壓瘡預(yù)防講課文稿

1、關(guān)于壓瘡預(yù)防講課文稿現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共34頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一 總述總述 二二 壓瘡的評估與干預(yù)措施壓瘡的評估與干預(yù)措施 三三 壓瘡監(jiān)控流程壓瘡監(jiān)控流程現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共34頁目標(biāo)目標(biāo) 能做好評估，能根據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)能做好評估，能根據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)的干預(yù)措施。的干預(yù)措施。 能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動預(yù)防。預(yù)防?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共34頁一一 總述總述 壓瘡的定義及病因壓瘡的定義及病因 目前臨床主要存在問題目前臨床主要存在問題 發(fā)生壓瘡的危險因素發(fā)生壓瘡的危險因素 何時測量壓瘡的風(fēng)險何時測量壓瘡的風(fēng)險現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共34頁壓瘡的

2、病因及定義壓瘡的病因及定義病因：長期受壓病因：長期受壓 血液循環(huán)受限血液循環(huán)受限 缺血導(dǎo)致細(xì)胞受缺血導(dǎo)致細(xì)胞受限限 組織壞死組織壞死定義：定義： 原因：壓力未解除原因：壓力未解除 結(jié)果：潛在組織受結(jié)果：潛在組織受損損 部位：骨隆突部位：骨隆突現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共34頁加強流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)加強流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）病人） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共34頁發(fā)生壓瘡的危險因素發(fā)生壓瘡的危險因素 活動受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險因素活動受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險因素 尚有許多風(fēng)險因素置于病人于危險中尚有

3、許多風(fēng)險因素置于病人于危險中瘦弱者瘦弱者肥胖者肥胖者CO中毒休克 老年人癱瘓者意識不清者疼痛者 大小便失禁者 發(fā)熱現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共34頁何時測量壓瘡的風(fēng)險何時測量壓瘡的風(fēng)險 責(zé)班護士每天下午要對新入院病人填寫評責(zé)班護士每天下午要對新入院病人填寫評估表估表 急診病人由當(dāng)班護士進行評估急診病人由當(dāng)班護士進行評估 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科病人、術(shù)后病人重點交接并評估術(shù)后病人重點交接并評估 在危險因素的基礎(chǔ)上建立護理計劃在危險因素的基礎(chǔ)上建立護理計劃 記錄結(jié)果記錄結(jié)果現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共34頁二二 壓瘡的評估與干預(yù)措施壓瘡的評估與干預(yù)措施 評估評估 評估工具評估工具 評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)措施干預(yù)措施 潮

4、濕的干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施 剪切力和摩擦力的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施 營養(yǎng)的干預(yù)措施營養(yǎng)的干預(yù)措施 其它干預(yù)措施其它干預(yù)措施 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共34頁 壓瘡護理最重要的環(huán)節(jié)預(yù)測壓瘡護理最重要的環(huán)節(jié)預(yù)測護理工作：護理工作：預(yù)測 預(yù)防治療最重要的是最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險評發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險評估工具估工具 伯頓評分伯頓評分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共34頁評估：評估：BradenBraden危險因素評分法危險因素評分法（簡表）（簡表）感覺感覺潮濕潮濕活動方式活動方式移動能力移動能力營養(yǎng)營養(yǎng)摩擦剪力摩擦剪力1完全受限完全受限2極度受限極度受限3輕度受限輕度受限4沒有改變沒有

5、改變1一直潮濕一直潮濕2 潮濕潮濕3 偶爾潮濕偶爾潮濕4 很少潮濕很少潮濕臥床臥床輪椅輪椅3 偶爾行走偶爾行走4經(jīng)常行走經(jīng)常行走1完全不能移動完全不能移動2重度受限重度受限3輕度受限輕度受限4沒有改變沒有改變1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4營養(yǎng)攝入營養(yǎng)攝入極佳極佳1已存在問已存在問題題2潛在問題潛在問題4沒有明顯沒有明顯問題問題1518=低危低危 13 - -14=中危中危 1012高危高危 9=極高危極高危 最高分為最高分為2323分分 最低分最低分6 6分分當(dāng)總分小于當(dāng)總分小于16分時，需要在護理記錄單上記錄，小于分時，需要在護理記錄單上記錄，小于12分時。分時。90%100%

6、可能發(fā)生壓瘡可能發(fā)生壓瘡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共34頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共34頁我們醫(yī)院的壓瘡評估表與伯頓評分表對我們醫(yī)院的壓瘡評估表與伯頓評分表對比比一般情況感覺與體位神志疾病情況總評分簽名年齡 75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡 10感覺喪失1肢體活動受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥28g/L3高熱多汗1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進食不足1禁食2強迫體位2制動4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共34頁壓瘡的風(fēng)險管理壓瘡的風(fēng)險管理 基于子分項和其它情況建立一個護理計劃基于子分項和其它情況建立一個護理計劃 不能移動不能移動= =在床上每在床上每2h2h改變體

