另類心電圖講義-8---心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯

1、另類心電圖講義-8-心臟傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯（2-2）陳有昌老師簡(jiǎn)介陳有昌，男。漢族，1943年6月18日由生。1967年8月畢業(yè)于廣西醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系（本科）。主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣西分會(huì)心電圖學(xué)?？茖W(xué)會(huì)第一屆委員會(huì)副主任委員。退休前在廣西南寧市第二人民醫(yī)院工作并任功能科主任、心電圖室主任?，F(xiàn)返聘在醫(yī)院體檢部總檢兼健康咨詢工作。先后在國(guó)內(nèi)省級(jí)雜志及核心刊物發(fā)表綜述及論文20多篇，積累各種心電圖與心電向量教案十多件。2001年“用心電向量圖與上胸部心電圖標(biāo)測(cè)分析J波研究”（第一作者）獲南寧市科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，2003年“利用心電向量圖對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)終末R,的研究分析”（第三作者）獲柳州市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)

2、。2006年由版了“實(shí)用心電圖和心電向量圖學(xué)”。2、二度房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)心電圖上若干個(gè)竇性P波之后不繼以QRS波群，且能排除干擾現(xiàn)象時(shí)，即稱二度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)其阻滯程度不同，可分為二度I型房室傳導(dǎo)阻滯；二度II型房室傳導(dǎo)阻滯；二度III型房室傳導(dǎo)阻滯；高度房室傳導(dǎo)阻滯及幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯等不同類型。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯又稱“文氏型房室傳導(dǎo)阻滯”或“莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯”。是指伴有文氏現(xiàn)象的房室傳導(dǎo)阻滯，是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯最常見的一型。其中又分為典型與不典型兩種類型。1）、典型的二度I型AVB心電圖特征：1）P-P基本規(guī)則情況下，P-R逐搏延長(zhǎng)。每3個(gè)或3個(gè)以上的P波，有1個(gè)（或多個(gè)

3、）P波不能下傳心室，而結(jié)束一個(gè)文氏周期。2）P-R間期的增量逐搏減少。如P-R分別為0.16s、0.26s、0.34s、0.40s,P-R是逐搏延長(zhǎng)了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s;0.40比0.34增0.06s,這叫增量逐搏減少。3）R-R逐搏縮短。長(zhǎng)R-R后的第一個(gè)R-R是短R-R中最長(zhǎng)的，長(zhǎng)R-R前一個(gè)R-R是短R-R中最短的。（見示意圖）注意：呈2:1下傳房室傳導(dǎo)阻滯，可能是I型，也可能是II型。二度I型AVB是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期都有病理性延長(zhǎng)，具阻滯部位發(fā)生在房室束近端，多發(fā)生在房室結(jié)。所以有人稱其為“結(jié)性阻滯”圖8-13

4、典型的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯特征示意圖這是典型5:4文氏型AVB示意圖，有2個(gè)完整的文氏周期。該示意圖顯示P-P間隔為600ms,P-P整齊。在規(guī)則的P-P間期下，P-R逐搏延長(zhǎng)，分別為160、220、260、280ms。每5個(gè)P波，有1個(gè)P波不能下傳心室，而結(jié)束一個(gè)文氏周期。該圖的R-R間期表現(xiàn)由如下規(guī)則：R-R逐搏縮短，隔3個(gè)R-R短間期由現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)的R-R間期（1080ms），長(zhǎng)R-R小于最短R-R的2倍（10800X2）,長(zhǎng)R-R后第一個(gè)短R-R在短R-R中是最長(zhǎng)的(660ms),而長(zhǎng)R-R前第一個(gè)短R-R在短R-R中是最短的(620ms)。經(jīng)常有網(wǎng)友問(wèn)為何文氏型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，明明P-R

5、逐搏延長(zhǎng)，而R-R卻逐搏縮短？很不理解！有了這個(gè)圖例，大家會(huì)比較好理解典型的二度I型AVB的心電圖特征。造成此情況，關(guān)鍵的是P-R間期的增量逐搏減少引起的這里2個(gè)完整的文氏周期，均是5個(gè)P波有4個(gè)下傳心室。每個(gè)文氏周期時(shí)間=600X5=660+640+620+1080=3000ms。如果把A換成S,把AV換成S-A,把V換成A,就是文氏型竇房阻滯的示意圖。圖8-14典型的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯P-R逐搏增加與增量示意圖P-R間期逐搏增加與增量的關(guān)系：如果沒(méi)有P-R逐搏延長(zhǎng)，P-R都是160ms(見紅線)，P-P與R-R是相等的。原理就是梯形圖兩個(gè)底邊相等。而第二個(gè)P-R間期實(shí)際延長(zhǎng)到220ms,

