主治醫(yī)師需知

1、二甲評審主治醫(yī)師需知12021/3/142醫(yī)療衛(wèi)生行風建設九不準n一、不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤n二、不準開單提成n三、不準違規(guī)收費n四、不準違規(guī)接受社會捐贈資助n五、不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告n六、不準為商業(yè)目的統(tǒng)方n七、不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產品n八、不準收受回扣3便秘常用方劑麻子仁丸（腸胃積熱）n組成:麻子仁、枳實、厚樸、大黃、杏仁、芍藥。n功用:潤腸瀉熱,行氣通便。n主治:腸胃燥熱,脾約便秘證。大便干結,小便頻數(shù),苔微黃少津。n方歌:麻子仁丸能潤腸,枳樸杏芍蜜大黃,胃腸燥熱脾約證,服后大便能通暢。4黃芪湯（肺脾氣虛）n組成:黃芪、麻仁、白蜜、陳皮n主治

2、:氣虛性便秘,大便并不硬,雖有便意,但排便困難,便后乏力,面白神疲,脈弱n功用:益氣通便n方歌:黃芪湯法意為補,氣虛便秘此為主,麻仁陳皮白蜂蜜,腸通之后無痛苦。5潤腸丸（肝腎陰虛）n組成:當歸,生地,麻仁,桃仁,枳殼。n主治:肝腎陰虛型便秘,滋水涵木、培本潤腸n功用:潤血燥熱,通大便.n方歌:潤腸丸用生地歸,枳殼桃麻兩仁合,勞倦納呆便秘澀,蜜丸嚼服功效確。6濟川煎（脾腎陽虛）n組成:當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼n主治:腎陽虛弱,精津不足證。大便秘結,小便清長,腰膝酸軟,頭目眩暈,舌淡苔白,脈沉遲n功用:溫腎益精,潤腸通便n方歌:濟川歸膝肉蓯蓉,澤瀉升麻枳殼從,溫腎潤腸通大便,腎虛便秘此

3、方用。7六磨湯（肝脾不調）n組成:大檳榔沉香木香烏藥大黃枳殼各等分n主治:郁火傷中,痞滿便秘,氣泄腹急,大便秘澀。n功用:治氣滯腹痛,大便秘結而有熱者。n方歌:六磨烏藥與大黃,沉香木香枳檳榔,便秘氣結可導滯,胸脅痞滿效力強。8醫(yī)療不良事件n重點:1、藥品不良事件;2、醫(yī)療器械不良事件;3、護理不良事件。n不良事件報告:即時報告,免罰免責.自愿保密n分為4級:n1級警告事件:非預期死亡、造成永久性功能喪失n2級不良事件:因診療活動造成機體功能損害n3級未造成后果事件:雖有錯誤事實,但無任何損害,或輕微后果無需處理;n4級隱患事件:由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤未形成事實。9藥品不良事件n藥品不良反應:指因果關

4、系果關系已確定的反應;n藥品不良事件:指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件,它不一定與該藥有因果關系。10醫(yī)療器械不良事件n獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下,發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期使用效果無關的有害事件。11護理不良事件n與護理相關的損傷,在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果,增加患者痛苦和負擔并可能引起護理糾紛或事故的事件。n分為三類,10種:12危急值n某項檢驗或檢查結果,出現(xiàn)時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時得到信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果,失去最佳搶救機會。n報告程序:醫(yī)技人員復核,登記

5、,電話通知臨床醫(yī)護登記,報告值班或主管醫(yī)師值班或主管醫(yī)師采取措施:會診、討論、報告上級醫(yī)師甚至醫(yī)務科登記處理結果,6小時內記錄至病程記錄（危急值項目、診治措施、處理結果）。n原則:誰報告,誰登記;誰接收,誰記錄,誰處理13危急值項目n檢驗:nK:6.0mmol/L心律失常等nCa:3.5mmol/L甲狀旁腺危象nNa:160mmol/L心臟驟停,查原因nCl:120mmol/L心臟驟停14n血肌酐:650mmol/L急性腎衰n尿素氮:20mmol/L急性腎衰n血糖:25mmol/L高血糖癥狀n血常規(guī):Hb60g/L急性大量失血或嚴重貧血nWBC3010/L血液病可能nPLT80010/L指征:

6、懷疑原發(fā)性血小板增高癥152017年新增檢驗危急值nALT1000u嚴重肝細胞損害,可能有急性肝壞死nPT30s提示存在肝硬化、阻塞性黃疸、DICnAPTT70s提示存在血友病、嚴重肝臟疾病、DIC16輸血指征-紅細胞n內科:nHb60g/L或Hct0.20,慢性貧血患者nHb70g/L或Hct70歲高齡）代謝率增高（高熱、嚴重感染）嚴重缺氧（暈迷、各種休克）消化道活動性出血17n外科:nHb70g/L或Hct65歲高齡）嚴重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克）代謝率增高（高熱、嚴重感染）n18輸血指征-血漿n先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無生物制品時）nDIC急性期;n緊急對抗華法林抗凝血作

7、用;n急性大出血后的大量輸血（自身血容量）,PT或APTTn延長1.5倍,創(chuàng)面彌漫性滲血;n嚴重肝病患者手術（INR2或獲得性凝血功能障礙）、血漿置換或人工肝;n肝素抗凝時補充抗凝血酶原（心外循環(huán)）19輸血指征血小板n內科:n血小板計數(shù)50109/L,不輸血小板n血小板計數(shù)1050109/L,伴有出血或預防出血,可輸血小板n血小板計數(shù)5109/L,應立即輸血小板n外科:n血小板計數(shù)100109/L,可以不輸n血小板計數(shù)50109/L,應考慮輸n血小板計數(shù)是50100109/L,根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定n如術中出現(xiàn)不可控制滲血,不受限制20n冷沉淀n纖維蛋白原缺乏0.8g/Ln甲型血友

8、病n血管性血友病n因子缺乏癥（無生物制劑時）21輸血不良反應n發(fā)熱反應n過敏反應n溶血反應n細菌污染反應n循環(huán)超負荷n輸血相關移植物抗宿主病n大量輸血相關:低體溫、高血鉀、低血鈣等22十八項核心制度n首診醫(yī)師負責制度三級醫(yī)師查房制度n病歷書寫及病歷管理制度疑難病例討論制度n會診制度術前討論制度n查對制度分級護理制度n手術分級管理制度臨床用血審核制度n危重患者搶救制度死亡病歷討論制度n醫(yī)生交接班制度信息安全管理制度n新技術準入制度危急值報告制度n抗菌素分級管理制度手術安全核查制度23核心制度要點首診醫(yī)師負責制n病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師n1.對患者的檢查、診斷、治療、搶救、

9、轉院和轉科等工作負責,并認真書寫醫(yī)療文書;n2.下班前移交接班醫(yī)師,交代病情及注意事項并記錄;n3.對急、危、重患者,首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救,需會診請會診,重危患者檢查或住院需陪同（本人陪同或安排人員）;如需轉院,先安排聯(lián)系所轉醫(yī)院再轉。n4.有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。24三級醫(yī)師查房制度n主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次n主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見n主治醫(yī)師對所管患者進行系統(tǒng)

10、查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。n病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房25會診制度n急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診n急診會診:電話或書面形式,10分鐘內到位.n科內會診:原則上應每周舉行一次,全科人員參加n科間會診:24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診n全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些

11、特殊患者等應進行全院會診.由科室主任提出,報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期.n醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則一年舉行2次。n院外會診:按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定。26分級護理制度n根據(jù)患者病情和生活自理能力,特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。n特級:病情危重、重癥監(jiān)護、復雜或者大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷、使用呼吸機及有生命危險需嚴密監(jiān)護者。n一級:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、術后或者治療期間需要嚴格臥床、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定、生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化。（1小時巡視）n二級:病情穩(wěn)