7、位改變體位 不能活動不能活動= =在輪椅、座椅上每在輪椅、座椅上每1h1h改變體位改變體位 失禁失禁= =保護皮膚避免暴露于潮濕保護皮膚避免暴露于潮濕 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良= =增加進口進食增加進口進食 剪切力剪切力= =保持床頭位置盡可能處于最低位保持床頭位置盡可能處于最低位 意識受限意識受限= =每日評估皮膚每日評估皮膚現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共34頁壓瘡的具體危險因素壓瘡的具體危險因素 影響壓力持續(xù)時間和強度的因素：感知影響壓力持續(xù)時間和強度的因素：感知力力活動能力活動能力移動能力移動能力 影響組織耐受力的外部因素：潮濕影響組織耐受力的外部因素：潮濕摩擦摩擦力力剪切力剪切力 影響組織耐受力的因

8、素：營養(yǎng)影響組織耐受力的因素：營養(yǎng)年齡年齡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共34頁減少壓力持續(xù)時間和強度的措施減少壓力持續(xù)時間和強度的措施完全解除、減輕壓力完全解除、減輕壓力( (翻身表臥床翻身表臥床Q2h,Q2h,預(yù)防壓瘡使用的支持預(yù)防壓瘡使用的支持物物-泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠) ) 經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過度伸展度伸展現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共34頁潮濕的干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施 保持皮膚干燥保持皮膚干燥 使用防濕產(chǎn)品使用防濕產(chǎn)品 使用吸水性好的護理墊使用吸水性好的護理墊現(xiàn)在

9、學(xué)習(xí)的是第十七頁，共34頁剪切力和摩擦力的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運和翻身技術(shù)減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對皮膚的損傷減到最低將摩擦力、剪力對皮膚的損傷減到最低病人移動時要先抬空病人病人移動時要先抬空病人勿在床上拖拉病人勿在床上拖拉病人使用可減少摩擦力的產(chǎn)品使用可減少摩擦力的產(chǎn)品現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共34頁營養(yǎng)的干預(yù)措施 與營養(yǎng)團隊合作與營養(yǎng)團隊合作 少量多餐以及攝入營養(yǎng)點心少量多餐以及攝入營養(yǎng)點心 補充每日所需的維生素及礦物質(zhì)補充每日所需的維生素及礦物質(zhì) 營營營營 養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng) 管管管管 理理理理 - 增加蛋白質(zhì)的攝入 - 增加熱量的攝入以分解

10、蛋白質(zhì) - 補充多種維生素（必須含有Vit A，C，E） - 以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏 - 咨詢營養(yǎng)師 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共34頁其他護理注意事項其他護理注意事項不能使用氣墊圈，因其會使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共34頁小結(jié)翻身！翻身！ 側(cè)臥位的角度側(cè)臥位的角度 傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：9090翻身法翻身法( (完全側(cè)臥）完全側(cè)臥） 現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成3030角角, ,背部墊一軟墊使背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上一部分重力壓在軟枕上, ,另一部分落在臀大肌上另一部分落在臀大肌上, ,避開了粗隆部避開了粗隆部

11、的骨隆突處。的骨隆突處。病人的教育！病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄像，病在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊，預(yù)防壓瘡人宣教冊，預(yù)防壓瘡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共34頁預(yù)防大于治療預(yù)防大于治療 我們應(yīng)該建立主動預(yù)防的新觀念現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共34頁三三 壓瘡監(jiān)控流程壓瘡監(jiān)控流程 一一 壓瘡高危篩查及預(yù)報壓瘡高危篩查及預(yù)報 1 1 運用評估工具運用評估工具 2 2 結(jié)合評分結(jié)果結(jié)合評分結(jié)果 二二 壓瘡主動預(yù)防壓瘡主動預(yù)防 1 1 交接班時認(rèn)真交接皮膚情況及護理措施執(zhí)行情況。交接班時認(rèn)真交接皮膚情況及護理措施執(zhí)行情況。 2 2 建立翻身卡并及時記錄建立

12、翻身卡并及時記錄 3 3 運用護理程序?qū)嵤函徸o理措施，整體評估患運用護理程序?qū)嵤函徸o理措施，整體評估患者及加強患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。者及加強患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。 4 4 護士長核查護士長核查、指導(dǎo)指導(dǎo)、督促督促現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共34頁 壓瘡監(jiān)控流程簡介壓瘡監(jiān)控流程簡介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡評估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程評估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填報表，采取針對性措施，報告病區(qū)護度并填報表，采取針對性措施，報告病區(qū)護士長士長, ,定期追蹤督查定期追蹤督查 報告科護士長核查，報告科護士長核查，指導(dǎo)措施落實及效果評價每周

