅斑, 皮下小結n心臟炎: 心慌，心動過速，雜音, ECGn血液檢查：抗0抗體(ASO)，血沉加快 n冬、春季多發(fā)，寒冷區(qū)，熱帶，東北、華北，反復發(fā)作， !舔關節(jié)舔關節(jié), ,咬心臟咬心臟!9一一. .病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理

4、 (etiology & pathogenesis)與鏈球菌感染有關1）發(fā)病前鏈球菌性咽喉炎（發(fā)病率1-3%）2）流行地區(qū)、季節(jié)一致 3）抗菌素防治有效4）抗鏈球菌抗體, 抗O(ASO1:500)Referred to Infection of hemolytic streptococcus10病因分析病因分析(Analysis of etiology)非鏈球菌直接感染n1)感染后2-3W發(fā)病n2)病變不在鏈球菌感染原發(fā)部位n3)病灶及血培養(yǎng)均無鏈球菌n4)無化膿性病變Not direct infection of hemolytic streptococcus11病因分析病因分析 (

5、Analysis of etiology)Allergic inflammatory disease that referred to infection of hemolytic streptococcus可能為變態(tài)反應性疾病可能為變態(tài)反應性疾病1）發(fā)病與抗體形成時期一致2）ASO與病情進展一致3）心內膜、心肌自身抗體4）病灶為結締組織病變，IgG沉積5）菌壁抗原M-蛋白與心肌、關節(jié)等組織；菌壁C-蛋白與CT有共同抗原,交叉反應 12summary 疾病性質(Nature): A A組組型溶血鏈球菌感型溶血鏈球菌感 染有關變態(tài)反應性疾病染有關變態(tài)反應性疾病 病變組織(Tissues):全身結

6、締組織全身結締組織 侵犯部位 (Sites):心臟、關節(jié)、皮膚、心臟、關節(jié)、皮膚、 血管、神經(jīng)系統(tǒng)等血管、神經(jīng)系統(tǒng)等 發(fā)病機制(Pathogenesis): 與鏈球菌感染有與鏈球菌感染有 關的自身免疫疾病關的自身免疫疾病/ /交叉免疫反應交叉免疫反應/ /遲發(fā)遲發(fā) 性變態(tài)反應性變態(tài)反應( (Allergic inflammatory disease)13二、基本病理變化二、基本病理變化Basic pathological change of rheumatism14(1)變質滲出期(Degenerative and exudative phase)早期改變，1m，部位：心臟、漿膜、關節(jié)、皮膚等

7、病變：膠原纖維腫脹(collagen swelling) 粘液變性(mucoid degeneration) 纖維素樣壞死(fibrinoid necrosis) 少量炎C（淋巴、漿、中性、單核）15(2)增生期增生期: (Proliferative phase)，2-3m特征性病變特征性病變(characteristic lesion)： 形成風濕肉芽腫（風濕小體）形成風濕肉芽腫（風濕小體）（Aschoff body， Aschoff nodule）診斷意義診斷意義(diagnostic value)Basic pathology of rheumatism16Aschoff body部位:

8、 間質(尤小血管旁)，梭形結節(jié)病灶中央：纖維素樣壞死(fibrinoid necrosis)周圍：風濕細胞，淋巴細胞、單核細胞浸潤 Aschoff cell: 漿豐富，嗜堿，核大，梟眼，毛蟲 Aschoff giant cel1: 多個泡狀核來源: 巨噬細胞 (CD68, Mac387, Lys) (+) (desmin, actin) (-)17風濕小體風濕小體 Aschoff bodyAschoff body，Aschoff cellsAschoff cells18Aschoff cell: 核呈梟眼狀Histiocytes with vesicular nuclei and abunda

9、nt cytoplasm19Aschoff cell: 縱切面染色質呈毛蟲樣20(3)愈合愈合(瘢痕瘢痕)期期(fibrous phase or healing phase): 2-3m 纖維化-梭形小瘢痕(spindle scar)n總病程：4一6個月，反復發(fā)作，新舊個月，反復發(fā)作，新舊 病灶并存病灶并存n總性質：形成特異性風濕性肉芽腫的形成特異性風濕性肉芽腫的 增生性炎增生性炎Basic pathology of rheumatism21三、各器官病變 (Organ changes)22（一）風濕性心臟?。╮heumatic heart disease） 急性,慢性兒童風濕熱約6080有心

