（消化性潰瘍的預防與照護）單元講義資料

1、第2教學單元課題消化性潰瘍的預防與照護目的要求1.了解消化性潰瘍的發(fā)病原因；2.掌握老年人消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；3.學會對老年人消化性潰瘍制定完善的照護計劃；4.學會對該類患者及家屬做健康教育。重點1.消化性潰瘍的主要臨床表現(xiàn)；2.消化性潰瘍的并發(fā)癥；3.消化性潰瘍的治療原則。難點1.老年人消化性潰瘍的醫(yī)學護理；2.對該類患者及家屬的健康教育。教學方法視頻資料、課件演示、講解、部分學生發(fā)言教學過程教學環(huán)節(jié)說明備注自我介紹師生互相了解課程介紹課程名稱、性質(zhì)、地位等（說課）課程引入（任務(wù)項目）病例：68歲女性患者，反復上腹部疼痛伴噯氣、反酸、惡心10余年，加重1周。詢問了現(xiàn)病史、既往史；明

2、確了體格檢查及胃鏡檢查各項結(jié)果。分析講解（任務(wù)項目內(nèi)容）1.消化性潰瘍發(fā)病原因；2.老年人消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；3.老年人消化性潰瘍的治療原則；4.老年人消化性潰瘍的照護保健。課件演示、講解、部分學生發(fā)言鞏固拓展（任務(wù)項目內(nèi)容）1.消化性潰瘍的鑒別診斷；2.消化性潰瘍患者的護理措施。課件演示、講解、部分學生發(fā)言歸納總結(jié)本次課程的重點、難點。課件演示、講解、部分學生發(fā)言作業(yè)布置1.消化性潰瘍的常見病因有哪些？2.消化性潰瘍的主要臨床癥狀有哪些？3.老年人胃潰瘍患者預防和護理并發(fā)癥的措施有哪些？教學內(nèi)容及進程單元二 消化性潰瘍的預防與照護消化性潰瘍是全球常見病、多發(fā)病。有資料統(tǒng)計，其發(fā)病率

3、約占人口的1020，雖 然在任何年齡均可發(fā)病，但中年最為常見，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，男性患病比女性多見。秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)。其并發(fā)癥包括出血、穿孔、 幽門梗阻和癌變。嚴重危害老年人的身體健康。因此要做好對消化性潰瘍老人的照護工作，了解發(fā)病因素，掌握臨床表現(xiàn)，熟悉治療方案及預后轉(zhuǎn)歸，能夠?qū)υ摬』颊咧朴喓侠淼恼兆o方案，并能夠開展預防該疾病的健康教育等。任務(wù)實施 1.按每5人為一小組對全班同學進行分組。 、 2.以小組為單位對案例進行討論分析。 3.各小組匯報、分享討論結(jié)果。任務(wù)總結(jié) 1.教師對各小組討論分析結(jié)果進行點評。 2.教師對任務(wù)描述中的知識進行分析總結(jié)。

4、 知識鏈接 消化性潰瘍是指發(fā)生于胃腸道與胃液接觸部位的潰瘍，主要發(fā)生于胃和十二指腸，即胃 潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)，因潰瘍形成與胃酸一胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜基層，不同于糜爛。一、發(fā)病原因 1幽門螺桿菌 幽門螺桿菌是引發(fā)消化性潰瘍的重要病因。作用于胃黏膜，導致促胃液素和胃酸分泌增多，刺激胃黏膜；可導致十二指腸上皮化生，引起十二指腸炎癥；可減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，導致潰瘍發(fā)生；可削弱胃黏膜的屏障作用，使胃酸對屏障受損的胃黏膜侵蝕，導致胃潰瘍發(fā)生。 2.非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。引起的潰瘍以胃潰瘍多見。潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生

5、的危險性除與服用非甾體消炎藥種類、劑量、療程有關(guān)外，尚與高齡、同時服用抗凝藥、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。 3.胃酶和胃蛋白酶 消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶對胃黏膜的自身消化所致。 4.其他因素其他因素包括吸煙、遺傳、急性應(yīng)激和胃十二指腸運動異常。在吸煙人群中，本病的發(fā)病率明顯高于不吸煙的人群，二者比例約為2:1，而且吸煙者潰瘍愈合率亦顯著低于不吸煙者。本病是一種多基因遺傳性疾病，2050的患者有家族史。暴飲暴食、進食無規(guī)律、進食過快、飯菜過燙、過冷以及常飲濃茶、咖啡、烈性酒或進食辛辣調(diào)料、泡菜等均可對胃黏膜形成物理性或化學性的損害，以致發(fā)生本病。長期過度的精神緊張、壓抑、憂慮、怨恨等精

