口腔診所設置申請材料

1、口腔診所設置申請材料口腔診所設置申請?zhí)峤徊牧夏夸?、設置口腔診所醫(yī)療機構申請；2、設置醫(yī)療機構申請書；3、 口腔診所醫(yī)療機構設置可行性研究報告；4、 口腔診所醫(yī)療機構選址報告和建筑設計平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復印件；6、 醫(yī)療機構名稱申請核定表7、 資信證明；8、 醫(yī)療機構分類性質(zhì)申請書；9、 設置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、 設置醫(yī)療機構審核意見表。附表1設置醫(yī)療機構申請書被申請機關:設置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目類別：口腔診所名稱：口

2、腔診所選址：所有制形式：私人經(jīng)營性質(zhì)：營利性床位（牙椅）：2臺服務對象：社會診療科目：口腔科投資總額：5萬元其他提交文件目錄：1、設置口腔診所醫(yī)療機構申請；2、設置醫(yī)療機構申請書；3、 口腔診所醫(yī)療機構設置可行性研究報告；4、 口腔診所醫(yī)療機構選址報告和建筑設計平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復印件；6、醫(yī)療機構名稱申請核定表7、資信證明；8、醫(yī)療機構分類性質(zhì)申請書；9、設置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、設置醫(yī)療機構審核意見表。設置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1.

3、被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二

4、級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構名稱申請核定表核準機關：縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請單位（人）：口腔診所簽字（章）地址郵編電話擬設機構類別口腔診所分類性質(zhì)非政府辦營利性所有制形式私人申請核定名稱：口腔診所申請理由：方便群眾，服務社會，最大限度的為居民提供方便。（章）年月日上級主管部門意見：（章）年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見：（章）年月日市衛(wèi)生核準處室意見：（章）年月日局主管領導意見:核（草）年月日準意見醫(yī)療機構分類性質(zhì)申請書編號:一、醫(yī)療機構名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號（由登記機關填寫）三、法定代表人（主要負責人）法定代表人：主要負責人：四、服務對象社會口內(nèi)部口社會+境

5、外口五、設置單位（注）個人六、申明性質(zhì)非營利性口營利性口七、注冊資金總額、投資渠道來源核性質(zhì)。（注）1、投資金總額5萬元；2、法定代表人李明投資。八、收支結余的使用去向或盈余分配方式。1、提局醫(yī)務人員的工資；2、更新醫(yī)療設備；3、擴大醫(yī)療服務項目、提高服務質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境。九、其他需要說明的情況。十、申請單位蓋章單位法定代表人或主要負責人（簽名）日期:單位（蓋章）*填表說明：注：指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人；注：投資渠道來源指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。*以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下

6、內(nèi)容由被申請機關填寫卜一、設置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見單位（蓋章）：十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見單位（蓋章）：設置醫(yī)療機構審核意見表名稱：口腔診所選址:床位（牙椅）：2臺服務對象：社會服務方式：門診所有制形式：個人（私有）經(jīng)營性質(zhì)：營利性診療科目：口腔科法定代表人（主要負責人）:備注:初審部門意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字:10資信證明設置單位（人）地址資金總額：5萬元。其中：固定資金3萬元，流動資金2萬元。固定資金來源構成和數(shù)額1、醫(yī)療設備2、固定資金3萬元流動資金來源和數(shù)額1、流動資金2萬元2、-籌資主管財務單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定

7、資金3萬元和流動資金2萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年月日（章）財政部門或具認定部門意見審查意見：負責人簽字：年月日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明11設置口腔診所申請書衛(wèi)生局、衛(wèi)生服務中心：本人姓名：性別：年齡：歲，身份證號：-年-月畢業(yè)于，本科，口腔臨床醫(yī)學。-年取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，-年口腔全科醫(yī)師中級職稱。-年年在-口腔科工作。從事口腔專業(yè)-年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。本人擬在路申請設置個體口腔診所。該區(qū)常

8、住人口1萬余人，外來人口多，現(xiàn)有口腔診所較少。為進一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問診需要，申請設置口腔個體診所，自籌資金總額5萬元。設置診所執(zhí)業(yè)地址位于樓下商鋪，建筑面積120平方米。并購置了相關醫(yī)療設備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，具備口腔專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)、和有關診療技術規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理，遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責。一門診服務方式，為該域內(nèi)人民群眾治療各種口腔疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。申請人：年月日12關于同志無固定職業(yè)的證明茲證明同志，

