缺血性卒中的規(guī)范化診治講述

1、缺血性卒中概述缺血性卒中概述 缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。的神經(jīng)功能障礙。 血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。是引起腦梗死的主要原因。 發(fā)病率為發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的的60%80%。32007年年腦卒中發(fā)生率以每年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亞太亞太NO12020年年腦卒中腦卒中280280萬(wàn)萬(wàn)腦卒中達(dá)腦卒中達(dá)370370萬(wàn)萬(wàn)2008

2、國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果 SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.Chartbook Health, United States, 2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiov

3、ascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD13854211.147China21113854缺血性卒中缺血性卒中的診治的診治急需急需規(guī)范化！規(guī)范化！ 中國(guó)急性期缺血性中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南腦卒中診治指南20142014 中國(guó)缺血性腦卒中中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南20142014循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn) 根據(jù)當(dāng)前根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)最好的證據(jù)做臨做臨床決策床決策指南之我見(jiàn)指南之我見(jiàn) 源于實(shí)踐，用于實(shí)踐源于實(shí)踐，用于實(shí)踐 不是法

4、律，規(guī)范指引不是法律，規(guī)范指引 體現(xiàn)我們的專業(yè)化體現(xiàn)我們的專業(yè)化 減少糾紛的保護(hù)傘減少糾紛的保護(hù)傘確定指南的質(zhì)量確定指南的質(zhì)量 全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù) 應(yīng)對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù) 循證決策的依據(jù)循證決策的依據(jù) 證據(jù)的級(jí)別證據(jù)的級(jí)別 推薦的強(qiáng)度推薦的強(qiáng)度治療措施的證據(jù)水平治療措施的證據(jù)水平A級(jí)級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)級(jí)至少至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（

5、較高質(zhì)量）個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（較高質(zhì)量）C級(jí)級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)；或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)；或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究或病例對(duì)照研究D級(jí)級(jí)無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析和專家意見(jiàn)無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析和專家意見(jiàn)推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度I I級(jí)級(jí)基于基于A A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) ( (如：不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況如：不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況) )IIII級(jí)級(jí)基于基于B B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IIIIII級(jí)級(jí)基于基于C C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IVIV級(jí)級(jí)基于基于D D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)指

6、南的使用方法指南的使用方法u根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度 考慮臨床應(yīng)用的確定性?？紤]臨床應(yīng)用的確定性。u一種療法如果是一種療法如果是I I級(jí)推薦，則多數(shù)患者只要無(wú)禁忌證級(jí)推薦，則多數(shù)患者只要無(wú)禁忌證就可以使用；就可以使用；u如為如為IIII級(jí)推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)級(jí)推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不并不充分，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；u如為如為IIIIII或或IVIV級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更

7、加靈活，只的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；要理由充分則可選擇用或不用；u但總的原則是：如果沒(méi)有充分理由，就應(yīng)該遵循指但總的原則是：如果沒(méi)有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見(jiàn)。南的意見(jiàn)。結(jié)合實(shí)踐解讀指南病例分析病例分析：病例分析： 楊某某，女，楊某某，女，70歲，既往無(wú)高血壓及糖尿病病史。歲，既往無(wú)高血壓及糖尿病病史。 5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，惡心，小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，右側(cè)視物不清。木，右側(cè)視物不清。 查體：查體： 血壓血壓190/120mmHg, 脈搏脈搏85, 呼吸頻率呼吸頻率16次次/分分, 體溫體溫

8、37.2 一般體檢未見(jiàn)異常一般體檢未見(jiàn)異常. 嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，右側(cè)側(cè)肢體級(jí)，右側(cè)側(cè)肢體痛覺(jué)過(guò)敏。痛覺(jué)過(guò)敏。 是腦卒中嗎是腦卒中嗎?4卒中的早期識(shí)別卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)？站立不穩(wěn)？言語(yǔ)不利？言語(yǔ)不利？偏側(cè)肢體無(wú)力麻木？偏側(cè)肢體無(wú)力麻木？全部或部分視力喪全部或部分視力喪失？失？嚴(yán)重頭痛？嚴(yán)重頭痛？早期識(shí)別（續(xù)）早期識(shí)別（續(xù)）最常見(jiàn)癥狀最常見(jiàn)癥狀劇烈頭疼劇烈頭疼一側(cè)肢體麻一側(cè)肢體麻木和木和/或無(wú)力或無(wú)力 眩暈眩暈院前腦卒中的識(shí)別院前腦卒中的識(shí)別右側(cè)肢體無(wú)力，麻木；右側(cè)肢體無(wú)力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、