10、臟炎風濕性心臟炎(rheumatic carditis)風濕性心內膜炎(rheumatic endocarditis)風濕性心肌炎(rheumatic myocarditis)風濕性心外膜炎(rheumatic pericarditis)風濕性全心炎（rheumatic pancarditis）23（1 1）. .風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎（Rheumatic endocarditis）Sites: 二尖瓣/主動脈瓣Features: 閉鎖緣單排 灰白色粟粒大小贅生物 疣狀贅生物 (verrucous vegetation) 左心房后壁粗糙、增厚 Mc Callum斑疣狀心內膜炎疣狀心內膜炎

11、24早期：瓣膜漿液滲出，腫脹，變性， 纖維素性壞死風濕細胞 閉鎖緣單排細小疣狀贅生物，12mm 灰白、半透明、不易脫落 疣狀心內膜炎 鏡下：白色血栓白色血栓血小板纖維素 周圍少量纖維素樣壞死風濕細胞后期：病灶纖維化，贅生物機化心瓣膜病 25風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎（Rheumatic endocarditis)26風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎（Rheumatic endocarditis)累積腱索累積腱索27疣狀心內膜炎: 白色血栓Verrucous endocarditis28急性期臨床急性期臨床n發(fā)熱,貧血,相對性二尖瓣關閉不全;n關閉不全-心尖處輕度收縮期雜音;n瓣膜腫脹-心尖處柔和

12、舒張期雜音. 風濕活動停止后-雜音減輕或消失29極大危害性：瓣膜永久性器質病變極大危害性：瓣膜永久性器質病變炎癥,機械運動, 內皮受損, 暴露膠原白色血栓白色血栓, 贅生物贅生物(vegetationvegetation)瓣膜纖維化瓣膜纖維化, 瘢痕形成瘢痕形成, 反復發(fā)生反復發(fā)生 瓣膜增厚瓣膜增厚,粘連粘連,短縮短縮, 變硬變硬,變形變形慢性風濕性心瓣膜病慢性風濕性心瓣膜病(chronic valvular disease)30部位：左室壁,室間隔,乳頭肌,左心房,心耳處表現(xiàn)：灶性間質性心肌炎心肌間質水腫， 出現(xiàn)典型Aschoff body小A旁,梭形 心肌細胞水腫及脂肪變性 有時心肌可出現(xiàn)

13、纖維素樣壞死少數(shù):（兒童）彌漫性滲出性炎心功能不全影響心肌收縮力，心博快，第一心音低鈍 重心功能不全 傳導系室性傳導阻滯313233 (3). (3).風濕性心外膜炎風濕性心外膜炎 （Rheumatic pericarditis） n1)漿液滲出：心包積液(Pericardial effusion)n2)纖維素滲出: 絨毛心（Cor villosum）n心前區(qū)痛心前區(qū)痛, ,心包摩擦音心包摩擦音, ,或或胸悶、心影增大，心胸悶、心影增大，心音遙遠音遙遠n輕輕: : 完全吸收完全吸收, ,不留痕跡不留痕跡n重重: : 機化機化, ,心包粘連心包粘連- - 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 (Constr

14、ictive pericarditis) (Constrictive pericarditis) 34絨毛心絨毛心35v纖維素性心包炎纖維素性心包炎（Rheumatic pericarditis)36纖維素性心包炎37（二）風濕性關節(jié)炎（二）風濕性關節(jié)炎( (Rheumatic arthritis) )發(fā)生率： 75% RF特點：大關節(jié) 膝、踝、肩、腕、肘 游走性 多、先后、反復 急性炎癥狀，不留后遺癥病變: 漿液及漿液纖維素性炎 周圍軟組織：可見少許不典型風濕小體38游走性急性關節(jié)炎游走性急性關節(jié)炎(acute (acute arthritis)arthritis)39所謂所謂“舔關節(jié)，咬心

