高血壓2015上

1、2015高血壓合理用藥指南解讀高血壓合理用藥指南解讀團(tuán)隊是一種力量團(tuán)隊是一種力量急診科松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓流行及治療現(xiàn)狀1高血壓藥物分類高血壓藥物分類2用藥原則及規(guī)范用藥原則及規(guī)范3高血壓特殊合并癥藥物治療原則高血壓特殊合并癥藥物治療原則4特殊類型高血壓的治療原則特殊類型高血壓的治療原則5基層高血壓藥物治療原則基層高血壓藥物治療原則小結(jié)小結(jié)67高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓流行及治療現(xiàn)狀松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的改變，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┮殉蔀橛绊懳覈酥寥蚓用窠】档闹卮蠊残l(wèi)生問題，而

2、高血壓是患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管疾病最重要的危險因素。 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為 1700 萬，占慢性病死亡人數(shù)的46%，其中高血壓并發(fā)癥死亡 940 萬，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素。因素。 我國我國18歲及以上居民高血壓患病率歲及以上居民高血壓患病率松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 男性高于女性，城市高于農(nóng)村5.11%17.5%25.2%195920022012松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院82.746.5知曉率%2012高血壓中美對比75.641.1治療率%51.81

3、3.8控制率%基層高血壓用藥現(xiàn)狀基層高血壓用藥現(xiàn)狀5638.336.826.526.510.44.1總體用藥現(xiàn)狀總體用藥現(xiàn)狀利尿劑中樞性降壓藥CCB血管擴(kuò)張劑ACEI受體阻滯劑ARB松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 就單一用藥而言，CCB 為54.3%，ACEI 為 5.3%，受體阻滯劑為 7.7%。注注 ：A ：二聯(lián)用藥的組合：二聯(lián)用藥的組合 ；B ：三聯(lián)用藥的組合：三聯(lián)用藥的組合 ；CAD ：中樞性降壓：中樞性降壓藥藥 ；VASO ：血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑 ；DIU ：利尿劑：利尿劑 ；CTM ：中藥制劑：中藥制劑 ； CCB ：鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑 ；BB

4、： 受體阻滯劑受體阻滯劑 ；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)：血管緊張素轉(zhuǎn) 化酶抑制劑化酶抑制劑 ；ARB ：血管緊張素受體阻斷劑：血管緊張素受體阻斷劑 ；OTH ：其他：其他松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 在接受兩種藥物聯(lián)合治療的高血壓患者中，有 1.1% 的患者實際上使用的是同一類藥物；在三聯(lián)用藥的患者中，有 0.9% 的患者所用藥物中有兩種是同一種類。v 近 50% 的患者應(yīng)用單片復(fù)方制劑，其中傳統(tǒng)復(fù)方制劑使用比例較高（87.2%），ACEI 利尿劑所占比例為 12.8%，余不足 1%松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 以血壓 140/90 mmHg為高血壓患者的靶目標(biāo)，全部高血壓患者的達(dá)標(biāo)率僅為

5、26.8%，v 冠心病、糖尿病、腎病及卒中的控制率分別為 27.7%、30.0%、25.4% 及 21.3%。總體血壓控制率不足總體血壓控制率不足 30%。v 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這些高血壓患者中，11.7% 未接受治療，69.3% 使用單藥治療，30.7% 采用聯(lián)合治療，其中 CCB、ARB是單藥治療中使用最多的藥物，但在未達(dá)標(biāo)的單藥治療中增加劑量的很少，聯(lián)合治療的比例不足 40%。 TRIP研究納入 32004 例高血壓患者松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院高血壓藥物分類高血壓藥物分類松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院腎上腺素能受體阻滯劑利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑鈣通道阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑直接血

6、管擴(kuò)張劑利尿劑利尿劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院乙酰唑胺可通過抑制碳酸酐酶，減少近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)H+的生成，抑制H+-Na+交換，促進(jìn)Na+ 排出而產(chǎn)生利尿作用。但由于受近曲小管以下各段腎小管代償性重吸收增加的影響，該類利尿劑作用弱，現(xiàn)已少作利尿藥使用。碳酸酐酶抑制劑主要抑制遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，影響尿液的稀釋過程，產(chǎn)生中等強(qiáng)度的利尿作用。又可分為噻嗪型利尿劑（如吲達(dá)帕胺、氯噻酮）和噻嗪樣利尿劑（如氫氯噻嗪和芐氟噻嗪）。這兩類藥物除了均具有磺胺基團(tuán)可抑制碳酸酐酶活性外，其他框架結(jié)構(gòu)存在很大差異噻嗪類利尿劑選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，抑制腎對尿