9、惡心站立不穩(wěn)；站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152對(duì)于對(duì)于 楊女士楊女士第一步，我們?cè)撟鍪裁矗康谝徊?，我們?cè)撟鍪裁?？現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察心臟觀察建立靜脈通道建立靜脈通道吸氧吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液大量靜脈輸

10、液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進(jìn)行急診進(jìn)行急診CT檢查檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) 對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往要評(píng)估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦級(jí)推薦) 楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院醫(yī)師急診收入院 初步確定患者為卒中初步確定患者為卒中. 下一步？下一步？病史體檢病史體檢 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估 處理處理 病史采集病史采集體格檢

11、查體格檢查盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監(jiān)護(hù)基本密切監(jiān)護(hù)基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定等評(píng)估并做出治療決定(級(jí)推薦級(jí)推薦) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 入院后緊急安排了楊女士以下檢查：入院后緊急安排了

12、楊女士以下檢查： 測(cè)血壓測(cè)血壓170/85mmHg；隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、能及血常規(guī)、 PT 、APTT檢查均無(wú)異常檢查均無(wú)異常 頭顱頭顱CT檢查：未見(jiàn)異常。檢查：未見(jiàn)異常。診斷流程診斷流程 是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴(yán)重程度腦卒中嚴(yán)重程度? 能否進(jìn)行溶栓治療能否進(jìn)行溶栓治療? 病因分型病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診診 斷斷 12345急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上癥

13、狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 腦腦CT或或MRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變 腦腦CT或或MRI有責(zé)任梗死病灶有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。血性卒中。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度評(píng)估病情嚴(yán)重程度 楊女士的楊女士的NIHSSNIHSS評(píng)分為評(píng)分為1010分分能否進(jìn)行溶栓治療能否進(jìn)行溶栓治療? 溶栓的適應(yīng)癥：溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡年齡1880歲歲B發(fā)病發(fā)病45h以內(nèi)以內(nèi)(r

14、tPA)或或6h內(nèi)內(nèi)(尿激酶尿激酶)C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且，且比較嚴(yán)重比較嚴(yán)重?美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的分界值，的分界值，D腦腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死大面積腦梗死?影像學(xué)改影像學(xué)改變變 CT低密度范圍大于低密度范圍大于1/3 大腦半球（大腦半球（AHA guideline）E患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書溶栓治療的禁忌癥：溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)個(gè)月有頭顱外傷史；近月

15、有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺部位的動(dòng)脈穿刺B.近近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折如骨折)的證據(jù)的證據(jù)E.已口服抗凝藥已口服抗凝藥INR1.5，48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超

16、出正常范圍超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作NINDS評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)rtPA劑量及用法：劑量及用法：劑量為劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量90mg)， 先靜脈推注先靜脈推注10% (1min)，其余劑，其余劑量連續(xù)靜滴，量連續(xù)靜滴，60min滴完；滴完；NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke標(biāo)題: 組織型纖溶酶原激活劑對(duì)急

17、性缺血性卒中的治療組織型纖溶酶原激活劑對(duì)急性缺血性卒中的治療 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke時(shí)間時(shí)間:1995年年12月月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義意義: 急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。 研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國(guó)研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國(guó)FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。血性卒中的唯一溶栓藥物。NINDSNINDS研究研究美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所 隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，隨機(jī)雙

18、盲、安慰劑對(duì)照研究，n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥?kù)o脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥 1/21/2患者治療時(shí)間患者治療時(shí)間9044分分504040303047%39%0獲得改善的患者比率獲得改善的患者比率(%)(%)愛(ài)通立愛(ài)通立 (n=147)(n=147)安慰劑安慰劑(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for

19、acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組, ,但但3 3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.5040302010

20、00%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛(ài)通立發(fā)生率(%)NINDS研究結(jié)果小結(jié)研究結(jié)果小結(jié) rt-PArt-PA組組2424小時(shí)的病人緩解率達(dá)小時(shí)的病人緩解率達(dá)47%,347%,3個(gè)月的個(gè)月的NIHNIH評(píng)分評(píng)分1 1的病人比例為的病人比例為31%,31%,均高于安慰劑組均高于安慰劑組 雖然癥狀性顱內(nèi)出血雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,6%,高于安慰劑組高于安慰劑組, ,但但3 3個(gè)月腦梗塞的個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為死亡率僅為17%,17%,低于安慰劑組低于安慰劑組. .NINDS研究結(jié)論研究結(jié)論 rt-PArt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、

