醫(yī)學課件老年共病概述及處理策略

1、主要內(nèi)容 共病的概況 共病的處理策略 小結主要內(nèi)容 共病的概況共病的概況1共病的概念共病的患病現(xiàn)狀共病的危害共病發(fā)生的危險因素處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn)共病的概況1共病的概念共病的概念老年共?。?指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人,簡稱為共病、多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiple chronic conditions-MCC,或multiple co-morbidity)； 慢性病包括：（1）老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)；（2）老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)；（3）精神心理問題和藥

2、物成癮等； 共病之間可以有相互聯(lián)系,也可以是互相平行。共病的概念老年共病：共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病加拿大：75%肥胖患者有共病中國（小樣本）：76.5%老年人有2種以上慢病研究顯示：80%老年患者（80歲）有共??；發(fā)生趨勢：每增加19歲，共病增加10%共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病共病的危害 增加醫(yī)療資源的使用 醫(yī)療花銷： 1種疾?。?211.00/年 4種疾病：$13973.00/年 占整個醫(yī)療支出的比例: 美國：90%（3種以上共病) 中國：96%（2/3共病人群） 共病的危害 共病的危害 影響老年人群健康及生活質(zhì)量 （1）共病老年人發(fā)生不良事件和死亡率的風險顯著增加

3、 （2）功能狀態(tài)下降, （3）生活質(zhì)量下降老年患者生存率明顯下降醫(yī)療決策復雜、困難：在現(xiàn)有專科診治模式下, 共病老年人往往要去多個?？凭驮\，經(jīng)常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。臨床干預效果差:共病導致疾病不典型，診斷更復雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用指南確定治療目標。共病的危害 老年共病發(fā)生的危險因素 基因與遺傳易感因素慢性感染，炎癥，退行性與系統(tǒng)代謝改變生物學危險因素生活方式社會環(huán)境物理環(huán)境健康照料水平增齡與老年綜合征共病病因研究文獻極為有限，需在更多方面開展共病病因的研究老年共病發(fā)生的危險因素 基因與處理老年共病面臨的挑戰(zhàn) 臨床管理困難復雜，有效的臨床實踐資料不足干預的有

4、效證據(jù)不多，當前臨床實踐指南的局限性醫(yī)生決策與病人意愿之間的沖突處理病人的時間受限對高質(zhì)量的照料的補償不夠相關專家的支持與協(xié)作不夠處理老年共病面臨的挑戰(zhàn) 臨床管單病種治療指南對老年共病指導的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管理共病制定單病種診療指南所依據(jù)的臨床研究往往沒有考慮到共病未納入高齡(75歲)老人依照單病種指南來處理老年共病往往會出現(xiàn)過度診斷、過度醫(yī)療對老年人造成傷害單病種診療指南帶來多重用藥單病種治療指南對老年共病指導的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管共病的處理策略2指導原則處理流程干預要點共病的處理策略2指導原則老年醫(yī)學的宗旨：以患者為中心進行全人的醫(yī)護照料,強調(diào)整體性和個體化；最終目標

5、：為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；共病的處理：不是疾病診治的疊加,而是根據(jù)老年患者的具體情況來綜合考慮；指導原則-宗旨和目標老年醫(yī)學的宗旨：以患者為中心進行全人的醫(yī)護照料,強調(diào)整體性和指導原則-5個指導性了解患者的意愿,并在制定決策時候加以考慮；了解循證醫(yī)學證據(jù)及其局限性；制定臨床決策時,需要充分考慮風險、負擔、獲益及預后；決策時考慮治療方案本身的復雜性和可行性；選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質(zhì)量的治療方案；指導原則-5個指導性了解患者的意愿,并在制定決策時候加以處理流程考慮患者本人的愿望 共病的老年患者往往同時有很多醫(yī)療問題需要處理,哪些問題需要優(yōu)先處理,多個問題可以選擇