15、臟舔關節(jié)，咬心臟”40 (3) (3)皮膚病變皮膚病變(Skin lesion)(Skin lesion)n1)滲出性病變： 環(huán)形紅斑（Erythema annulare）n2)增生性病變: 皮下結節(jié)(Subcutaneous nodules) (伸則，小，球形，活動，無痛伸則，小，球形，活動，無痛)41皮膚環(huán)形紅斑皮膚環(huán)形紅斑（erythema annulareerythema annulare） 皮膚環(huán)形紅斑（erythema annulare） 滲出性病變 形態(tài)：環(huán)形、淡紅色，中央皮色正常 部位：軀干、四肢，1-2天消退 鏡下：真皮淺層小血管充血、水腫、炎 細胞滲出有診斷意義42皮下結節(jié)

16、皮下結節(jié)部位：大關節(jié)附近伸側皮下，部位：大關節(jié)附近伸側皮下，大?。褐睆酱笮。褐睆?.5-2cm0.5-2cm，大體：圓形、硬、活動、無壓痛大體：圓形、硬、活動、無壓痛病變：融合病變：融合AschoffAschoff小結小結 雖不常見，但有診斷意義雖不常見，但有診斷意義43發(fā)生：大小A均受累，小A常見，如冠狀、腎、 腸系膜、腦、肺A。病變：急性期：動脈結締組織粘液變， 纖維素樣壞死 淋巴C浸潤風濕小體 后期：纖維化疤痕不規(guī)則增厚， 狹窄血栓形成。（四）風濕性動脈炎（四）風濕性動脈炎（rheumatic arteritisrheumatic arteritis）44(五）風濕性腦病主要發(fā)生于512

17、歲的兒童病理變化：病理變化：風濕性A炎：血管炎細胞浸潤，纖維素壞死皮質下腦炎：NC變性、膠質C增生膠質結節(jié) 主要累及：大腦皮質、基底節(jié)、 丘腦、小腦皮層 累及錐體外系（基底節(jié)紋狀體）小舞蹈癥 （chorea minor）45舞蹈癥舞蹈癥 chroea minor4647感染性心內膜炎感染性心內膜炎(Infective endocarditis) 13648Infective endocarditisnConception: 病原微生物直接侵襲心內 膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾病nClassification： 急性（Acute infective endocarditis） 亞急性（Sub

18、acute infective endocarditis） 病原菌：細菌細菌性心內膜炎 真菌 立克次體49一一. 急性感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎 (Acute infective endocarditis)n1)發(fā)病急重，病程6W，兇險，預后不良n2)致病菌：致病力強的化膿菌，如金黃色葡萄 球菌，溶血性鏈球菌，肺炎球菌，常伴敗血癥n3)常為全身感染的并發(fā)癥，如膿毒血癥n4)4)部位：二尖瓣和主A瓣n5)侵犯正常心內膜50病變病變：化膿性心瓣膜炎瓣膜化膿穿孔破裂 贅生物贅生物：粗大，黃綠色，息肉狀，松 脆，易脫落 組成組成：膿性滲出血栓壞死物細菌瓣膜破壞重瓣膜破壞重：化膿, 潰瘍,缺損,穿

19、孔 腱索斷裂急性關閉不全5152Acute infective endocarditis53Acute infective endocarditis54Clinicn起病急,發(fā)展快,50%在數(shù)日或數(shù)周內死亡n贅生物脫落栓子栓塞梗死梗死n瓣膜破裂、穿孔，腱索斷裂心功能不全55 2. 亞急性感染性心內膜炎 (Subacute infective endocarditis) 1)發(fā)病稍緩，病程6W, 甚至1年2)致病菌：毒力相對較弱，如草綠色鏈球菌 （75），腸球菌，G陰性桿菌，真菌等3)常發(fā)生在已有病變的瓣膜，50-80%風濕性 心瓣膜炎、先心； 4)常侵犯二尖瓣和主動脈瓣5)常由全身感染引起6)

20、亞急性感染性血栓性贅生物56贅生物特點贅生物特點 (Features of vegetation)n大小不等,單個或多個,息肉狀/菜花狀,污穢,灰黃色,干燥質脆,易脫落n組成：由血栓,菌落,炎細胞,少量壞死組織構成, 瓣膜破壞稍輕伴肉芽組織n瓣膜增厚,變形,潰瘍，穿孔！部分鈣化57亞急性細菌性心內膜炎 (Subacute infective endocarditis)58Subacute infective endocarditis59Subacute infective endocarditis血小板血小板+ +纖維素纖維素+ +壞死物壞死物+ +白細胞白細胞+ +菌落菌落60血小板血小板+

