醫(yī)學(xué)課件老年共病概述及處理策略

1、主要內(nèi)容 共病的概況 共病的處理策略 小結(jié)主要內(nèi)容 共病的概況共病的概況1共病的概念共病的患病現(xiàn)狀共病的危害共病發(fā)生的危險(xiǎn)因素處理老年共病面臨多方面的挑戰(zhàn)共病的概況1共病的概念共病的概念老年共?。?指2種或2種以上慢性病共存于同一個(gè)老年人,簡稱為共病、多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiple chronic conditions-MCC,或multiple co-morbidity)； 慢性病包括：（1）老年人常見疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)；（2）老年人特有的老年綜合征或老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養(yǎng)不良等)；（3）精神心理問題和藥

2、物成癮等； 共病之間可以有相互聯(lián)系,也可以是互相平行。共病的概念老年共?。汗膊』疾‖F(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病加拿大：75%肥胖患者有共病中國（小樣本）：76.5%老年人有2種以上慢病研究顯示：80%老年患者（80歲）有共病；發(fā)生趨勢(shì)：每增加19歲，共病增加10%共病患病現(xiàn)狀美國：65%的老年人有共病共病的危害 增加醫(yī)療資源的使用 醫(yī)療花銷： 1種疾?。?211.00/年 4種疾病：$13973.00/年 占整個(gè)醫(yī)療支出的比例: 美國：90%（3種以上共病) 中國：96%（2/3共病人群） 共病的危害 共病的危害 影響老年人群健康及生活質(zhì)量 （1）共病老年人發(fā)生不良事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加

3、 （2）功能狀態(tài)下降, （3）生活質(zhì)量下降老年患者生存率明顯下降醫(yī)療決策復(fù)雜、困難：在現(xiàn)有專科診治模式下, 共病老年人往往要去多個(gè)?？凭驮\，經(jīng)常會(huì)造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。臨床干預(yù)效果差:共病導(dǎo)致疾病不典型，診斷更復(fù)雜，治療效果更差，難以根據(jù)常用指南確定治療目標(biāo)。共病的危害 老年共病發(fā)生的危險(xiǎn)因素 基因與遺傳易感因素慢性感染，炎癥，退行性與系統(tǒng)代謝改變生物學(xué)危險(xiǎn)因素生活方式社會(huì)環(huán)境物理環(huán)境健康照料水平增齡與老年綜合征共病病因研究文獻(xiàn)極為有限，需在更多方面開展共病病因的研究老年共病發(fā)生的危險(xiǎn)因素 基因與處理老年共病面臨的挑戰(zhàn) 臨床管理困難復(fù)雜，有效的臨床實(shí)踐資料不足干預(yù)的有

4、效證據(jù)不多，當(dāng)前臨床實(shí)踐指南的局限性醫(yī)生決策與病人意愿之間的沖突處理病人的時(shí)間受限對(duì)高質(zhì)量的照料的補(bǔ)償不夠相關(guān)專家的支持與協(xié)作不夠處理老年共病面臨的挑戰(zhàn) 臨床管單病種治療指南對(duì)老年共病指導(dǎo)的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管理共病制定單病種診療指南所依據(jù)的臨床研究往往沒有考慮到共病未納入高齡(75歲)老人依照單病種指南來處理老年共病往往會(huì)出現(xiàn)過度診斷、過度醫(yī)療對(duì)老年人造成傷害單病種診療指南帶來多重用藥單病種治療指南對(duì)老年共病指導(dǎo)的缺陷各專業(yè)推薦的疾病指南難以管共病的處理策略2指導(dǎo)原則處理流程干預(yù)要點(diǎn)共病的處理策略2指導(dǎo)原則老年醫(yī)學(xué)的宗旨：以患者為中心進(jìn)行全人的醫(yī)護(hù)照料,強(qiáng)調(diào)整體性和個(gè)體化；最終目標(biāo)

5、：為了改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；共病的處理：不是疾病診治的疊加,而是根據(jù)老年患者的具體情況來綜合考慮；指導(dǎo)原則-宗旨和目標(biāo)老年醫(yī)學(xué)的宗旨：以患者為中心進(jìn)行全人的醫(yī)護(hù)照料,強(qiáng)調(diào)整體性和指導(dǎo)原則-5個(gè)指導(dǎo)性了解患者的意愿,并在制定決策時(shí)候加以考慮；了解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其局限性；制定臨床決策時(shí),需要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、獲益及預(yù)后；決策時(shí)考慮治療方案本身的復(fù)雜性和可行性；選擇那些能使獲益最大、損害最小并且能夠改善生活質(zhì)量的治療方案；指導(dǎo)原則-5個(gè)指導(dǎo)性了解患者的意愿,并在制定決策時(shí)候加以處理流程考慮患者本人的愿望 共病的老年患者往往同時(shí)有很多醫(yī)療問題需要處理,哪些問題需要優(yōu)先處理,多個(gè)問題可以選擇

