中國垂體腺瘤外科治療專家共識(全文)

1、中國垂體腺瘤外科治療專家共識（最全版）近年來，隨著社會經(jīng)濟水平和人們健康意識的提高，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn) 率逐年增高。由于垂體腺瘤不僅具有腫瘤的各種特性，又可以引起內(nèi)分泌 功能的異常（包括不孕、不育），給患者、家庭及社會帶來很大的不良影響。 垂體腺瘤是良性腫瘤，外科手術治療是多種類型垂體腺瘤患者治療的主要 方法，如果治療得當，多數(shù)患者可以治愈。但由于中國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā) 展不平衡，醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)務人員對疾病的認識和處理亦存在很大 差異，嚴重影響了垂體腺瘤患者的預后。為了解決上述問題，提高垂體腺 瘤外科治療水平，中國垂體腺瘤協(xié)作組組織各位垂體腺瘤相關專家和學者 撰寫了中國垂體腺瘤外科治療專家共識

2、，希望通過共識，提高對垂體 腺瘤外科治療的認識，規(guī)范垂體外科治療的行為，為中國垂體外科的發(fā)展 做出貢獻。一、垂體腺瘤概論垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排第2位，約占顱內(nèi)腫瘤的15%，人口發(fā)病率為8.2%14.7%，尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為 20%30% 1 ,2,3。1 .分類：（1）根據(jù)激素分泌類型分為： 功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長激 素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及 混合性垂體腺瘤）和無功能性垂體腺瘤。（2）根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤（直 徑1 cm）、大腺瘤（直徑13 cm）和巨大腺瘤（直徑3 cm）。結合影像 學分類、術中所見和病理學分為侵襲性垂體腺瘤和非

3、侵襲性垂體腺瘤。不典型垂體腺瘤：Ki -67> 3%、P53染色廣泛陽性、細胞核異型性，臨床上以上3點有2點符合可診斷為不典型垂體腺瘤4,5 o2 .主要臨床表現(xiàn)：(1)頭痛；(2)視力視野障礙；(3)腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應癥狀；(4)功能性垂體腺瘤的相應癥狀體征。3 .診斷：(1)相應的臨床表現(xiàn)；(2)內(nèi)分泌學檢查：催乳素腺瘤：催乳素 >150 g/L并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥。血清催乳素<150 ig/L ,須結合具體情況謹慎診斷。生長激素腺瘤：不建議用單純隨機生長激素水 平診斷，應行葡萄糖生長激素抑制試驗。如果負荷后血清生長激素谷值<1.0 g/

4、L，可以排除垂體生長激素腺瘤。同時需要測定血清類胰島素因子 (IGF)-。當患者血清IGF -水平高于與年齡和性別相匹配的正常值范圍 時，判斷為異常6。庫欣?。貉べ|(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)正?；蜉p度升高、24 h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)升高。庫欣病患者經(jīng)典 小劑量地塞米松抑制實驗(LDDST)不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實驗 (HDDST)能被抑制。有條件的醫(yī)院進行巖下竇靜脈取血測定ACTH水平有助于提高庫欣病和異位 ACTH綜合征的鑒別診斷。促甲狀腺激素腺瘤：血 漿甲狀腺素水平升高，TSH水平多數(shù)增高，少數(shù)在正常范圍；(3)鞍區(qū)增強 磁共振或動態(tài)磁共振掃描：鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明

5、確腺瘤。部分庫欣病患者MRI可能 陰性。二、垂體腺瘤手術治療指征垂體腺瘤手術治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結構長期受 壓產(chǎn)生的臨床癥狀；糾正內(nèi)分泌功能紊亂；保留正常垂體功能；明確腫瘤組織學。1 .手術指征：（1）經(jīng)鼻蝶入路手術：存在癥狀的垂體腺瘤卒中。垂體腺瘤的占位 效應引起壓迫癥狀?？杀憩F(xiàn)為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀 以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應首選手術治療。難以耐受藥物不良反應或對藥物治療產(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為ACTH瘤、GH瘤）。垂體部分切除和（或） 病變活體組織檢查術。垂體部起源且存在嚴重內(nèi)分泌功能表現(xiàn) （尤其是