6、即比前一個(gè)(160ms)長(zhǎng)60ms,即文氏周期第2個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量為60ms,這樣長(zhǎng)R-R間期之后第一個(gè)R-R間期就是：600+60=660(ms)。第二個(gè)短的R-R間期算法是：600+(260-220)=640(ms),這樣，文氏周期第3個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量為就是260-22=40ms;第3個(gè)R-R間期算法是：600+(280-260)=620(ms),所以文氏周期第4個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量為280-260=20ms。這就是上面這份圖所要說(shuō)明的3個(gè)問(wèn)題：P-R間期逐搏增加，而后一個(gè)P-R間期比前一個(gè)P-R間期的增量是逐搏減少的，最終導(dǎo)致R-R

7、間期逐搏縮短。長(zhǎng)R-R間期算法是：1200-(280-160)=1080(ms)竇房阻滯時(shí)，由于在心電圖上看不到竇房結(jié)圖S波，只能看到心房激動(dòng)的P波。所以文氏型竇房阻滯就看不到S-A逐搏延長(zhǎng)，就只能看到P-P逐漸縮短了。竇房阻滯的P-P逐漸縮短就與上面講的R-R逐搏縮短原理是一樣的。2)、二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯。II型房室傳導(dǎo)阻滯是指不伴有文氏現(xiàn)象的二度房室傳導(dǎo)阻滯。此型比I型少見。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：1)下傳的P-R間期可以正?；蜓娱L(zhǎng)，但P-R間期固定。2)在隔一次或數(shù)次P波之后，由現(xiàn)一定比例心室漏搏，表現(xiàn)為2:1、3:2、4:3等不同房室傳導(dǎo)比例的

8、阻滯。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的絕對(duì)不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)所致。所以其臨床意義較大。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯也算安裝起搏器的指征。而I型則不算！二度II型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位多在房室束的遠(yuǎn)端或雙側(cè)束支。故屬“結(jié)下阻滯”。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯QRS波群畸形增寬的發(fā)生率較I型高。預(yù)后較差，容易轉(zhuǎn)化為完全性房室傳導(dǎo)。3)二度III型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱“不典型文氏現(xiàn)象”、“不典型的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯”，或“莫氏III型房室傳導(dǎo)阻滯”。是一種不符合或不完全符合典型文氏現(xiàn)象的二度房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖主要表現(xiàn)為P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，以至P波受阻。由于其P-R間期增量不是進(jìn)行性減小，因而R-R間

9、具并非進(jìn)行性縮短二度III型AVB實(shí)際算非典型的二度I型AVB也可以！你們上課的書本都沒(méi)有二度III型AVB,但幾乎所有的心電圖學(xué)詞典或辭典里都有這個(gè)概念！建議大家都買一本臨床心電學(xué)詞典或辭典，很有用！下面具體舉例進(jìn)行解釋二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。圖8-15二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖本圖心房率平均90次/分，P波形態(tài)基本一致，第二個(gè)P-R比第一個(gè)P-R間期長(zhǎng)，第三個(gè)P波后QRS波脫漏，呈3:2傳導(dǎo)。這里落在T波降支上的竇性P波不能下傳。說(shuō)明絕對(duì)不應(yīng)期也延長(zhǎng)了。注意：1、長(zhǎng)R-R間期第一個(gè)P-R間期是相等的，說(shuō)明是下傳的。如果是交界性逸搏，應(yīng)該是不等的。2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小

10、心找由P波。這里重疊有P波的T波明顯切跡，應(yīng)該好分辨，關(guān)鍵是要細(xì)心觀察。3、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS有r'波，屬于不完全性右束支阻滯圖形。圖8-16下傳的梯形圖畫法示意圖這是構(gòu)成二聯(lián)律的二度I型AVB的梯形圖。三個(gè)P波有2個(gè)下傳心室，所以叫3:2下傳！一般情況下T波降支屬于相對(duì)不應(yīng)期，落在相對(duì)不應(yīng)期的激動(dòng)是可以下傳心室的！只是由現(xiàn)P-R明顯延長(zhǎng)，即干擾性P-R延長(zhǎng)！而二度I型AVB的機(jī)理是絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期都有病理性延長(zhǎng)。所以這里落在T波降支的P波卻不能下傳。也說(shuō)明二度I型AVB絕對(duì)不應(yīng)期也有一定程度的延長(zhǎng)，只是沒(méi)有二度II型明顯而已！這幅心電圖格子不清晰，沒(méi)有算時(shí)間。大家學(xué)習(xí)畫梯形圖可以