7、液的濃縮過程，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。螺內(nèi)酯通過拮抗醛固酮，間接抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管段的鈉通道的K+-Na+交換，排鈉保鉀而產(chǎn)生低效利尿作用 ；氨苯蝶啶則直接抑制該段的鈉通道而利尿。阿米洛利可抑制該段的H+-Na+交換而排Na+。髓袢類利尿劑保鉀利尿劑作用部位素素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑）抑制劑阻斷通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）和其他旁路途徑參與生成的 Ang與 Ang型受體相結(jié)合，發(fā)揮降壓作用。降低循環(huán)中血管緊張素（angiotensin Ang）水平，消除其直接的縮血管作用 ；此外，其降壓作

8、用還可能與抑制緩激肽降解、促進(jìn) Ang 1-7 的產(chǎn)生有關(guān)。能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生 Ang，降壓療效與 ACEI、ARB 比較無優(yōu)勢，應(yīng)用受限。直接腎素抑制劑是通過抑制腎素的活性發(fā)揮降壓作用，但目前尚未在我國上市。ACEIARB腎素抑制劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院非二氫吡啶類 CCB 對竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，擴(kuò)張血管強(qiáng)度弱于二氫吡啶類 CCB，但是負(fù)性變時、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類 CCB 不具備的。不同制劑的二氫吡啶類 CCB 作用持續(xù)時間、對不同血管的選擇性及藥代動力學(xué)不同，其降壓效果和不良反應(yīng)具有一定差異。二氫吡啶類 CCB主要作用于

9、血管平滑肌上的 L 型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降 低血壓的作用 ；腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院受體阻滯劑1受體阻滯劑降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等非選擇性受體阻滯劑 ；選擇性1受體阻滯劑 ；非選擇性、作用于和1受體的阻滯劑。選擇性阻滯血液循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后1受體相結(jié)合，通過擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。交感神經(jīng)抑制劑交感神經(jīng)抑制劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院以可樂定和甲基多巴為代表，激活延腦中樞2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓 ；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉(zhuǎn)運，

10、減少交感神經(jīng)沖動傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。直接血管擴(kuò)張劑直接血管擴(kuò)張劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院代表藥物為肼屈嗪，直接擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院用藥原則及規(guī)范用藥原則及規(guī)范利尿劑利尿劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院利尿劑用于降壓治療已逾半個世紀(jì)。 多項臨床研究證實，此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。 因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑。

11、以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性，因而受到越來越多的關(guān)注。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院呋塞米布美他尼托拉塞米袢利尿劑分類噻嗪型：氫氯噻嗪芐氟噻嗪噻嗪樣：氯噻酮、吲達(dá)帕胺美托拉宗噻嗪類利尿劑螺內(nèi)酯依普利酮氨苯蝶啶 阿米洛利保鉀利尿劑用藥原則用藥原則松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 主要適應(yīng)人群利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。適應(yīng)癥適應(yīng)癥松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選。如單獨使用噻嗪

12、類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，加用或增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段。以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)、必要時加用培哚普利的降壓方案顯著降低了全因死亡率和致死性卒中的發(fā)生率，并顯著減少了致死性和非致死性心力衰竭的發(fā)生。老年高血壓難治性高血壓心力衰竭合并高血壓嚴(yán)格控制食鹽攝入量。利尿劑、CCB 可作為首選藥物，優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑，也可聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 或 ARB。高鹽攝入人群高血壓低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。其他適用人群臨床用藥注意事項臨床用藥注意事項松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院

13、v 禁忌證 ：痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。v 利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。如兩種藥物聯(lián)用時血壓仍不達(dá)標(biāo)，則需換用另外兩種藥物或聯(lián)用 3 種藥物，此時推薦選用有效劑量的 ACEI 或 ARB、CCB 及利尿劑聯(lián)用。v 但利尿劑與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。指南推薦指南推薦松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發(fā)生低血鉀，可在開始用藥