6、垂體 性ACTH明顯增高）的病變可行垂體探查或部分切除手術；垂體部病變術 前不能判斷性質(zhì)但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。經(jīng)鼻蝶手 術的選擇還需考慮到以下幾個因素：瘤體的高度；病變形狀；瘤體的質(zhì)地 與血供情況；鞍隔面是否光滑完整；顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大??；鼻竇 發(fā)育與鼻腔病理情況；患者全身狀況及手術意愿。（2）幵顱垂體腺瘤切除手 術：不能行經(jīng)蝶竇入路手術者；鼻腔感染患者。（3）聯(lián)合入路手術：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈 "啞鈴"形。2 .禁忌證：（1）經(jīng)鼻蝶入路手術：垂體激素病理性分泌亢進導致系統(tǒng)功能嚴重障礙 或者垂體功能低下導致患者全身狀況不佳為手術相對禁

7、忌，應積極改善患 者的全身狀況后手術。活動性顱內(nèi)或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制 后再手術。全身狀況差不能耐受手術。 病變主要位于鞍上或呈"啞鈴形"0殘余或復發(fā)腫瘤無明顯癥狀且手術難以全部切除者。(2)開顱垂體腺瘤切除手術：垂體微腺瘤；有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術 治療。三、圍手術期病情的評估和處理對圍手術期患者的評估和治療包括： (1)手術適應證、手術時機和手術 方式的選擇； (2)術前術后垂體激素異常導致的合并癥或患者原有內(nèi)科疾病 的治療； (3)術前術后腺垂體功能的評價及激素水平的調(diào)整和治療； (4)術 前后水、電解質(zhì)平衡的調(diào)整； (5)圍手術期病情的宣傳

8、教育等方面。建議三 級以上醫(yī)院由經(jīng)驗豐富的垂體腺瘤治療方面的多學科協(xié)作團隊或小組來 共同參與制定治療方案。圍手術期處理要著重關注以下方面： (1)并發(fā)心血管病變，包括肢端肥 大性心肌病、心功能不全、心律失常等，術前、術后需經(jīng)心血管內(nèi)科會診 給予強心利尿、血管緊張素轉換酶抑制劑和B受體阻滯劑治療等治療；如 果垂體生長激素腺瘤患者術前已發(fā)現(xiàn)明確心臟病損，即使其心功能可以耐 受手術，也可以先使用中長效生長抑素類藥物，改善其心臟病變，再予手 術治療 7,8,9。對于合并高血壓、糖尿病的患者，手術前后均應給予相應 的對癥處理，積極控制血壓和血糖。垂體腺瘤尤其是生長激素腺瘤合并呼 吸睡眠暫停綜合征 (OS

9、AS) 的患者麻醉風險高 10，術前應請麻醉師和心血 管科醫(yī)生共同會診，在圍麻醉期應及時調(diào)整麻醉深度，酌情給予心血管活 性藥物，防止血流動力學劇烈波動，降低圍麻醉期心血管意外的發(fā)生率。 (2)術后水電解質(zhì)和尿崩癥的處理：對垂體腺瘤術后患者應常規(guī)記錄 24 h 出入液量，監(jiān)測血電解質(zhì)和尿比重。如果術后即出現(xiàn)尿崩癥癥狀，根據(jù)出入量和電解質(zhì)情況必要時給予抗利尿激素等治療11 0 (3)圍手術期的激素替代治療：垂體腺瘤患者術前需進行腺垂體功能的評估，包括甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸、生長激素、IGF -1等激素水平的測定12。對于存在 繼發(fā)性甲狀腺功能減低和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低，需要給予生理替代 量

10、的治療。垂體腺瘤患者手術當日補充應激劑量的糖皮質(zhì)激素(庫欣病除外)，術后調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量以維持患者的正常生命體征和水電解質(zhì)平 衡，并逐漸降低糖皮質(zhì)激素的劑量至生理替代劑量。垂體腺瘤患者術后應 規(guī)范隨診進行臨床評估及垂體功能評價，以調(diào)整激素替代治療劑量，部分 患者需要終身腺垂體激素替代治療 13,14 o四、手術室條件及人員培訓1 .顯微鏡、內(nèi)鏡及器械：具備神經(jīng)外科手術顯微鏡或內(nèi)鏡系統(tǒng)和垂體腺瘤經(jīng)蝶或幵顱手術多種顯微操作器械。2 .監(jiān)測系統(tǒng)：術中C型臂或神經(jīng)導航設備。3 .人員培訓：具備顱底顯微操作訓練的基礎并參加垂體腺瘤顯微操作培訓班，在上 級大夫指導下做過 50例以上的類似手術。內(nèi)鏡手術