11、參照此辦法-在要畫梯形圖的下方，畫好心房、交界區(qū)與心室四條線后（有人只用中間兩條），先用淡色線分別從P波、R波起點(diǎn)畫垂直線，然后再標(biāo)由心房與心室激動(dòng)線，最后把兩者連起來(lái)，最后擦去輔助線就行了。這里的A代表心房激動(dòng)或P波，AV代表房室傳導(dǎo)，V代表心室激動(dòng)或QRS波。圖8-17左束支二度I型AVB及梯形圖這是十幾年前心電雜志上的圖。這里看到的P與QRS關(guān)系是4:3與3:2傳導(dǎo)關(guān)系，P-R呈逐搏延長(zhǎng)，也是呈二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。上圖4:3傳導(dǎo)關(guān)系的圖，其QRS是呈完全右的圖形，室上性激動(dòng)只能從左束支下傳，而左束支下傳又是呈文氏型傳導(dǎo)，4個(gè)P波有3個(gè)下傳。以明顯提前的房性早搏結(jié)束一個(gè)文氏周期。該圖的診

12、斷就是：1、竇性心律。2、雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯-4:3下傳）。3、房性早搏未下傳或受阻性房性早搏四聯(lián)律。注意：本圖如果前面P-R間期沒(méi)有逐搏延長(zhǎng)，落在T波頂峰上，或以前的房性早搏沒(méi)有下傳，就不能下文氏型AVB診斷。下圖：1、竇性心律。2、雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯一3:2下傳）。圖8-18房室結(jié)雙徑路交替下傳的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯這個(gè)圖粗看起來(lái)也是典型的二度I型AVB,也是3個(gè)P波有兩個(gè)下傳心室，QRS也呈典型的二聯(lián)律。每組第一個(gè)P-R間期是相等的，第二個(gè)P-R間期也是相等的。但第二個(gè)P波都落在U波的位置，P-R間期達(dá)到0.48秒。即使是干擾性P-R延長(zhǎng)，也

13、太長(zhǎng)了，一倍多！按照文氏型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，第三個(gè)及以后的P-R比前一個(gè)延長(zhǎng)50ms以上就算轉(zhuǎn)慢徑路傳導(dǎo)，而第二個(gè)P-R間期則要比第一個(gè)延長(zhǎng)1倍。這里二個(gè)P-R間期已經(jīng)比第一個(gè)延長(zhǎng)了1倍多。所以第二個(gè)P-R延長(zhǎng)考慮是經(jīng)慢徑路下傳心室的。注意：這里實(shí)際每3個(gè)P波僅有一次從快徑路下傳，一次慢徑路下傳。一次兩者都不傳，所以用快徑路或慢徑路高度AVB也可以解釋。即快徑路3:1下傳。慢徑路也是3:1下傳！二度I型AVB就講這幾例。下面講二度II型AVB圖8-19二度II型房室傳導(dǎo)阻滯本圖竇性心律，頻率60次/分，P-P基本整齊，但R-R不整，平均心室率98次/分。前面一陣長(zhǎng)間歇后連續(xù)下傳3個(gè)P-QRS-T

14、波群，由現(xiàn)連個(gè)長(zhǎng)R-R間歇，接著又連續(xù)下傳4個(gè)，下傳的P-R間期除第一個(gè)及單獨(dú)一個(gè)外（即R1、R4、R5其前的P-R間期）均是相等的，為340ms。R1、R4、R5其前的P-R間期短一些，但也是恒定為290ms。這三個(gè)標(biāo)志交界逸搏？P波算下傳還是不下傳？后兩個(gè)長(zhǎng)R-R間期時(shí)間分別達(dá)到1.49與1.4秒，考慮交界性逸搏還是合理的。但從其P-R固定來(lái)看，也可以解釋為下傳。在二度傳導(dǎo)阻滯情況下，由現(xiàn)長(zhǎng)間歇后，交界區(qū)傳導(dǎo)改善，其P-R間期也可以縮短一些。我以為算下傳還是合理的，關(guān)鍵的是全圖短的P-R間期是否基本相等。不管算下傳還是不下傳，這份圖數(shù)個(gè)P波下傳后由現(xiàn)數(shù)個(gè)P波為下傳，長(zhǎng)的R-R間期與短的有倍