14、 24 周后檢測血液電解質(zhì)。此后每年復(fù)查 12 次即可。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用 ACEI/ARB 或 CCB。對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪 12.525 mg 或吲達(dá)帕胺 1.25 或 1.5 mg）作為初始治療。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與 ACEI/ARB 治療可降低低血鉀發(fā)生率。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院利尿劑與利尿劑與 ACEI ACEI、ARB ARB 或或 CCB CCB 聯(lián)用為理想的治療方案聯(lián)用為理想的治療方案 JNC 8/ AHA/ ACC/ ASH/ ISH ESH/ ESC 指南松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院鈣通道阻滯劑

15、鈣通道阻滯劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 CCB 作為抗高血壓治療藥物已用于臨床多年，其卓越的降壓療效、廣泛的聯(lián)合降壓潛能、優(yōu)越的心腦血管保護(hù)作用使其在當(dāng)今的抗高血壓治療、降低心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率方面占有重要地位。分類分類松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院主要作用于動脈二氫吡啶類非二氫吡啶類苯烷胺類（如維拉帕米）和苯噻嗪類（如地爾硫 ）血管選擇性差，對心臟具有包括負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性變力作用。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院L 型 CCB二氫吡啶類、苯烷胺類和苯噻嗪類 CCB 均能抑制 L 型鈣通道的開放，擴(kuò)張外周血管，降低動脈血壓。T 型 CCB可以同時擴(kuò)張出/入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，

16、作用類似于 RAAS 抑制劑。N 型 CCB可以在控制血壓的同時不引起交感神經(jīng)興奮，不增加心率，甚至對伴有左室肥厚的高血壓患者在治療后對左室舒張功能亦有明顯的改善作用。多通道阻滯劑同時能阻斷 L 、T 型鈣通道的馬尼地平馬尼地平和能阻斷 L、N 型的西尼地平西尼地平均為雙通道 CCB，同時能阻斷 L、 T、N 型鈣通道的貝尼地平貝尼地平為三通道 CCB。用藥原則用藥原則松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院CCB 降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓適應(yīng)癥松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院容量性高血壓 .老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者二氫吡啶類二氫吡啶類 C

17、CB合并動脈粥樣硬化的高血壓.國內(nèi)外多部高血壓指南均確定 CCB 對合并動脈粥樣硬化的高血壓患者為首選降壓藥物尤其適用 于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院主要其松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管作用及負(fù)性肌力、負(fù)性變時作用。故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者。非二氫吡啶類 CCB禁忌癥禁忌癥松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院二氫吡啶類 CCB非二氫吡啶類 CCB明確的血管擴(kuò)張作用， 短中效的 CCB 在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快。相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊?。心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力

18、和負(fù)性傳導(dǎo)作用，維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。臨床用藥注意事項臨床用藥注意事項松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 由于 CCB 擴(kuò)張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活，心率加快，使血流動力學(xué)波動并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高。v CCB 如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。v 非二氫吡啶類 CCB 有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫 。同時非二氫吡啶類 CCB 與 受體阻滯劑

19、聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院幾乎適用于所有類型的高血壓患者，降壓效果明確，控制血壓達(dá)標(biāo)率較高。 更適用于合并糖尿病與代謝綜合征患者。指南聯(lián)合用藥推薦指南聯(lián)合用藥推薦松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院01020304二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合 ARB二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合 ACEI二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合噻嗪類利尿劑二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合受體阻滯劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院血管緊張素受體阻斷劑血管緊張素受體阻斷劑 ARB松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于 RAAS 的

20、一類降壓藥物。ARB 與 ACEI 相比，雖然降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似，但其作用于 Ang受體水平，更充分、更直接阻斷 RAAS，避免了“Ang逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，無 ACEI 的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。分類分類松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 二苯四咪唑類 如氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。v 非二苯四咪唑類 如伊貝沙坦等。v 非雜環(huán)類 如纈沙坦等。ARB 類均有苯丙咪唑環(huán)，但每種藥物因?qū)溥颦h(huán)的修飾各不相同，導(dǎo)致理化特性不同，如脂溶性、組織穿透性、 對 AT1 受體 /AT2 受體親和力等存在差異，因此， 不同 ARB 的半衰期