11、操作人員要具備神經(jīng) 內(nèi)鏡操作的解剖訓練并持有準入證，在上級大夫指導下做過50例以上的內(nèi)鏡下操作。五、手術治療1 .經(jīng)鼻蝶入路手術:（1）手術原則：充分的術前準備15 °術中定位；切除腫瘤，更好地保護垂體功能。做好鞍底及腦脊液漏的修補，解剖生理復位16 ° （2）手術方法： 顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術 17：術前準備： 抗生素溶液滴鼻、 修剪鼻毛；體位：仰臥位，根據(jù)腫瘤生長方向適當調(diào)整頭后仰的角度；經(jīng) 鼻中隔黏膜下沿中線進入，暴露蝶竇前壁及蝶竇開口，打開蝶竇前壁后處 理蝶竇黏膜，暴露鞍底骨質(zhì)；高速磨鉆打開鞍底骨質(zhì)后，定位后剪開鞍底 硬腦膜，暴露腫瘤后沿一定順序用環(huán)形刮匙、吸引器、

12、腫瘤鉗切除腫瘤； 瘤腔用止血材料適度填塞， 如明膠海綿、 流體明膠、 再生氧化纖維素 （速即 紗）等，小骨片、纖維蛋白黏合劑等重建鞍底（必要時使用自身筋膜、肌肉或脂肪等進行修補 ），鼻中隔及黏膜復位， 鼻腔適度填塞。 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng) 鼻蝶入路手術方法：a.內(nèi)鏡進入選定的鼻孔（常規(guī)經(jīng)右側），在鼻中隔的外 側可見下鼻甲。用浸有腎上腺素稀釋液 （1 mg 腎上腺素 /10 ml 生理鹽水 ） 的棉片依次填塞在下鼻道 （下鼻甲與鼻中隔之間 ）、中鼻道及上鼻道，使得 鼻道間隙明顯擴大后，將內(nèi)鏡沿鼻道進入到蝶篩隱窩，可發(fā)現(xiàn)蝶竇開口。確定蝶竇幵口可依據(jù)、在后鼻孔的上緣，沿著鼻中隔向蝶篩隱窩前行 0.8 1.5

13、 cm ； b.在中鼻甲根部下緣向上 1 cm ° c.沿蝶竇幵口前緣向內(nèi)側在蝶竇 前壁及鼻中隔的篩骨垂直板上做弧形切開， 將黏膜瓣翻向后鼻孔 （近中鼻甲 根部有蝶腭動脈分支 ），顯露蝶竇前壁。 d. 用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及 蝶竇腔內(nèi)分隔，充分暴露鞍底?？梢奜CR（頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)隱窩）、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺等解剖標志。充分打開鞍 底骨質(zhì)。穿刺后切開鞍底硬膜，可以采用沿腫瘤假包膜分離或者采用刮匙 和吸引等方式切除腫瘤。切除腫瘤后采用可靠方法進行鞍底重建，蝶竇前 壁黏膜瓣及鼻甲予以復位后撤鏡。 e.術后處理：其他同經(jīng)鼻顯微手術。2 幵顱手術：(1)經(jīng)額下

14、入路的手術方法：頭皮切口：多采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口。 顱骨骨瓣：一般做右側額骨骨瓣，前方盡量靠近前顱底。腫瘤顯露：星 狀切幵硬腦膜，前方與眶上平齊。沿蝶骨嵴側裂銳性切幵蛛網(wǎng)膜，釋放腦 脊液，降低顱內(nèi)壓。探查同側視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，顯露視交叉前方的腫瘤。腫瘤切除：電凝并穿刺腫瘤，切幵腫瘤假包膜，先行囊內(nèi)分塊切除腫瘤。 游離腫瘤周邊，逐步切除腫瘤。對于復發(fā)的腫瘤，術中注意不要損傷腫瘤 周邊的穿支動脈和垂體柄。(2)經(jīng)翼點入路的手術方法：皮瓣及骨瓣：翼 點入路的皮膚切口盡量在發(fā)際線內(nèi)。骨瓣靠近顱底，蝶骨嵴盡可能磨除， 以便減輕對額葉的牽拉。腫瘤顯露：銳性切幵側裂池，釋放腦脊液。牽 幵額葉顯露視神經(jīng)和頸內(nèi)動

