高血壓危重癥

1、高血壓危重癥高血壓危重癥 陰利娟 心內(nèi)一高血壓的危險分層 高血壓患者的治療決策僅根據(jù)血壓分級水平是不夠的。還要根據(jù)：其它危險因素；靶器官損害或糖尿?。徊⒋媾R床情況如心、腦血管病及腎病等，將高血壓患者進行危險分層，評估患者以后發(fā)生心血管事件的風險。很高危高危中危低危影響預后的因素心血管病危險因素 靶器官損害 糖尿病 并存的臨床狀況 男性男性55 歲歲 女性女性65 歲歲 吸煙吸煙 血脂紊亂血脂紊亂 （TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族早發(fā)心血管疾病家族史史 (一級親屬，發(fā)病年齡7.0mmol/L 餐后血漿葡餐后血漿葡萄

2、萄糖糖11.1mmol/L 腦血管疾病腦血管疾?。?( 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作) 心血管疾病心血管疾?。?(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭) 腎臟病變腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變； 腎損害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫 危險分層危險因素和病史 血壓(mmHg) 1 級高血壓 SBP140159 或 DBP9099 2 級高血壓SBP160179 或 DBP100109 3 級高血壓 SBP180 或 DBP110 無其它危險因素 低危 中危 高危 12 個

3、危險因素 中危 中危 很高危 3 個危險因素、靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危 并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危 各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層 未來 10 年發(fā)生主要心血管事件* 的概率 低危病人 15 中危病人 1520 高危病人 2030 很高危病人 30 高血壓急危重癥包括哪些？高血壓急癥:包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等 高血壓亞急癥惡性高血壓：少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼

4、底出血、滲出，腎臟損害嚴重。高血壓急癥 高血壓急癥(hypertensive emergencies)：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高（一般超過180/120mmHg），但不伴有嚴重的臨床癥狀和進行性的靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。兩者區(qū)別 血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行

5、性的嚴重靶器官損害 治療原則持續(xù)緩慢有效控制 治療原則高血壓急癥和亞急癥降壓治療的緊迫程度不同，前者需要迅速降低血壓，采用靜脈途徑給藥，后者需要在24-48小時內(nèi)降低血壓，可使用快速起效的口服降壓藥。最終目的:最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。高血壓急癥的治療原則1.及時降低血壓:選擇適宜的降壓藥物，靜脈給藥。2.控制性降壓：數(shù)分鐘到一小時內(nèi)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，2-6小時降至160/100mmHg左右，24-48小時逐漸降至正常水平。3.對于缺血性腦卒中的患者，不支持快速降壓；4.主動脈夾層的患者，如能耐受，血壓應盡快降至100-1

6、20mmHg。5.對于心肌梗死和心力衰竭患者，首先考慮ACEI或ARB，降壓目標值為130/80mmHg。 。高血壓急癥的常用靜脈藥物高血壓急癥的常用靜脈藥物血管擴張劑血管擴張劑硝普鈉（sodium nitroprusside） 直接擴張小動脈和小靜脈，降低前后負荷，作用迅速，降壓 作 用 強 ， 但 作 用 持 續(xù) 時 間 短 。 開 始 以10ug/min微量泵泵入，根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，最大劑量為200ug/min 。硝酸甘油（nitroglycerin）：擴張靜脈選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。開始 以5-10ug/min微量泵泵入， 最大劑量為100-200ug/min 。 舌下含化藥物u對

7、于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。u應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。舌下含化藥物卡托普利： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層(aortic dis

8、section )，舊稱主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection aneurysm)，是指在內(nèi)因或外力作用下主動脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口滲入主動脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。 AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動脈有關的最常見的死亡原因。主動脈夾層的分型De Bakey 分型：分型： 是根據(jù)病變部位和擴展范是根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型圍將本病分為三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型De Bakey I 型：內(nèi)膜破型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展口位于升主動脈，擴展范圍

9、超越主動脈弓，直范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為至腹主動脈，此型最為常見。常見。De Bakey II 型：型： 內(nèi)膜破口位于升內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范主動脈，擴展范圍局限于升主動圍局限于升主動脈或主動脈弓。脈或主動脈弓。De Bakey III 型：型： 內(nèi)膜破口位于降主動內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動及降主動脈或腹主動脈。脈。主動脈夾層治療u主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的，48h的死亡率在50%。u血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到100-120/60-70mmHg，甚至更低，并要

10、求血壓穩(wěn)定在較低范圍。主動脈夾層治療首選硝普鈉靜脈點滴，有條件最好在密切監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率(60-70次/分)，受體阻滯劑常在必選之列。當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！主動脈夾層治療為了使血壓穩(wěn)定，應加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。主動脈夾層的

11、護理措施1、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2、嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在100120/6070mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。主動脈夾層的護理措施3、心理護理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應加強心理護理，及時與患者溝通。4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動及劇烈咳嗽，進行生活護理。主動脈夾層的護理措施5、用藥護理：遵醫(yī)囑應用減慢心率，控制血壓的藥物時，應密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護理，鼓勵患者多飲水，進食新鮮水果、蔬菜和低鹽