21、長(zhǎng)期療效和安全性療效、長(zhǎng)期療效和安全性。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)內(nèi)(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))和和345 h(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。溶栓治療。rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為90 mg)靜脈滴注，靜脈滴注，其中其中10在最初在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注注1 h用藥期間及用藥用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者患者(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) (2) 6小時(shí)

22、內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。 使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100150萬(wàn)萬(wàn)IU，溶于，溶于生理鹽水生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注30 分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級(jí)推薦級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) (3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用在研究以外使用(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 (4)發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)

23、脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓脈溶栓(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)（5）發(fā)?。┌l(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治

24、療者，應(yīng)推遲到溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)后開(kāi)始始(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 查查CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105外，其它體征無(wú)改變外，其它體征無(wú)改變. CT未未見(jiàn)明確異常。見(jiàn)明確異常。 醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶溶栓治療。栓治療。 如何調(diào)控血壓？如何調(diào)控血壓？ 17卒中后的血壓特點(diǎn)（卒中后的血壓特點(diǎn)（1） 卒中后血壓升高很常見(jiàn)，卒中后血壓升高很常見(jiàn)， 60% 160mmHg 原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）

25、以及卒、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。 大部分患者血壓在卒中后大部分患者血壓在卒中后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓及其他對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時(shí)后血壓水平基本小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前血壓水平可反映其病前血壓水平卒中后的血壓特點(diǎn)（卒中后的血壓特點(diǎn)（2） 理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管的出

26、血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重腦缺血損傷，尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí)狹窄時(shí) 流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈預(yù)后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過(guò)高和過(guò)型，即血壓過(guò)高和過(guò)低的卒中患者預(yù)后均較差。低的卒中患者預(yù)后均較差。卒中后的血壓特點(diǎn)（卒中后的血壓特點(diǎn)（3） 卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量層、嘔吐、腹瀉、消化道出血

27、導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少減少 有研究顯示卒中后早期血壓低于有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加增加推薦建議推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓，應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張、舒張壓壓100mmHg。（2）缺血性卒中后）缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮吐及顱

28、內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓壓200mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）等） 為爭(zhēng)取時(shí)間，我們予患者靜脈應(yīng)用了為爭(zhēng)取時(shí)間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用病房備用的的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時(shí)開(kāi)始靜脈溶栓。時(shí)開(kāi)始靜脈溶栓。 患者體重患者體重70kg，需要，需要r

29、tPA 63mg，首先給予，首先給予6mg，1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。 接下來(lái)，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？接下來(lái)，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？推薦建議推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理： 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù) 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)30min 1次，以后每次，以后每小時(shí)小時(shí)1次，直至次，直至24h； 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦溶栓藥物并行腦CT檢查；檢查； 定期檢測(cè)血壓，最初定期檢

30、測(cè)血壓，最初2h內(nèi)內(nèi)15min 1次，隨后次，隨后6h內(nèi)內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)次，以后每小時(shí)1次，直至次，直至24h；推薦建議推薦建議E. 如收縮壓如收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg，應(yīng)，應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；F. 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT. 開(kāi)始的開(kāi)始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無(wú)力、偏盲癥狀內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無(wú)力、偏盲癥狀逐漸緩解，逐漸緩解，1h末意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力末意識(shí)清醒，右側(cè)肢

31、體肌力4+，右，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾?，?cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ琋IHSS:6分。分。 血壓維持在血壓維持在140160/8090mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。重頭痛、惡心、嘔吐。 溶栓后溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無(wú)明顯變化，內(nèi)，患者癥狀無(wú)明顯變化，NIHSS評(píng)評(píng)分：分：6分。分。 溶栓后溶栓后5小時(shí)，在停用硝普鈉后，患者血壓小時(shí)，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無(wú)明顯加重。癥狀無(wú)明顯加重。 NIHSS：8分。分。 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1、患者病因分型？、患者病因分型？2、下一步治療方案？、下一步治療方案？ 心源性栓塞型心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型大動(dòng)脈粥樣