15、脈。從視交叉前后、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈和頸內(nèi) 動脈外間隙探查，從而顯露腫瘤主體。腫瘤切除方法同上。3 .聯(lián)合入路的手術方法：以上各種入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡或顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術18 o六、術中特殊情況處理1 .術中出血：(1)海綿間竇出血：術中遇到海綿間竇出血， 可選用止血材料進行止血。如出血難以控制，可考慮使用經(jīng)蝶竇手術專用槍狀鈦夾鉗夾閉止血；(2)海綿竇出血：吸引器充分吸引保持術野清晰，盡快切除腫瘤后，局部填塞 適量止血材料及棉片壓迫止血，但需避免損傷竇內(nèi)神經(jīng)及血栓形成;鞍上出血：如垂體大腺瘤向鞍上侵襲，與Willis動脈環(huán)粘連，術中牽拉、刮除腫瘤時可能會造成出血，嚴重者需壓迫后轉介入或幵顱手術治療；（4

16、）頸內(nèi)動脈及其分支出血：因頸內(nèi)動脈解剖變異或腫瘤包繞頸內(nèi)動脈生長， 手術中可能會造成頸內(nèi)動脈損傷，引起術中大出血，甚至危及患者生命。此時，應立即更換粗吸引器，保持術野清晰，迅速找到出血點，如破口不 大，可用止血材料、人工腦膜及棉片等進行壓迫止血，如破口較大則局部 填塞壓迫止血后轉介入治療。這類患者術后均需血管造影檢查以排除假性 動脈瘤；（5）腦內(nèi)血腫：幵顱手術時由于腦壓板過度牽拉、損傷額葉可出現(xiàn) 腦內(nèi)血腫；巨大垂體腺瘤只能部分切除時易發(fā)生殘瘤卒中，故術后應注意 觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)血腫及時處理，必要時再次幵顱清除血腫和減壓19。此外，幵顱手術時提倡幵展無腦

17、壓板手術治療。術中止血方法及材料的選擇。對于垂體腺瘤手術來說，術中止血非常 關鍵，止血不徹底可以影響患者功能，甚至生命。術中靜脈出血時，可以 采用棉片壓迫止血及雙極電凝電灼止血的方法。如果海綿間竇或海綿竇出 血難以徹底止血時，可以選用止血材料止血，如明膠海綿、流體明膠、再 生氧化纖維素（速即紗）等。如果是瘤腔內(nèi)動脈出血，除壓迫止血外，需同 時行數(shù)字減影腦血管造影（DSA），明確出血動脈和部位，必要時通過介入 治療的方法止血。2 .術中腦脊液漏：（1）術中鞍隔破裂的原因：受腫瘤的壓迫，鞍隔往往菲薄透明，僅存一層蛛網(wǎng)膜，刮除上部腫瘤時，極易造成鞍隔的破裂；腫瘤刮除過程中,鞍隔下降不均勻，出現(xiàn)皺褶，

18、在刮除皺褶中的腫瘤時容易破裂；在試圖 切除周邊腫瘤時容易損傷鞍隔的顱底附著點；鞍隔前部的附著點較低， 鞍隔塌陷后，該部位容易出現(xiàn)腦脊液的滲漏或鞍底硬膜切口過高，切幵鞍 底時直接將鞍隔切幵；伴有空蝶鞍的垂體腺瘤患者有時鞍隔菲薄甚至缺 如。（2）術中減少腦脊液漏發(fā)生的注意要點：術中要注意鞍底幵窗位置不宜過高，鞍底硬膜切口上緣應距離鞍隔附著緣有一定距離；搔刮腫瘤時 應盡量輕柔，特別是刮除鞍上和鞍隔皺褶內(nèi)的殘留腫瘤時；術中注意發(fā) 現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜及其深部呈灰藍色的鞍上池。（3）腦脊液漏修補方法：對破口小、術中僅見腦脊液滲出者，用明膠海綿填塞鞍內(nèi)，然后用干燥人工硬 膜或明膠海綿加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜；

19、破口大者需要用自體筋 膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜， 術畢常規(guī)行腰大池置管引流。術中腦脊液漏修補成功的判斷標準：以纖維 蛋白黏合劑封閉鞍底前在高倍顯微鏡或內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)有明確的腦脊液滲 出為標準。3 .額葉挫傷：常發(fā)生在幵顱額下入路手術，由于腦壓板過度牽拉額底所致。術后應 注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)血腫和挫傷灶，及時處理，必要時幵顱清除血腫和減壓。4 .視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈損傷：幵顱手術在視交叉、視神經(jīng)間歇中切除腫瘤、經(jīng)蝶竇入路手術鑿除鞍 底損傷視神經(jīng)管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分腫瘤時可能損傷視神經(jīng)， 特別是術前視力微弱的患者，

