不明原因長期發(fā)熱學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1不明原因長期發(fā)熱不明原因長期發(fā)熱第一頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-232FUO的定義1FUO的診斷思路2FUO的診斷原則34第1頁/共27頁第二頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-233 發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)第2頁/共27頁第三頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-234第3頁/共27頁第四頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫多次超過38.3；3.經(jīng)1周完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確診。第

2、4頁/共27頁第五頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23發(fā)熱性疾病種類兩 個 要 點(diǎn)兩 個 原 則伴隨癥狀分析輔助檢查及化驗(yàn)診 斷 思 路第5頁/共27頁第六頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-237一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等

3、 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱腫瘤第6頁/共27頁第七頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-238FUO 病因感 染風(fēng)濕性疾病腫瘤性疾病最終診斷不明者510%40%50%20%30%10%20%第7頁/共27頁第八頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-239二、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點(diǎn)即使是疑難病人，常見病仍較罕見病多見。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等

4、2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)第8頁/共27頁第九頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2310分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等第9頁/共27頁第十頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2311. 有的放矢的原則詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。 “我首先考慮患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”三、兩個原則第10頁/共2

5、7頁第十一頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2312. “重復(fù)” 原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的第11頁/共27頁第十二頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2313四、伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。第12頁/共27頁第十三頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23142.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇

6、皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 第13頁/共27頁第十四頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23153.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、帕氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等認(rèn)識幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)第14頁/共27頁第十五頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23164.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫

7、瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)第15頁/共27頁第十六頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23175. 其他伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。第16頁/共27頁第十七頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2318五、輔助檢查及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋

8、白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等第17頁/共27頁第十八頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2319輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生

9、素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率第18頁/共27頁第十九頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23201.優(yōu)先考慮常見的感染性疾病；2.重點(diǎn)考慮少見的感染性疾病；3.不輕易放棄血液病和惡性??；4.仔細(xì)尋找深部局灶感染。第19頁/共27頁第二十頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23211.首選物理降溫，慎用強(qiáng)效退熱劑；2.杜絕濫用糖皮質(zhì)激素；3.反對無指征使用抗菌藥物；4.規(guī)范診斷性治療。第20頁/

10、共27頁第二十一頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2322（一）濫用抗菌藥物1.二重感染，掩蓋疾病原貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱；3.藥物的副作用，使病情復(fù)雜化，增加確診的難度；4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。 不正確診療的情況和后果第21頁/共27頁第二十二頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-23231.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，掩蓋原病病貌；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。 不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素第22頁/共27頁第二十三頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。20

11、22-4-23241.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；2.退熱性虛脫、增加痛苦及診治難度；3.誘發(fā)藥物熱；4.藥物副作用：皮疹、消化道出血等。 不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥第23頁/共27頁第二十四頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-231. 強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六字準(zhǔn)則；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.慎用診斷性治療，反對濫用激素及隨意用退熱藥；4.掌握抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療及規(guī)范性診斷性治療；5.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄。第24頁/共27頁第二十五頁，編輯于星期日：九點(diǎn) 二十八分。2022-4-2326 沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T 39.8，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