6、的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)局。這些情況下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的認(rèn)可。進(jìn)行老年綜合評(píng)估 CGA不只是對(duì)軀體疾病的評(píng)估,還包括對(duì)治療、老年綜合征、情緒和認(rèn)知狀態(tài)、活動(dòng)功能的評(píng)估,社會(huì)支持的評(píng)估。有針對(duì)性實(shí)施干預(yù)方案處理流程考慮患者本人的愿望處理流程考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.高血壓：降壓目標(biāo)是否越低越好？ 降壓治療的前提是不能影響有效的血流灌注。老年患者常有動(dòng)脈硬化、血管狹窄,降壓治療更應(yīng)考慮是否會(huì)影響患者重要臟器的血流灌注。降壓目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化處理流程考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)處理流程考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.糖尿?。?老年人血糖控制是否越嚴(yán)越好？ACCORD研究：強(qiáng)化降

7、糖與標(biāo)準(zhǔn)降糖(糖化血紅蛋白-HbAlC 6.5% vs 7. 3），心腦血管事件發(fā)生率無顯著差異；而強(qiáng)化降糖組的全因死亡率反而略高,低血糖的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)降糖組；ADVANCE研究：強(qiáng)化降糖與標(biāo)準(zhǔn)降糖, 僅在糖尿病神經(jīng)病變上有差異,而在糖尿病眼底病變、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均無顯著性差異。共識(shí)（AGS在2012年12月新頒布）：應(yīng)按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預(yù)期壽命來制定合理的降糖目標(biāo)。處理流程考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)處理流程考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 共識(shí)（AGS在2012年12月新頒布）：應(yīng)按照老年人的健康狀態(tài)、共病情況及預(yù)期壽命來制定合理的降糖目標(biāo)。功能狀態(tài) 、預(yù)期壽命 、

8、認(rèn)知功能Hb1C水平預(yù)期壽命15年且功能狀態(tài)良好（無重大合并癥）7.0%預(yù)期壽命（5-15年）身體虛弱 （中度合并癥） 8.0%預(yù)期壽命5年（重度合并癥） 9%處理流程考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)功能狀態(tài) 、預(yù)期壽命 、認(rèn)知功能H處理流程 考慮預(yù)后考慮老年患者的預(yù)期壽命,從而大致判斷所做的干預(yù)能否最終讓其獲益。如果患者的預(yù)期壽命不長,不足以從干預(yù)措施中獲益,則失去了干預(yù)的意義考慮治療方案的影響,權(quán)衡利弊,做出合理取舍在決定了干預(yù)的目標(biāo)、明確了哪些問題需要干預(yù)、是否值得去干預(yù)之后,還需要在眾多干預(yù)項(xiàng)目中進(jìn)行合理的取舍,共病的老年人難以在單次就診或1次住院中解決所有問題,因此,需要進(jìn)行權(quán)衡取舍,優(yōu)先解決患者所

9、關(guān)注的問題,和對(duì)患者健康、生活質(zhì)量有很大影響的問題,把次要問題放在后邊,分次、分步予以干預(yù)。處理流程 考慮預(yù)后處理流程 與患者溝通,調(diào)整干預(yù)方案,確保方案的實(shí)施 確定了最終的干預(yù)方案后,應(yīng)該和老年患者和(或)其照顧者進(jìn)行溝通,確保這個(gè)方案能夠被老人所接受,能夠?qū)嵤哂锌尚行浴?定期隨訪,調(diào)整方案 共病老年患者的醫(yī)學(xué)干預(yù)是一個(gè)長期、連續(xù)的過程。在實(shí)施干預(yù)方案后,需要定期評(píng)估干預(yù)的效果,并據(jù)此對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整。處理流程 與患者溝通,調(diào)整干預(yù)方案,確保方案的實(shí)施干預(yù)要點(diǎn)(一)處理老年綜合征要讓共病老年人獲益,很重要的一點(diǎn)就是識(shí)別和處理那些對(duì)老人生活質(zhì)量有影響的問題,對(duì)于這些問題的處理可以很直觀的

10、改善患者的癥狀(也是患者主要就醫(yī)的訴求)。(二)注意醫(yī)療連續(xù)性共病的老年人很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù),包括治療的重復(fù)、沖突、不銜接等,也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查, 因此,在處理共病的老年患者時(shí),需要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)療( transitional care)的內(nèi)容,確保醫(yī)護(hù)照料無縫隙銜接,確保醫(yī)療連續(xù)性。干預(yù)要點(diǎn)(一)處理老年綜合征干預(yù)要點(diǎn)(三)做減法而不是加法” 每一次住院治療、每一個(gè)治療措施和開出的藥品,都有可能對(duì)患者造成潛在的醫(yī)源性損害,對(duì)于共病的老年患者,這種風(fēng)險(xiǎn)更高,預(yù)期壽命不長的共病老人,過多的醫(yī)療干預(yù)未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見,進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏p法、避免不合理用藥。干預(yù)要點(diǎn)(三)做減法而不是加法”小結(jié)3改善功能，提高質(zhì)量小結(jié)3改善功能，提高質(zhì)量對(duì)老年人共病的處理,其原則和策略應(yīng)遵循老年醫(yī)學(xué)的概念和宗旨,強(qiáng)調(diào)以患者為中心,進(jìn)行個(gè)體化的診療；所關(guān)注的不是對(duì)某個(gè)或幾個(gè)疾病的診治,也不