20、術后會出現(xiàn)視力下降甚至失明。預防只能靠 嫻熟的顯微技術和輕柔的手術操作，治療上不需再次手術，可用神經(jīng)營養(yǎng) 藥、血管擴張藥和高壓氧治療。頸內(nèi)動脈損傷處理見上文。七、術后并發(fā)癥的處理1 .術后出血：表現(xiàn)為術后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識障礙、高熱、 尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。應立即復查CT,若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血，要采取積極的方式，必要時再次經(jīng)蝶或幵顱手術清除血腫。2 .術后視力下降：常見原因是術區(qū)出血；鞍內(nèi)填塞物過緊；急性空泡蝶鞍；視神經(jīng)血管 痙攣導致急性視神經(jīng)缺血等原因也可以致視力下降。術后密切觀察病情， 一旦出現(xiàn)視功能障礙應盡早復查 CT,發(fā)現(xiàn)出血應盡早手術治療。3 .術后感染：多繼

21、發(fā)于腦脊液漏患者。常見臨床表現(xiàn)包括：體溫超過38 C或低于36 °C。有明確的腦膜刺激征、相關的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)。腰椎穿刺腦脊液檢查可見白細胞總數(shù)500 X106/L甚至1 000 X106/L，多核0.80，糖2.84.5 mmol/L（或者2/3 血糖水平），蛋白0.45 g/L ，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結核及病毒的檢查以利于鑒別診斷。經(jīng)驗性用藥選擇能通過血腦屏障的抗生素。根據(jù)病原學及藥敏結果， 及時調(diào)整治療方案。治療盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射 給藥，必需時可增加腦室內(nèi)途徑。合并多重細菌感染或者合并多系統(tǒng)感染

22、時可聯(lián)合用藥。一般建議使用能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長 程治療（28周或更長）°4 .中樞性尿崩癥：如果截至出院時未發(fā)生尿崩癥，應在術后第7天復查血鈉水平。如出院時尿崩情況仍未緩解，可選用適當藥物治療至癥狀消失。5 .垂體功能低下：術后第12周行內(nèi)分泌學評估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體-靶腺功能不足，都 應給予內(nèi)分泌替代治療。八、病理學及分子標志物檢測采用免疫組織化學方法，根據(jù)激素表型和轉錄因子的表達情況對垂體 腺瘤進行臨床病理學分類（表1）在我國切實可行，應予推廣。*總懺機岫繼山覇數(shù)柚#（玄故細I慮喘P心"初匸；“沖申畀嘗<1 ftifl ：*fii.-wtfcKA

23、il fl v-h H4，和席常框審陽j ottr v.tfii巧，韋射h CH.NIL >：卩、靜 iHI= 4CTII ft"鼻書士> 7l'BlT：甘鼻 電魄宦_r酣擺電申 ia mi niknvii u.ii（ tY*iu m WNtKiai mi樣社咱 v hi wdrMKWH' '釦對滯氛tl靜犠¥期第井暉I “ I豐硯叩頂4U4爼"I專冊干拆秋弔樸|曜垂體腺瘤臨床病理學分類（根據(jù)文獻20改編）絕大多數(shù)垂體腺瘤屬良性腫瘤，單一的卵圓形細胞形態(tài)，細胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)纖細，核分裂象罕見，中等量胞質(zhì),Ki -67標記

24、指數(shù)通Ki -67 標記常<3% ；如細胞形態(tài)有異形，細胞核仁清晰，核分裂象易見，指數(shù)>3% ， p53 蛋白呈陽性表達，可診斷 "非典型"垂體腺瘤；如垂體腺瘤 細胞有侵犯鼻腔黏膜下組織， 顱底軟組織或骨組織的證據(jù)，可診斷 "侵襲性"垂體腺瘤；如發(fā)生轉移 （腦、脊髓或全身其他部位 ）可診斷垂體癌 21,22。 最近發(fā)現(xiàn)： FGF 及其受體 FGFR 與垂體腺瘤的侵襲性密切相關； MMP9 和 PTTG 在侵襲性垂體腺瘤中呈高表達。垂體腺瘤相關的分子遺傳學研究 發(fā)現(xiàn)： GADD45 與無功能垂體腺瘤密切相關； IGFBP5、 MYO5A 在侵襲