13、指導(dǎo)措施落實及效果評價每周1 1次次報告護報告護理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實及效果評價每理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實及效果評價每2 2周周1 1次次壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護理部質(zhì)控組存檔。人出院或死亡將表格送護理部質(zhì)控組存檔?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共34頁壓瘡監(jiān)控流程圖壓瘡監(jiān)控流程圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共34頁一一 壓瘡高危篩查及預(yù)報壓瘡高危篩查及預(yù)報 做好新入院、重病人的皮膚評估，采用做好新入院、重病人的皮膚評估，采用本院制定的壓瘡危險因素評估表進行壓本院制定的壓瘡危險因素評估表進行壓瘡高危的篩查。共有四項內(nèi)容（一般情瘡高危的篩查。共有

14、四項內(nèi)容（一般情況，感覺與體位，神志，疾病情況）況，感覺與體位，神志，疾病情況）17個指標(biāo)，總分為個指標(biāo)，總分為38分。分。 分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高。分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高。1010分為高度危險。分為高度危險?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共34頁二二 壓瘡主動預(yù)防壓瘡主動預(yù)防1 交接班時（重點環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病交接班時（重點環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致地交接患人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致地交接患者局部皮膚情況者局部皮膚情況耳廓耳廓 額部額部 下頜部下頜部 枕枕外隆凸部外隆凸部 肩胛部肩胛部 肩峰部肩峰部 肋緣突出部肋緣突出部 肘部肘部 髂前上棘髂前上棘 髖部髖部

15、骶尾部骶尾部 膝前部膝前部 膝部（內(nèi)膝、外膝）膝部（內(nèi)膝、外膝） 足踝（內(nèi)踝、外足踝（內(nèi)踝、外踝）踝） 足跟足跟 足趾足趾 其它部位其它部位 及護理措及護理措施執(zhí)行情況，并及時修改和補充護理施執(zhí)行情況，并及時修改和補充護理措施。措施。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共34頁壓瘡主動預(yù)防壓瘡主動預(yù)防2 建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評估建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評估法是中度危險評分法是中度危險評分13-1413-14需要建立，針對需要建立，針對本院評估表大家討論看應(yīng)該什么情況下本院評估表大家討論看應(yīng)該什么情況下建立或評分為多少分時建立）建立或評分為多少分時建立） 在護理記錄單上及時記錄患者的皮膚情在

16、護理記錄單上及時記錄患者的皮膚情況、采取的措施、患者和家屬的配合程況、采取的措施、患者和家屬的配合程度、護理效果等。度、護理效果等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共34頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共34頁科室：科室： 床號：床號： 姓名：姓名： 護理級別：護理級別： 住院號：住院號：項目項目單項單項 年年 月月 日日時 間設(shè)計時間08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00備備 注注實際時間臥 位 情 況半臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位其他臥位各 部 位 皮 膚 變 化 情 況枕部耳廓部肩胛部髖部骶尾部膝關(guān)節(jié)部左右外踝部左右足跟部其他部

17、位使 用 防 護 工 具棉枕海綿墊氣枕敷料氣墊床賽膚潤護士簽名護士簽名白班： 中午班： 小夜班： 大夜班： 高危壓瘡患者翻身記錄表高危壓瘡患者翻身記錄表現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共34頁壓瘡主動預(yù)防壓瘡主動預(yù)防3 在實施壓瘡護理措施的過程中強調(diào)運用在實施壓瘡護理措施的過程中強調(diào)運用護護 理程序，重視患者整體情況，如翻身理程序，重視患者整體情況，如翻身前后應(yīng)評估患者的病情、皮膚、管道、前后應(yīng)評估患者的病情、皮膚、管道、肢體是否處于功能位等。肢體是否處于功能位等。 加強營養(yǎng)支持和代謝調(diào)理已被廣泛認(rèn)同，加強營養(yǎng)支持和代謝調(diào)理已被廣泛認(rèn)同，指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，可給予腸內(nèi)途徑與富含鈣、鋅的飲食，可給予腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合的方法補充營養(yǎng)，根據(jù)腸外途徑相結(jié)合的方法補充營養(yǎng)，根據(jù)病情的不同選擇不同的方法。病情的不同選擇不同的方法?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共34頁壓瘡主動預(yù)防壓瘡主動預(yù)防4 護士長檢查重病人皮膚情況及護理護士長檢查重病人皮膚情況及護理措施的落實情況至少每天措施的落實情況至