6、神刺激，可引發(fā)和加重消化性潰瘍。二、臨床表現(xiàn) 老年人消化性潰瘍中胃潰瘍多于十二指腸潰瘍。胃潰瘍多位于胃體部，十二指腸潰瘍多位于球部前壁，且以小彎部多見。發(fā)生于球部以后的十二指腸潰瘍稱十二指腸球后潰瘍。多發(fā)性胃潰瘍和復合性潰瘍在老年人均較為多見。當胃潰瘍大于2.5cm，十二指腸潰瘍大于2.0cm時稱巨大潰瘍。老年人胃潰瘍直徑?？纱笥?.5cm。十二指腸潰瘍及胃小彎潰瘍易累及血管而引起大出血。 1.上腹部疼痛 疼痛病史可長達數(shù)年或數(shù)十年，并有反復發(fā)作過程。胃潰瘍的疼痛部位常在劍突下或上腹部中線偏左，十二指腸潰瘍則在劍突下偏右。疼痛性質(zhì)可為灼痛、隱痛、脹痛、饑餓感或劇痛。部分老年患者可為上腹部鈍痛。

7、疼痛的發(fā)生和消失與進食有一定的關(guān)系，胃潰瘍常在餐后0.52 h內(nèi)發(fā)作，其規(guī)律為進食一疼痛一舒適；十二指腸潰瘍多為空腹痛，一般在餐后34 h發(fā)生，可有夜間痛，其規(guī)律為進食舒適疼痛；老年患者因其胃酸分泌功能的減退也可無此典型的規(guī)律。潰瘍的發(fā)作多與季節(jié)因素有關(guān)，氣溫劇變的氣候引起復發(fā)，因此秋末冬初或冬春交際是發(fā)病最多的季節(jié)。 2.其他癥狀 有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，老年患者因疼痛不明顯而?？蓡为毘霈F(xiàn)上述癥狀。影響進食者可有消瘦、營養(yǎng)不良和貧血，亦可直接出現(xiàn)上消化道出血、穿孔或幽門梗阻，而無其他癥狀。 3.查體 發(fā)作期若無并發(fā)癥，可有劍突下固定而局限壓痛點。如合并急性穿孔可發(fā)現(xiàn)腹式呼吸消失

8、，腹壁僵直，有壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。發(fā)生幽門梗阻則可在上腹部觀察到有胃蠕動波和聽到振水音。三、并發(fā)癥 隨著年齡的增長，并發(fā)癥的發(fā)生率也增加。主要并發(fā)癥如下。 1.出血 大量出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率占本病患者的2025，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。出血前潰瘍癥狀可加重，出血后減輕。l臨床表現(xiàn)取決于出血部位、速度和量。出血量超過1000mL時，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加快，在0.5h內(nèi)超過1500mL會發(fā)生休克。 2.穿孔 潰瘍穿透漿膜層而達游離腹腔即可致急性穿孔；消化性潰瘍穿孔時，胃內(nèi)容物進入腹腔引起彌漫性腹膜炎，同時出現(xiàn)腹膜刺激體征，腸鳴音減低或消失，肝濁音界縮小或

9、消失。 3.幽門梗阻 幽門梗阻主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引起。臨床表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐。嘔吐常在餐后發(fā)生，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。由潰瘍急性發(fā)作引起的幽門痙攣和水腫可形成暫時性幽門梗阻，潰瘍愈合后瘢痕形成則可引起永久性梗阻。 4.癌變 少數(shù)胃潰瘍可癌變。癥狀頑固，疼痛持久失去原來的節(jié)律性，厭食，消瘦，大便隱血試驗持續(xù)陽性，應(yīng)警惕。四、治療原則 治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。針對病因的治療，如根除幽門螺旋桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是消化性潰瘍治療的一大進展。 1.一般治

10、療 生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。 2.治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用 (1)抑制胃酸藥物：這類藥物可選用組胺H。受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸作用更強更持久，如奧美拉唑，特別適用于難治性潰瘍和非甾體消炎藥引起的潰瘍。 (2)保護胃黏膜藥物：硫糖鋁和膠體鉍可以選用。枸櫞酸鉍鉀因兼有較強抑制幽門螺桿菌作用，可作為治療方案的組成部分。米索前列醇主要用于非甾體消炎藥潰瘍的預防。 3.根除幽門螺桿菌治療 這與慢性胃炎治療中根除幽門螺桿菌治療用藥相同。但療程長，根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后需要PPI或Hz受體拮抗劑進行抗?jié)冎委?，定期復查幽門螺桿