21、 +纖維素纖維素+ +壞死物壞死物+ +白細胞白細胞+ +菌落菌落亞急性細菌性心內膜炎 (Subacute infective endocarditis)61治愈率較高，但加重瓣膜病瓣膜狹窄或關閉不全心衰個別急性瓣膜功能不全 結局和合并癥結局和合并癥 (Outcomes & complication) 621.動脈性栓塞：腦、腎、脾、冠狀動脈梗死（多為非感染性梗死非感染性梗死）2.變態(tài)反應：腎小球腎炎（局灶性、彌漫性），指（趾）尖皮膚紅紫色、壓痛小結節(jié)Osler結節(jié)可助診斷3.敗血癥：長期發(fā)熱、脾腫大（貧血）、白細胞，皮膚粘膜出血點，血培養(yǎng)陽性等。63Osler node64指甲下出血

22、指甲下出血65 風濕性風濕性 亞急性細菌性亞急性細菌性病原體病原體 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌變態(tài)反應變態(tài)反應 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌病變瓣膜病變瓣膜贅生物贅生物 小、硬、灰白、串珠狀小、硬、灰白、串珠狀 大大,軟軟,質脆易碎質脆易碎,棕黃棕黃 不易脫落不易脫落,無菌無菌,中性粒中性粒C少少 易脫落易脫落, 菌落菌落,中性中性C血培養(yǎng)血培養(yǎng) (-) (+)脾脾 不腫大不腫大 腫大腫大貧血貧血 無無 貧血貧血結局結局 心衰，繼發(fā)菌心心衰，繼發(fā)菌心 栓塞，腎小球腎炎，栓塞，腎小球腎炎， 或肺部感染或肺部感染 心衰心衰小結（小結（Summary)Summary)66心瓣膜病心瓣膜病Valvular

23、vitium of the heart (Valvular Heart Disease) P138P138676869Concept: valvular vitium of the heartConcept: valvular vitium of the heart發(fā)育異?；蚝筇旒膊⌒陌昴て髻|病變瓣口狹窄(valvular stenosis)關閉不全(valvular regurgitation)血流動力學紊亂(hemodynamic disorder) 心功不全 全身血循障礙70瓣口狹窄瓣口狹窄(Valvular stenosis)(Valvular stenosis)開放時開放時不能充分張

24、開不能充分張開血液通過障礙血液通過障礙關閉不全關閉不全(Valvular regurgitation)(Valvular regurgitation)關閉時關閉時不能完全閉合不能完全閉合部分血液返流部分血液返流71 病因病因(Etiology)(Etiology)n風濕性心內膜炎n細菌性心內膜炎n主動脈硬化n主動脈梅毒n瓣膜鈣化n先天畸形72正常正常 瓣口面積瓣口面積5c5c， 可通二指可通二指狹窄狹窄 2 c2 c 魚口狀（粘連）魚口狀（粘連） 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（Mitral stenosisMitral stenosis）73二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄舒張期左房射血受阻左房肥大擴張壓力高左房肥大擴張壓力高肺靜脈回流受阻肺靜脈回流受阻肺小肺小A A痙攣痙攣, ,肺動脈高壓肺動脈高壓右室肥厚擴張右室肥厚擴張肺淤血肺淤血肺水腫肺水腫舒張期隆隆樣雜音舒張期隆隆樣雜音呼吸困難呼吸困難紫紺紫紺粉紅泡沫痰粉紅泡沫痰左室受血少左室受血少可萎縮可萎縮梨形心梨形心體循環(huán)靜脈淤血體循環(huán)靜脈淤血頸頸V V怒張怒張, ,下肢水腫下肢水腫肝淤血肝淤血, ,胸水胸水, ,腹水腹水Pathology: mitral stenosisPathology: mitral stenosis74二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全收縮期左室血返流至左房收縮期左室血返流至左房左房肥大擴張壓力高左房