25、 性垂體腺瘤中有過度表達，但僅有 MYO5A 在蛋白水平上有過度表達； ADAMTS6 、 CRMP1 、 PTTG、 CCNB1 、 AURKB 和 CENPE 的過度表達， 認為與 PRL 腺瘤復發(fā)或進展相關 23,24。此外，對于有遺傳傾向的家族 性患者、垂體巨大腺瘤、罕見的多激素腺瘤和不能分類垂體腺瘤的年輕患 者建議檢測 MEN1 和 AIP 基因。九、手術療效評估和隨訪治愈標準和隨訪：（1）生長激素腺瘤：隨機生長激素水平<1 g/L，IGF -1 水平降至與性別、年齡相匹配正常范圍為治愈標準6。（2） PRL 腺瘤：沒有多巴胺受體激動劑等治療情況下，女性PRL<20 mQ

26、/L，男性PRL<15g/L，術后第1天PRL<10 g/L提示預后良好。（3） ACTH腺瘤：術后2 d 內(nèi)血皮質(zhì)醇 <20 mg/L ， 24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 水平在正常范圍或 低于正常水平（UFC）。術后36個月內(nèi)血皮質(zhì)醇、24 h尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 在正常范圍或低于正常水平，臨床癥狀消失或緩解。 （4） TSH 腺瘤 術后2 d內(nèi)TSH、游離T3和游離T4水平降至正常。（5）促性腺激素腺瘤 術后2 d內(nèi)FSH和LH水平降至正常。（6）無功能腺瘤術后36個月MRI 檢查無腫瘤殘留。對于功能性腺瘤，術后激素水平恢復正常持續(xù) 6個月以上為治愈基線； 術后

27、34個月進行首次MRI檢查，之后根椐激素水平和病情需要36個月復查，達到治愈標準時 MRI檢查可每年復查1次。十、影像學評估影像學在垂體腺瘤的診斷、鑒別診斷以及術后殘留、并發(fā)癥及復發(fā)的 評價上有重要的地位。目前磁共振成像為垂體病變首選的影像學檢查方 法，部分需要鑒別診斷的情況下可以選擇加做CT檢查。需要進行薄層（層厚冬3 mm）的鞍區(qū)冠狀位及矢狀位成像，成像序列上 至少包括T1加權像和T2加權像，對于懷疑垂體腺瘤的病例， 應進行對比 劑增強的垂體 MRI檢查，對于懷疑是微腺瘤的病例，MRI設備技術條件允許的情況下應進行動態(tài)增強的垂體MRI檢查。垂體腺瘤的術后隨診，常規(guī)應在術后早期 （1周內(nèi)）進

28、行1次垂體增強 MRI檢查，作為基線的判斷。術后3個月進行1次復查，此后根據(jù)臨床情 況決定影像復查的間隔及觀察的期限。垂體腺瘤的放療前后應有垂體增強MRI檢查，放療后的復查間隔及觀察的時限參照腫瘤放療的基本要求。十一、輔助治療1 .放射治療指征，伽馬刀治療指征：放射治療是垂體腺瘤的輔助治療手段，包括：常規(guī)放療Radiotherapy（RT），立體定向放射外科/放射治療 StereotacticRT、SRS/SRT治療垂體腺瘤Radiosurgery(SRS)/ Radiotherapy(SRT)的指征25,26,27,28: (1)手術后殘留或復發(fā)者；(2)侵襲性生長或惡性者；(3)催乳素腺瘤藥物無效、 或患者不能耐受不良反應者，同時不能或不愿接受手術治療者；(4)有生長趨勢、或累及海綿竇的小型無功能腺瘤可首選 SRS； (5)因其他疾患不適宜接受手術或藥物治療者；體積大的侵襲性的、 手術后反復復發(fā)的，或惡性垂體腺瘤適合選擇RT，包括調(diào)強放療(IMRT)、圖像引導的放療(IGRT)等。小型的、與視神經(jīng)有一定間隔的、或累及海綿 竇的垂體腺瘤更適宜選擇一次性的SRS治療。介于以上兩者之間的病變，可以考慮SRT治療。如果患者需要盡快解除腫瘤壓迫、恢復異常激素水平引發(fā)的嚴重臨床 癥狀，不適宜首選任何形式的放射治療。2 .藥物治療指征：(1) 病理學證實為催乳素腺