21、及降壓效果也有所不同，如替米沙坦以特異的異芳香基團(tuán)修飾，使該藥具有較強(qiáng) 的脂溶性和組織穿透性，與 AT1 受體親和力更高， 對 Ang拮抗更強(qiáng)，具有強(qiáng)效、長效（半衰期 24 小時 ）、安全的特點。 又如國家 1.1 類新藥阿利沙坦酯，經(jīng)胃腸道酯酶水解生成降壓活性物 Exp-3174，降壓作用不依賴肝臟 CYP 450 酶，起效更快、更強(qiáng)，長期服用安全性更高。用藥原則用藥原則松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 ARB 降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、 重度高血壓患者。 ARB 除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用。 優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚

22、、心功能不全、心房顫動（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受不能耐受 ACEI ACEI 患者患者。適應(yīng)證適應(yīng)證松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v ARB 可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者。v ARB 擴(kuò)張腎小球出球小動脈，導(dǎo)致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高。高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 ARB。臨床用藥注意事項臨床用藥注意事項松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v （1）因 ARB 擴(kuò)張腎小球出球小動脈擴(kuò)張腎小球入球小動脈，腎小球濾過壓下降，腎功能減退，GFR 下降，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對CKD 4 期或 5 期患者，ARB 初始劑量減半并嚴(yán)

23、密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及 GFR 的變化。血肌酐水平 3 mg/dl 者，慎用 ARB。v （2）單側(cè)腎動脈狹窄患者使用 ARB 應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。v （3）急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量 ARB 起始（約常規(guī)劑量的 1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。v （4）對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用 ARBACEI，尤其是 ARBACEI鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(醛固酮拮抗劑)。v （5）ARB 致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于 ACEI，仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 對于 1

24、級中青年高血壓，尤其是 ARB 強(qiáng)適應(yīng)證人群，可優(yōu)先選用單劑量 ARB ；4 周后血壓不達(dá)標(biāo)者，可增加劑量至足劑量或聯(lián)合利尿劑或 CCB。v 對于 2 級以上高血壓患者，起始聯(lián)合治療（ARB 利尿劑或 ARBCCB），4 周后血壓不達(dá)標(biāo)，可加大 ARB、CCB 或利尿劑的劑量，或三藥聯(lián)合如 ARBCCB利尿劑，再4 周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)通過 24 小時血壓監(jiān)測或家庭自測血壓，排除白大衣效應(yīng)，確認(rèn)血壓未達(dá)標(biāo)者，可加用受體阻滯劑或受體阻滯劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯。v 有時只需改變服藥時間，如將 ARB 改為晚上服用即可控制夜間或晨起高血壓（時間治療學(xué)），尤其對高血壓合并糖尿病、CKD 或肥

25、胖等患者 ；v 如血壓仍不達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)高血壓?？七M(jìn)一步診療。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院ARB+利尿劑ARB+CCB適用于老年高血壓、高血壓合并糖尿病、冠心病、CKD 或外周血管病患者適用于鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、肥胖合并高血壓等患者ARB利尿劑或 ARBCCB 均是各國高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案，因為雙藥降壓機(jī)制不同，互補性強(qiáng)。并能使高?；颊咝难苁录L(fēng)險下降松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑劑 ACEI松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 ACE 是一種非特異的酶，可使 Ang 轉(zhuǎn)換為強(qiáng)效縮血管物質(zhì) Ang

26、，并催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解，導(dǎo)致血壓升高，交感活性增高等一系列病理生理過程。ACEI 是通過競爭性地抑制 ACE 而發(fā)揮降壓 作用的一類藥物。自 20 世紀(jì) 80 年代上市以來，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用，ACEI 以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。分類分類松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 根據(jù)與 ACE 分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)分類v 根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)分類v 根據(jù)藥物的活性分類用藥原則用藥原則松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院ACEI合并左室功能不全合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病

27、高危合并左室肥厚及既往心肌梗死合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿禁忌證禁忌證松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院絕對絕對禁忌證禁忌證 妊娠；血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫； 雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥 6.0 mmol/L。血肌酐水平顯著升高（265mol/L）；高鉀血癥 5.5 mmol/L；有癥狀的低血壓 90 mmHg；多見于心力衰竭， 血容量不足等 RAAS 激活；有妊娠可能的女性；左室流出道梗阻的患者。相對禁忌癥相對禁忌癥臨床用藥注意事項臨床用藥注意事項松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院應(yīng)用 ACEI 治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率。給藥由小劑量開始，在患者可耐受的