32、硬化型小動(dòng)脈閉塞型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型不明原因型其他型明確病因型其他型明確病因型缺血性卒中左側(cè)枕葉梗死左側(cè)大腦后動(dòng)脈高度狹窄心源性栓塞型心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型不明原因型其他型明確病因型其他型明確病因型缺血性卒中發(fā)病機(jī)制？ 低灌注低灌注/栓子清除下降？栓子清除下降？ 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？ 左側(cè)大腦后動(dòng)脈的重度狹窄，導(dǎo)致左側(cè)大腦后動(dòng)脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？治療方案？擴(kuò)容？擴(kuò)容？ 對(duì)一般缺血性卒中患者，目前尚無(wú)充分實(shí)對(duì)一般缺血性卒中患者，目前尚無(wú)充分實(shí)驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓

33、可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。無(wú)顯著影響。推薦建議推薦建議1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（、對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于低血壓或、對(duì)于低血壓或 腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不重腦水腫，心功

34、能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（推薦使用擴(kuò)血管治療。（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)）。）。 個(gè)體化處理個(gè)體化處理: 給予生理鹽水給予生理鹽水500ml 快速靜滴快速靜滴 續(xù)羥乙基淀粉續(xù)羥乙基淀粉500ml 1h 后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評(píng)分：評(píng)分：6分。分。下一步如何抗栓治療？下一步如何抗栓治療？推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn):抗血小板抗血小板 (1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林阿司匹林150300mgd(級(jí)推薦，級(jí)推薦，

35、A級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防劑量急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd) (2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓藥物應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用（小時(shí)后使用（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn):抗血小板（續(xù)）抗血小板（續(xù)）(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療吡格雷等抗血小板治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù))腦卒中患者肝素的使用腦卒中患者肝素的使用可能的療效可能的療效: 治療缺血性腦卒中？治療缺血性腦卒中？ 預(yù)防靜脈血栓栓塞預(yù)防靜脈血栓栓塞.23抗凝治療的試驗(yàn)

36、抗凝治療的試驗(yàn) 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)多年，但一直爭(zhēng)議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等抑制劑等 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748 例患者例患者 抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29抗凝治療的試驗(yàn)抗凝治療的試驗(yàn) 急

37、性期抗凝治療雖已應(yīng)用急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議多年，但一直爭(zhēng)議不休不休 迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。 抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29抗凝治療的試驗(yàn)抗凝治療的試驗(yàn) 一個(gè)一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)（n=418）顯示治療組）顯示治療組90天時(shí)結(jié)局優(yōu)天時(shí)結(jié)局優(yōu)于

38、對(duì)照組于對(duì)照組,癥狀性出血顯著增加。因癥狀性出血顯著增加。因?yàn)槌缙谟腥芩ǒ煼?，?duì)超早期抗為超早期有溶栓療法，對(duì)超早期抗凝的價(jià)值存在爭(zhēng)議，認(rèn)為不能作為凝的價(jià)值存在爭(zhēng)議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。溶栓療的替代。29推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn):抗凝抗凝 (1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 (2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（效益比后慎重選擇（III級(jí)推薦級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 (3)特殊情

39、況下溶栓后還需抗凝治療的患者特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在，應(yīng)在24h后使用抗凝劑后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù))我們的思考我們的思考 首先給予拜阿司匹林首先給予拜阿司匹林300mg，后每，后每天天100mg何時(shí)及如何開(kāi)展二級(jí)預(yù)防？何時(shí)及如何開(kāi)展二級(jí)預(yù)防？二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始實(shí)施實(shí)施!中國(guó)專家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)臨床描述臨床描述危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀啟動(dòng)他汀的的LDL-C他汀治他汀治療方案療方案LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值缺血性卒

40、中或缺血性卒中或TIA，屬于以下任，屬于以下任一種情況：一種情況：有動(dòng)脈有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)據(jù)立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)強(qiáng)化強(qiáng)化缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危險(xiǎn)因素：險(xiǎn)因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代謝綜合征代謝綜合征未戒斷吸煙未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)40%極極高高危危(I)極極高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（

41、100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%50%對(duì)對(duì)無(wú)已知無(wú)已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00推薦建議推薦建議 對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)藥物治療，建議

42、目標(biāo)LDL-C2.07mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40%（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）。個(gè)體化方案?jìng)€(gè)體化方案給予患者阿托伐他汀，給予患者阿托伐他汀，40mg/天天距發(fā)病已距發(fā)病已14天天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，NIHSS：2分。分。復(fù)查：肝腎功正常，復(fù)查：肝腎功正常，LDL：1.17mmol/L二級(jí)預(yù)防方案如何制定？二級(jí)預(yù)防方案如何制定？關(guān)于非心源性缺血性卒中和關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓的抗栓治療的推薦治療的推薦1、對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或、對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者患者，除