15、數(shù)關(guān)系，仍然屬于二度II型AVB的范疇。有的學(xué)者把這種情況稱為二度IV型AVBo圖8-20特殊的二度II型AVB與二度I型AVB轉(zhuǎn)換本圖前段符合二度II型AVB,漏搏后的長(zhǎng)間歇后由現(xiàn)交界性逸搏，其后幾個(gè)P-R是逐漸延長(zhǎng)的，屬于非典型的二度I型AVB。最后一個(gè)P-R間期比前一個(gè)增加量大于50ms,要提示轉(zhuǎn)慢徑路下傳可能。這樣的患者馬上配帶動(dòng)態(tài)心電圖，一般都可以找由其規(guī)律?？赡軙?huì)由現(xiàn)雙徑路雙文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象?？上н@個(gè)患者沒(méi)有佩戴動(dòng)態(tài)心電圖！圖8-21二度II型房室傳導(dǎo)阻滯伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)心電圖本圖P-P整，R-R整，每3個(gè)P波有2個(gè)下傳(3:2),下傳的P-R間期固定為0.16s,平均心房率81次/分，

16、平均心室率54次/分。第一個(gè)下傳QRS時(shí)限為0.12秒，為伴束支阻滯的QRS,第二個(gè)形態(tài)與第一個(gè)完全不一，屬于室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。偶見房性早搏。圖8-22二度II型房室傳導(dǎo)阻滯梯形圖這是它的梯形圖。下傳的P-R間期固定分別0.16s。這是典型的2:13:2下傳的二度II型AVB。這里用的數(shù)據(jù)，76、150等是分秒。有的學(xué)者喜歡用分秒，認(rèn)為用分秒容易書寫一些。斜線上16是房室傳導(dǎo)時(shí)間，即P-R間期時(shí)間。這份圖除了一次房性早搏伴差傳影響外，其它QRS均構(gòu)成了二聯(lián)律，符合長(zhǎng)短周期規(guī)律，其下傳的P-R間期一致，所以考慮室內(nèi)差異傳導(dǎo)。如何排除室性早搏二聯(lián)律？由于聯(lián)律間距一致，必須排除室早二聯(lián)律。這里除下傳

17、P-R間期一致外，所有下傳的第二個(gè)QRS形態(tài)多變，幾乎每一個(gè)都不一樣，有的電壓很高，有的電壓很低，符合室內(nèi)差異傳導(dǎo)的特征-QRS受前一心動(dòng)周期長(zhǎng)短及配對(duì)長(zhǎng)短影響明顯，即具備了Ashman現(xiàn)象的心電圖特，而配對(duì)恒定的室性早搏的QRS形態(tài)不應(yīng)該有明顯差別。圖2-298二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）1本圖心房率120次/分，P波較難辨認(rèn)，P-P稍不整齊，其下傳的P-R間期基本是逐漸延長(zhǎng)（上行數(shù)字），但增量不規(guī)則（增量分別為20、20、10、10、20、-10ms）,所以屬于不典型的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。該圖僅見到一個(gè)完整的文氏周期，該周期連續(xù)7個(gè)P波下傳心室后由現(xiàn)一次P波后QRS脫漏，即

18、呈8:7傳導(dǎo)?；剞D(zhuǎn)的第一個(gè)P波電壓較低，考慮房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)。圖8-23二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）2本圖P-P基本整齊，心房率108次/分，三組均有P-R逐搏延長(zhǎng)的情況，其中前兩組P-R逐搏延長(zhǎng)后由現(xiàn)P波后QRS脫落。其中中間一組，P-R間期的增量不符合逐搏減少，增量分別是70、30、30ms,所以最后一個(gè)R-R不是最短的。圖8-24高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖本圖心房約90次/分，前6個(gè)P波有一個(gè)下傳心室（奪獲心室）。后兩段每3個(gè)P波有一個(gè)下傳心室，并有交界性逸搏。符合高度AVB心電圖特征。高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形態(tài)與竇性?shī)Z獲基本一致，室性逸搏則呈寬大畸形的QRS波，形態(tài)與竇性?shī)Z獲不一致。怎么判斷P波奪獲心室？逸搏的R-R比較長(zhǎng)（如前兩個(gè)連續(xù)的R-R與后面長(zhǎng)R-R）,而且是相等的，突然由現(xiàn)提前的QRS,就是奪獲（除外室性早搏），同一次心電圖竇性?shī)Z獲的P-R一般是恒定的。象這幅圖奪獲的P-R間期約0.18秒。這里紅色方框標(biāo)志的QRS是提前的。與前面P波關(guān)系固定的，所以是奪獲。而其它的R-R長(zhǎng)，R-R間期固定的就是交界逸搏，不管前面有無(wú)P波！圖8-25二度至高度AVB該圖是II導(dǎo)聯(lián)的節(jié)律導(dǎo)聯(lián)記錄，P波形態(tài)基本一致，有室相性竇性心律不齊。有長(zhǎng)短兩類