28、前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療 24 周后應(yīng)評價療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR。 若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（ 5.5 mmol/L）、eGFR降低 30% 或血肌酐增高 30% 以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免使用影響降壓效果的藥物出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時應(yīng)積極處理，避免引起治療依從性下降。單藥治療對血壓控制不佳，可加量或聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與 ARB聯(lián)合使用聯(lián)合治療方案推薦聯(lián)合治療方案推薦松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院長期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致 RAAS 激活，并可能出現(xiàn)低血鉀等不良反應(yīng)。聯(lián)用 ACEI 可抑制 RAAS，加強(qiáng)降壓

29、效果，并避免低血鉀。聯(lián)合噻嗪類利尿劑CCB 可直接擴(kuò)張動脈， 并可反射性引起 RAAS 激活增加，聯(lián)合 ACEI 可擴(kuò)張動脈及靜脈，并抑制 RAAS 作用， ACEI 還可抵消 CCB 所產(chǎn)生的踝部水腫。聯(lián)合二氫吡啶類CCB 受體阻滯劑受體阻滯劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院不同的高血壓指南對 受體阻滯劑推薦不一致，導(dǎo)致臨床醫(yī)師的困惑。應(yīng)如何評價受體阻滯劑在高血壓治療中地位？受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生？在降壓治療中應(yīng)如何合理使用 受體阻滯劑？敢問路在何方分類分類松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 根據(jù)受體選擇性不同分類 非選擇性 受體阻滯劑；選擇性 1受體阻滯劑；有周圍血管舒張功能的 受

30、體阻滯劑。v 根據(jù)藥代動力學(xué)特征分類 脂溶性 受體阻滯劑；水溶性 受體阻滯劑；水脂雙溶性 受體阻滯劑。 用藥原則用藥原則尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓不適宜首選包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩的患者臨床用藥注意事項臨床用藥注意事項松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 對于伴心力衰竭患者，受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑量起始，v 比索洛爾 1.25 mg，每日 1 次；美托洛爾緩釋片 12.5 mg，每日 1 次；v 美托洛爾平片 6.25

31、 mg，每日 23 次；v 卡維地洛 3.125 mg，每日 2 次。v 如患者能夠耐受，每隔 24 周劑量加倍，直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量：比索洛爾 10 mg，美托洛爾緩釋片 200 mg，美托洛爾平片 150 mg，卡維地洛 50 mg，但需依據(jù)患者的耐受狀況而定。目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn)。使用常規(guī)劑量 受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍 75 次/分的單純高血壓患者可加大 受體阻滯劑使用劑量，有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo)。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭議。在與其他降壓藥物的比較研究中，未顯示其減少卒中事件

32、的作用，歸因于 受體阻滯劑降低中心動脈收縮壓和脈壓的能力較小。在降低心率的同時增加中心動脈壓及主動脈壓力增強(qiáng)指數(shù)等不建議老年高血壓及卒中患者首選 受體阻滯劑降壓。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 對不適宜人群，但臨床存在交感激活及心率 75 次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評估后使用 受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂水平變化。建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。v 使用 受體阻滯劑時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率，有效進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。單藥應(yīng)用和聯(lián)合治療方案推薦單藥應(yīng)用和聯(lián)合治療方案推薦松江區(qū)泗

33、涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院大多數(shù)房顫患者心室率增快，受體阻滯劑適用于合并房顫、竇性心動過速患者，減慢心室率。受體阻滯劑甚至可以預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生房顫。單用或與其他降壓藥物聯(lián)用以控制血壓。聯(lián)合治療方案是 受體阻滯劑與長效二氫吡啶類 CCB 聯(lián)用。二氫吡啶類 CCB 具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了 受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。建議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭患者應(yīng)用 受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。目標(biāo)心率為 5560 次/分。建議首選 受體阻滯劑， 減慢心率，降低血壓，以減少主動脈病變處的層流 剪切力損傷。急性期建議靜脈使用 受體阻滯劑，目標(biāo)心率 60 次/分受體阻