6、的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會導致不同的結局。這些情況下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的認可。進行老年綜合評估 CGA不只是對軀體疾病的評估,還包括對治療、老年綜合征、情緒和認知狀態(tài)、活動功能的評估,社會支持的評估。有針對性實施干預方案處理流程考慮患者本人的愿望處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)1.高血壓：降壓目標是否越低越好？ 降壓治療的前提是不能影響有效的血流灌注。老年患者常有動脈硬化、血管狹窄,降壓治療更應考慮是否會影響患者重要臟器的血流灌注。降壓目標應個體化處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)2.糖尿?。?老年人血糖控制是否越嚴越好？ACCORD研究：強化降

7、糖與標準降糖(糖化血紅蛋白-HbAlC 6.5% vs 7. 3），心腦血管事件發(fā)生率無顯著差異；而強化降糖組的全因死亡率反而略高,低血糖的發(fā)生率也遠高于標準降糖組；ADVANCE研究：強化降糖與標準降糖, 僅在糖尿病神經(jīng)病變上有差異,而在糖尿病眼底病變、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均無顯著性差異。共識（AGS在2012年12月新頒布）：應按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預期壽命來制定合理的降糖目標。處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù) 共識（AGS在2012年12月新頒布）：應按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預期壽命來制定合理的降糖目標。功能狀態(tài) 、預期壽命 、

8、認知功能Hb1C水平預期壽命15年且功能狀態(tài)良好（無重大合并癥）7.0%預期壽命（5-15年）身體虛弱 （中度合并癥） 8.0%預期壽命5年（重度合并癥） 9%處理流程考慮循證醫(yī)學證據(jù)功能狀態(tài) 、預期壽命 、認知功能H處理流程 考慮預后考慮老年患者的預期壽命,從而大致判斷所做的干預能否最終讓其獲益。如果患者的預期壽命不長,不足以從干預措施中獲益,則失去了干預的意義考慮治療方案的影響,權衡利弊,做出合理取舍在決定了干預的目標、明確了哪些問題需要干預、是否值得去干預之后,還需要在眾多干預項目中進行合理的取舍,共病的老年人難以在單次就診或1次住院中解決所有問題,因此,需要進行權衡取舍,優(yōu)先解決患者所

9、關注的問題,和對患者健康、生活質(zhì)量有很大影響的問題,把次要問題放在后邊,分次、分步予以干預。處理流程 考慮預后處理流程 與患者溝通,調(diào)整干預方案,確保方案的實施 確定了最終的干預方案后,應該和老年患者和(或)其照顧者進行溝通,確保這個方案能夠被老人所接受,能夠?qū)嵤?，具有可行性?定期隨訪,調(diào)整方案 共病老年患者的醫(yī)學干預是一個長期、連續(xù)的過程。在實施干預方案后,需要定期評估干預的效果,并據(jù)此對干預方案進行調(diào)整。處理流程 與患者溝通,調(diào)整干預方案,確保方案的實施干預要點(一)處理老年綜合征要讓共病老年人獲益,很重要的一點就是識別和處理那些對老人生活質(zhì)量有影響的問題,對于這些問題的處理可以很直觀的

10、改善患者的癥狀(也是患者主要就醫(yī)的訴求)。(二)注意醫(yī)療連續(xù)性共病的老年人很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù),包括治療的重復、沖突、不銜接等,也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查, 因此,在處理共病的老年患者時,需要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)療( transitional care)的內(nèi)容,確保醫(yī)護照料無縫隙銜接,確保醫(yī)療連續(xù)性。干預要點(一)處理老年綜合征干預要點(三)做減法而不是加法” 每一次住院治療、每一個治療措施和開出的藥品,都有可能對患者造成潛在的醫(yī)源性損害,對于共病的老年患者,這種風險更高,預期壽命不長的共病老人,過多的醫(yī)療干預未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見,進行適當?shù)臏p法、避免不合理用藥。干預要點(三)做減法而不是加法”小結3改善功能，提高質(zhì)量小結3改善功能，提高質(zhì)量對老年人共病的處理,其原則和策略應遵循老年醫(yī)學的概念和宗旨,強調(diào)以患者為中心,進行個體化的診療；所關注的不是對某個或幾個疾病的診治,也不