12、定,仍需臥床;生活部分自理。（2小時）n三級:病情穩(wěn)定、處于康復期同時生活完全自理。（3小時)27值班和交接班制度n急、危、重病患者,必須做好床前交接班n病區(qū)均實行24小時值班制n一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應及時指導處理,不能處理者請示三線。n二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位,不能“一崗雙責”。急診手術時需備班。28疑難病例討論制度n由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持n討論病例類型包括:入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例。n記錄內容:討論時間、地點、主持人及參加人員（全名）的專業(yè)技術職務

13、、病例報告人姓名、簡要病歷及討論目的、參加人員（全名及職稱）發(fā)言、總結意見、主持人與記錄者雙簽名29危重患者搶救制度n邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘,6小時內據(jù)實補記n正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責,重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。n主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。n急救用品必須實行五定,即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修30術前討論制度n重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,必須進行術前

14、討論n科主任主持,科內所有醫(yī)師參加,手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。n討論內容:診斷及其依據(jù);手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。疑難、復雜、重大手術,邀請麻醉科及有關科室人員會診31死亡病例討論制度n死亡后1周內進行討論n討論內容:n(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診;n(2)檢查及治療是否及時和適當;n(3)死亡原因或性質;n(4)從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題

15、;n(5)總結意見。32查對制度n開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)n手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。33手術安全核查制度n有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方n在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前n手術開始前核查由手術醫(yī)師主持:患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。n住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管（30年）,非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年34手術分級管理制度n主治醫(yī)師:低年資可主持二級手術,在上級醫(yī)師臨場指導下,逐步開展三級手術,高

16、年資可開展三級手術n一級手術:外科（清創(chuàng)縫合術、膿腫切開引流術、淺表腫物切除術、闌尾切除術、疝修補術）n二級手術:內鏡胃鏡下胃息肉切除術、經內鏡直腸良性腫物切除術、激光/套扎/電凝直腸良性腫物切除術)n肛腸科:直腸前突開放式修補術、肛門縮窄術、痔瘡自動套扎術（RPH）、高位（復雜）肛瘺切除術、高位（復雜）肛周膿腫切開引流根治術、直腸前壁切除縫合術、直腸狹窄擴張術、困難直腸異物取出術、經肛門直腸脫垂手術、恥骨直腸肌松解術、肛周大面積壞死性筋膜炎清創(chuàng)術35n復雜混合痔外剝內扎術、肛門外括約肌折疊術、肛周中等以上良性腫物切除術、中小藏毛竇、囊腫、竇道切除術、直腸后間隙切開術、度直腸脫垂固定術36n手

17、術審批權限:n正常手術由科主任或科主任授權的科副主任審批;n特殊手術,科主任簽字后,報醫(yī)政(務)科備案,必要時經院內會診或報主管院領導審批。搶救患者生命,主管醫(yī)師應當機立斷,匯報上級醫(yī)師及總值班。n（可能導致毀容或致殘、同一患者因并發(fā)癥需再次手術、高風險手術、新開展的手術、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術、外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士）n外院手術及異地行醫(yī)按手續(xù)辦理37病歷管理制度n醫(yī)院“四級”:病歷質量控制體系,本院為三級:一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。38抗菌藥物分級管理制度n“非限制使用”藥物(即首選藥物、一線用藥):療效好,副作用

18、小,細菌耐藥性小,價格低廉的抗菌藥物,臨床各級醫(yī)師可選用。n(二)“限制使用”藥物(即次選藥物、二線用藥):療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物,使用需說明理由,并經主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。氟康唑、頭孢克肟、頭孢米諾、羅氏芬、舒普深n(三)“特殊使用藥物”(即三線用藥):療效好,價格昂貴,針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少,或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物,使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù),需經有關專家會診或本科主任同意,其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。萬古霉素、泰能39n(一)總體原則:嚴格使用指征、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。n(二)具體使用方法n三線藥物需經過相關專家討論,由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的,處方量不得超過1日用量,并做好相關病歷記錄。n下列情況可直接使用二級及以上藥物。n(1)重癥感染患者:包括重癥細菌感染,對一線藥物過敏或耐藥者,臟器穿孔患者。n(2)免疫功能低下患者伴發(fā)感染。40n信息安全管理制度:第一章計算機安全管理、第二章網絡硬件的管理、第三