11、菌。 4.非甾體類消炎藥潰瘍的治療 對服用非甾體類消炎藥后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用，如病情不允許可換用塞來昔布。對于停用者，治療可予PPI或H2受體拮抗劑；對不能停用者，應(yīng)用PPI治療。 5.潰瘍復發(fā)的預防 有效根除幽門螺桿菌及徹底停服非甾體類消炎藥，可清除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復發(fā)。對復發(fā)者同時伴幽門螺桿菌感染復發(fā)者可根除幽門螺桿菌后再治療。 6.中醫(yī)辨證論治 本病可分為肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱中阻、胃陰不足、瘀血阻滯等證型，根據(jù)不同病況，可選用成藥，如麗珠得樂、胃得樂、快胃片、溫胃舒、養(yǎng)胃舒等。脾胃虛弱可選用香砂養(yǎng)胃丸、香砂六君子丸，脾胃虛寒可選用附子理中丸，

12、肝胃不和可選用逍遙丸、香砂養(yǎng)胃丸、氣滯胃痛沖劑等，這些藥物均有服用方便、療效顯著的特點。 7.外科手術(shù)治療 目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍癌變、嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。五、預防措施 (1)精神因素在本病的發(fā)病過程中起重要作用，所以平時應(yīng)注意避免精神刺激，性格宜開朗；不宜過度疲勞，合理安排工作、生活，生活起居有規(guī)律；不吸煙或少吸煙；加強體育鍛煉，如慢跑、打太極拳、練氣功等以增強體質(zhì)，減少本病的發(fā)生。在秋冬季節(jié)最好穿棉肚兜或背心，對防止發(fā)病大有好處。 (2)平素飲食宜定時、定量，少吃或不吃對胃有刺激的食物、藥物或飲料，如辛辣

13、食物、油煎食物、腐乳、濃茶、咖啡等，不酗酒，不空腹飲酒，不飲烈性酒。 (3)有潰瘍病的老年人為了預防其復發(fā)，除注意飲食、精神生活外，繼續(xù)維持治療一段時間相當重要，必要時應(yīng)用胃黏膜保護劑。六、照護保健 l.生活照護 (1)環(huán)境：保持室內(nèi)適宜的溫度。 (2)飲食：已患本病者必須注意自己的食譜，宜吃軟性食物，如面條、饅頭、稀粥類，適量喝牛奶、吃瘦豬肉、菜葉、菜泥等營養(yǎng)豐富、高能量、清淡、易消化的食物，加速潰瘍愈合。避免粗糙、過冷、過熱、過酸等刺激性食物或飲料。因豆?jié){、牛奶含鈣和蛋白較高，可刺激胃酸分泌增加，不宜多飲。不宜多食高脂肪食物，如紅燒肉、豬蹄等，以免食物在胃內(nèi)停留時間過長，使胃過度擴張，胃酸

14、分泌增加。指導患者有規(guī)律地定時進食，以維持正常消化活動的節(jié)律。潰瘍活動期，以少食多餐為宜，每天進餐45頓，避免餐間零食和睡前進食，使胃酸分泌有規(guī)律。一旦癥狀得到控制，應(yīng)盡快恢復正常的飲食規(guī)律。飲食不宜過飽，以免胃竇部過度擴張而增加促胃液素的分泌。進餐時注意細嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。十二指腸潰瘍患者隨身攜帶蘇打餅干等堿性食物，以便腹痛時食用。 (3)休息：保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張和勞累。病情較輕的患者可以邊工作邊治療，活動性潰瘍患者或大便隱血試驗陽性患者應(yīng)臥床休息。 2.醫(yī)學護理 (1)病情觀察：對于已患病老人，要細心觀察體

15、溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。尤其要觀察腹痛部位、性質(zhì)、程度、開始時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、與飲食關(guān)系、有無放射痛、有無惡心、嘔吐等伴隨癥狀。 (2)對癥護理：向患者家屬講解疼痛原因，以及驅(qū)除加重或誘發(fā)疼痛的各種因素；指導患者使用松弛術(shù)、局部熱敷、針灸、理療等方法，以減輕腹痛；十二指腸潰瘍表現(xiàn)空腹痛或午夜痛，指導患者準備堿性食物(如蘇打餅干)在疼痛前進食或服用抗酸藥以防疼痛發(fā)生。 (3)用藥護理：鼓勵患者遵醫(yī)囑堅持用藥，提高患者服藥依從性是避免幽門螺桿菌根除失敗的重要手段。告知患者根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后還要再進行46周的抗?jié)冎委煛？節(jié)冎委熃Y(jié)束4周后要常規(guī)復查幽門螺桿菌是否已被根除，且在