9、性別：-,出生年月：-年月-日，是我轄區(qū)居委會常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無其他固定職業(yè)。特此證明！社區(qū)年月日13口腔診所設置可行性研究報告目錄一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況;（一）申請單位基本情況；（二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；二、醫(yī)療技術水平三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關患病率；四、口腔診所主要醫(yī)療設備；五、擬設口腔診所名稱、選址、功能、任務、服務半徑；六、擬設口腔診所服務方式、時間、診療科目；七、擬設口腔診所組織機構、人員配備；八、擬設口腔診所污水、污物處理；九、口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；十、口腔診所資金來

10、源、投資方式、投資金額、注冊資金情況;口腔診所建筑面積平面圖14口腔診所可行性研究報告一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況申請單位名稱：口腔診所法人代表：身份證號碼：口腔診所現(xiàn)地址：（1） 申請單位基本情況口腔診所坐落在口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應設備齊全?，F(xiàn)有建筑面積120平米，人員配備合理，技術力量強，有口腔主治醫(yī)師1人，護士一人。（2） 申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況口腔診所法定代表人：-,-,-年-月-日出生，漢族，本科學歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學，技術職稱：中級，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證書編碼：，戶口所在地：辦事處，居住地址：簡歷:15二、醫(yī)療技術水平一般口輕常見病的

11、診療，開展口腔疾病的宣傳和治療。以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術、周到細致的服務全面解決病人的口腔問題。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關患病率在黨和政府的關懷重視下，隨著改革開放的不斷深入，工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，商貿(mào)興旺，市場繁榮，社會發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)達，人民群眾的生活水平普遍得到了較大的提高，同時搞好了疾病的預防工作和衛(wèi)生知識的普及，致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對嚴重危害群眾健康的地方病、傳染病、流行性疾病有的已基本消滅，有的已杜絕發(fā)生，但隨著開放和經(jīng)濟的發(fā)展，人們對口腔的健康要求越來越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，口腔疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病調(diào)查報告顯示

12、，我國蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達97.6%,幾乎人人都或多或少存在口腔問題。國內(nèi)外調(diào)查資料顯示，總的規(guī)律是牙齦炎在兒童和青少年中較普遍，患病率在70%-90%。從5歲開始，隨著年齡的增長，牙齦炎的患病率和嚴重性逐漸增加，到青春期達到頂峰，幾乎所有少年都有不同程度的牙齦炎，而青春期后，牙齦炎患病率緩慢下降，牙齦炎患病率6-11歲為38%,12-17歲為62%,18-24歲為57%。在社會高速發(fā)展的今天，必然帶來一系列的市場劇烈競爭，超負荷的工作，生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化，16致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢四、口腔診所主要醫(yī)療設備1、綜合牙科治療椅2臺；2、切

13、割拋光摩機1臺；3、超聲波洗牙機2臺；4、光固化機2臺；5、銀汞攪拌器1臺；6、真空高溫高壓消毒設備1套；7、紫外消毒燈2個；8、低速牙科切割裝置1套；9、醫(yī)療廢品處理器1套五、擬設口腔診所名稱、選址、功能、任務、服務半徑名稱：口腔診所地址：功能：口腔診所是集醫(yī)療、預防為一體的診所，開展口腔疾病的宣傳和治療，及時解除病人的痛苦。任務：是以本診所周邊和社會群眾提供口腔醫(yī)療、預防服務為主，并繼續(xù)為社會流動人口服務。服務半徑：以本診所為中心，向周邊所轄村民組、學校、行政村輻射。17六、擬設口腔診所服務方式、時間、診療科目服務方式：門診；服務時間：8:00-18:00,周六周日照常門診。診療科目：口腔

14、科七、擬設口腔診所組織機構、人員配備1、口腔主治醫(yī)師1名；2、護士1名以后根據(jù)業(yè)務情況再聘用相關專業(yè)人員八、擬設口腔診所污水、污物處理生活垃圾統(tǒng)一由口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門統(tǒng)一規(guī)定進行處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。九、口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設施情況口腔診所裝有固定電話1部，手機數(shù)部。供電系統(tǒng)設備良好，上下水道符合診所建筑標準要求。消防設施按照衛(wèi)生院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格。十、口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況資金來源是由法人代表自籌投資，投資金額5萬元，注冊資金5萬元。18醫(yī)療機構設置選址報告區(qū)衛(wèi)生局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構基本標準的規(guī)定以及-市醫(yī)療機構設置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設置醫(yī)療機構名稱：口腔診所擬設置醫(yī)療機構地點：（一）選址與所在地區(qū)的環(huán)境與公用設施情況：距離本地址500米內(nèi)，服務半徑區(qū)域內(nèi)無大型醫(yī)院，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無口腔診所。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的診療服務。（二）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產(chǎn)