34、滯劑可減少心肌氧耗，改善心肌缺血和心絞痛癥狀，減輕室壁張力而減少心肌重構(gòu)，延長舒張期而改善心肌灌注，減少心血管事件，因此國內(nèi)外冠心病指南均指出 受體阻滯劑是治療冠心病的推薦藥物，尤其對于合并心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。對于高血壓合并冠心病的患者，降壓治療可優(yōu)選對于高血壓合并冠心病的患者，降壓治療可優(yōu)選 ACEI ACEI 或或 CCBCCB。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院 受體阻滯劑受體阻滯劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院受體為傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體，受體阻滯劑可以選擇性地與 受體結(jié)合，并不激動或減弱激動腎上腺素受體，能阻滯相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及藥物與 受體結(jié)合，產(chǎn)生抗腎上腺素作用。在抗高血壓藥物中，受體

35、阻滯劑已經(jīng)用于臨床多年。目前臨床常用的主要是作用于外周的 受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。分類分類松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 非選擇性 受體阻滯劑包括酚芐明、酚妥拉明、妥拉唑林和吲哚拉明等，這類藥物在降低血壓的同時阻滯了突觸前膜的 2受體，可以促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，導(dǎo)致心率加快，部分對抗了其阻斷突觸后 1受體所引起的降壓效應(yīng)。這一不足之處限制了此類藥物的臨床應(yīng)用，除用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓以外，一般不用于其他高血壓患者。v 選擇性 1受體阻滯劑以哌唑嗪為代表，還包括特拉唑嗪、多沙唑嗪、布那唑嗪、曲馬唑嗪及烏拉地爾。這類藥物對 1受體有高選擇性阻斷作用，不阻斷突觸前膜

36、的 2受體，故減少了心動過速的發(fā)生，其中烏拉地爾雖同時有 2受體的阻滯作用但作用較弱，主要以 1受體阻滯為主。用藥原則用藥原則松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 適應(yīng)證 1受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該藥的最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。v 對于利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB 等足量或聯(lián)合應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用選擇性 1受體阻滯劑。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 目前兼有 和 受體阻滯作用的藥物正在逐漸廣泛應(yīng)用，一方面通過 1受體阻滯作用使外周血管擴(kuò)張、血管阻力下降，降低血壓，同時防止交感

37、神經(jīng)張力反射性增加；另一方面通過非選擇性阻斷 受體，可減慢心率、抑制心肌收縮力和減少心排血量等。v 其降壓作用在低劑量時主要為 受體阻滯所致，高劑量時則主要為 1受體阻滯的作用。因此，和受體阻滯劑在高血壓治療中具有良好前景。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院兼有兼有 和和 受體阻滯作用的受體阻滯作用的藥物藥物通過非選擇性阻斷 受體，可減慢心率、抑制心肌收縮力和減少心排血量等。其降壓作用在低劑量時主要為 受體阻滯所致，高劑量時則主要為 1受體阻滯的作用。通過 1受體阻滯作用使外周血管擴(kuò)張、血管阻力下降，降低血壓，同時防止交感神經(jīng)張力反射性增加；松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 常用的 和 受體阻滯劑包括

38、：拉貝洛爾，其 和 受體阻滯作用之比分別為 1：3（靜脈）、17（口服）；阿羅洛爾和卡維地洛，其 和受體阻滯作用之比均為 18。v 由于阿羅洛爾較其他兩藥心率減慢作用更為顯著，故常用于高血壓合并心動過速的治療。拉貝洛爾有靜脈制劑，可用于高血壓急癥、圍術(shù)期禁食期間高血壓及妊娠高血壓患者的降壓治療?？ňS地洛、阿羅洛爾還可用于心律失常的治療。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 禁忌證 （1）受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛。所以冠心病患者慎用。 （2）應(yīng)用 受體阻滯劑，常見體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀，也可有惡心、嘔吐癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性

39、低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 受體阻滯劑可與 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時聯(lián)合應(yīng)用。v 與 受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者降壓治療時，應(yīng)注意用藥順序：首先應(yīng)用 受體阻滯劑，后應(yīng)用 受體阻滯劑；停藥順序為先停用 受體阻滯劑，后停用 受體阻滯劑。v 懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑 4 周，停用 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB 2 周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院新型固定復(fù)方制劑新型固定復(fù)方制劑松江區(qū)泗涇醫(yī)院松江區(qū)泗涇醫(yī)院v 國內(nèi)外開發(fā)上市的主要以抑制 RAAS 的藥物（ACEI 或 ARB）與噻嗪類利尿劑和（或）二氫吡啶類 CCB 為主組成