16、檢查前停用PPI或膠體鉍2周，以免假陰性。同時根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療，并注意觀察藥效及不良反應(yīng)。 抗酸藥：如氫氧化鋁凝膠等，應(yīng)在飯后1 h和睡前服用。避免與奶制品同時服用，也不宜與酸性食物和飲料同服。長期大量服用可引起嚴重便秘、代謝性堿中毒與鈉潴留，甚至造成腎損害，若服用鎂制劑則易引起腹瀉。 H2受體拮抗劑：藥物應(yīng)在餐中和餐后即刻服用，也可把1天的劑量在睡前服用。若需同時服用抗酸藥，則兩藥應(yīng)間隔1 h以上。若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度，速度過快可引起低血壓和心律失常。哺乳期應(yīng)停用。 PPI：奧美拉唑可引起頭暈，特別是用藥初期，應(yīng)囑患者用藥期間避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作。 其他藥物：硫糖

17、鋁片宜在進餐前1 h服用，可有便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)，不能與多酶片同服；米索前列醇與抗酸藥合用會加重本藥所致的腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)；服用膠體鉍前后1 h內(nèi)不宜進食(尤其是牛奶)，不宜與抗酸藥同服，服藥過程中易使齒、舌變黑，可用吸管直接吸人。部分患者服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑，停藥后可自行消失，少數(shù)患者有惡心，一過性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等；多潘立酮、西沙必利等應(yīng)在餐前1 h及睡前1 h服用；其他抗菌藥物詳見“慢性胃炎”。 (4)并發(fā)癥預防與護理：老年人潰瘍長期得不到愈合易引起上消化道出血、穿孔、幽門梗阻等嚴重的并發(fā)癥，必須積極預防。對并發(fā)癥要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。如長期大便潛血試驗陽性

18、者應(yīng)注意并發(fā)消化道出血，必須引起足夠的重視。對長期患有本病突然出現(xiàn)劇烈腹痛，很快蔓延至臍周，有壓痛及反跳痛，伴惡心、嘔吐者，提示可能并發(fā)穿孔，應(yīng)急送醫(yī)院診治。患有本病而空腹即出現(xiàn)上腹部飽脹，頻頻嘔吐、噯氣、反酸者，應(yīng)考慮并發(fā)有幽門梗阻，應(yīng)急送醫(yī)院診療。 胃潰瘍的癌變率一般在23，但十二指腸潰瘍一般不引起癌變。預防的方法是積極治療原發(fā)病灶，對中老年胃潰瘍患者，如經(jīng)嚴格內(nèi)科治療46周癥狀無改善，疼痛節(jié)律消失或改變，食欲減退，消瘦乏力，體重急劇減輕，大便隱血持續(xù)陽性者，應(yīng)考慮有癌變的可能。必須定期、重復作X線鋇餐、胃鏡檢查，必要時可剖腹探查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，防微杜漸。 上消化道出血患者絕對臥床、

19、禁食，需要迅速補充血容量，糾正水、電解質(zhì)平衡，預防和治療失血性休克，同時積極進行病因治療，密切觀察生命體征，必要時手術(shù)治療。 穿孔患者應(yīng)禁食，建立靜脈通路，抬高床頭，胃腸減壓，密切觀察生命體征、尿量、肢體溫度、腹痛變化等情況，必要時做好術(shù)前準備。 幽門梗阻患者病情輕者進流食，重者禁食、胃腸減壓、靜脈補充營養(yǎng)，防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，記錄嘔吐物量、性狀、氣味，內(nèi)科治療無效者積極做好術(shù)前準備。 3.心理疏導 注意加強對患者的心理護理。消化性潰瘍病情反復、病程遷延，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者往往產(chǎn)生焦慮、急躁、緊張、恐懼等情緒，常有長期精神緊張、爭強好勝、情緒不穩(wěn)定、易激動或慣于自我克制、性格內(nèi)向、事無巨細、井井有條等特點。因此要通過交談和細致人微的關(guān)懷，鼓勵患者說出心中的顧慮和疑問，引導患者正確面對現(xiàn)實和挫折，減少人際沖突，用適當?shù)姆绞叫共涣记榫w。避免緊張和勞累，調(diào)整工作和生活方式，減輕或消除來自工作、家庭等各方面的不良刺激，使患者心情放松、情緒穩(wěn)定。向患者宣講疾病的有關(guān)知識，進行心理疏導，使患者了解自己的病情，掌握疾病的基本常識，減輕患者的心理壓力，樹立治療的信心，積極主動地參與預防和治療。 4.健康教育 (1)疾病知識教育：向患者及家屬講解引起和加重潰瘍病