哮喘病--李媛課件

1、支氣管哮喘(xiochun) bronchial asthma主講人：李媛第一頁，共六十一頁。1定義l支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。l慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽(k su)等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、概述(i sh)第二頁，共六十一頁。2 2特征特征l氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性l廣泛廣泛(gungfn

2、)(gungfn)多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑l反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或夜間或/ /和清晨發(fā)作和清晨發(fā)作l可自行緩解或經(jīng)治療后緩解可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 一、概述(i sh)第三頁，共六十一頁。l全球：患者(hunzh)1.6 億，患病率1%13%；l我國：患者3千萬，患病率1%4%；l普遍規(guī)律：兒童高于輕壯年，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，40%有家族史。二、流行病學(xué)(li xn bn xu) 第四頁，共六十一頁。三、病因(bng

3、yn)l內(nèi)因：內(nèi)因：遺傳因素遺傳因素與多基因遺傳有關(guān)。與多基因遺傳有關(guān)。l外因：外因：環(huán)境因素環(huán)境因素激發(fā)因素：激發(fā)因素： 過敏性因素：過敏性因素：蟲螨、花粉蟲螨、花粉(hufn)(hufn)、動(dòng)物毛屑等；、動(dòng)物毛屑等； 感染性：感染性：細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體；細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體； 食物性：食物性：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等； 藥物性：藥物性：普奈洛爾、阿司匹林；普奈洛爾、阿司匹林； 非過敏性因素：非過敏性因素：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠及氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠及SOSO2 2、氨、氨氣等。氣等。 第五頁，共六十一頁。致病原第六頁，共六十一頁。四、發(fā)病(

4、f bng)機(jī)制l免疫學(xué)機(jī)制與氣道炎癥機(jī)制 l氣道高反應(yīng)(fnyng)性（AHR）（主要） l神經(jīng)機(jī)制 第七頁，共六十一頁。免疫免疫(miny)(miny)炎炎 癥癥 機(jī)機(jī) 制制 抗原(kngyun)機(jī)體(jt)在B淋巴細(xì)胞內(nèi)合成IgEIgE附著在肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞上抗原再入抗原與IgE交聯(lián)釋放出多種活性介質(zhì)氣道平滑肌收縮T細(xì)胞白介素第八頁，共六十一頁。速發(fā)型速發(fā)型(f xn)(f xn)與遲發(fā)型與遲發(fā)型(f xn)(f xn)哮喘反應(yīng)哮喘反應(yīng)（IARIAR與與LARLAR）lIARIAR：與吸入變應(yīng)原同時(shí)發(fā)生，：與吸入變應(yīng)原同時(shí)發(fā)生，15153030分達(dá)高峰，分達(dá)高峰，2 2小時(shí)逐漸恢復(fù)正

5、常；小時(shí)逐漸恢復(fù)正常；lLARLAR： 慢慢吸入變應(yīng)原吸入變應(yīng)原6 6小時(shí)后發(fā)生；小時(shí)后發(fā)生； 長長持續(xù)時(shí)間長，可數(shù)天；持續(xù)時(shí)間長，可數(shù)天； 重重臨床癥狀臨床癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)重；肺功能損害嚴(yán)重而重；肺功能損害嚴(yán)重而持久。持久。 第九頁，共六十一頁。氣氣 道道 高高 反反 應(yīng)應(yīng) 性性l氣道高反應(yīng)性（氣道高反應(yīng)性（ AHR AHR ）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。lAHRAHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出現(xiàn)是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出現(xiàn)AHRAHR并并非都是支氣管哮喘非都

6、是支氣管哮喘AHRAHR常常有家族傾向有家族傾向，受遺傳，受遺傳(ychun)(ychun)因素因素影響。長期吸煙、上感、影響。長期吸煙、上感、COPDCOPD也可出現(xiàn)也可出現(xiàn)AHRAHR抗原(kngyun)機(jī)體(jt)由于炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子的影響氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損害AHR抗原機(jī)體由于炎癥細(xì)胞、介質(zhì)和細(xì)胞因子的影響氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損害第十頁，共六十一頁。神神 經(jīng)經(jīng) 機(jī)機(jī) 制制l膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)與膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)與-腎上腺素受體功能腎上腺素受體功能低下，造成迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，使非腎上腺素低下，造成迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，使非腎上腺素能非膽堿能（能非膽堿能（NANCNANC）神經(jīng)系統(tǒng)分

7、泌的舒張）神經(jīng)系統(tǒng)分泌的舒張(shzhng)(shzhng)支氣管和收縮支氣管的介質(zhì)失調(diào)，引起支氣管和收縮支氣管的介質(zhì)失調(diào)，引起氣管痙攣。氣管痙攣。第十一頁，共六十一頁。氣道炎癥氣道炎癥(ynzhng)氣道高反應(yīng)(fnyng)氣道重塑氣道重塑哮喘哮喘(xiochun)癥狀癥狀第十二頁，共六十一頁。正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常正常(zhngchng)(zhngchng)狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面第十三頁，共六十一頁。五、病 理 l早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變?cè)缙谌庋劢馄蕦W(xué)上較少器質(zhì)性改變 l疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型：疾病進(jìn)展，病理表

8、現(xiàn)典型： 1 1、炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥細(xì)胞浸潤 2 2、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞損傷 3 3、基底膜變化：基底膜增厚、基底膜變化：基底膜增厚 4 4、黏液、黏液(niny)(niny)腺肥大腺肥大 5 5、氣道黏液栓形成、氣道黏液栓形成l長期反復(fù)發(fā)作長期反復(fù)發(fā)作氣道重塑。氣道重塑。第十四頁，共六十一頁。六、臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 l典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽?；虬l(fā)作性胸悶和咳嗽。l嚴(yán)重表現(xiàn)：嚴(yán)重表現(xiàn)：喉間哮鳴、端坐喉間哮鳴、端坐(dun zu)(dun zu)呼吸、大汗淋呼

9、吸、大汗淋漓，臉色發(fā)紺，甚至意識(shí)障礙。漓，臉色發(fā)紺，甚至意識(shí)障礙。 “哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)”是指是指：哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)：哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)2424小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無效。小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無效。第十五頁，共六十一頁。六、臨床表現(xiàn)l發(fā)病特征：發(fā)病特征：發(fā)作性：發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素當(dāng)遇到誘發(fā)因素(yn s)(yn s)時(shí)呈發(fā)作性加重。時(shí)呈發(fā)作性加重。時(shí)間節(jié)律性：時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重?？赡嫘裕嚎赡嫘裕浩酱幫ǔＤ軌蚓徑獍Y狀，可有明顯的平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解

10、期（癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解期（癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解）。，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解）。 第十六頁，共六十一頁。六、臨床表現(xiàn)體征體征l非發(fā)作期可無異常體征。非發(fā)作期可無異常體征。l發(fā)作期胸廓呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，有廣發(fā)作期胸廓呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。l嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。l寂靜胸（寂靜胸（si

11、lent chestsilent chest）：在輕度發(fā)作或非常嚴(yán)重）：在輕度發(fā)作或非常嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，不出現(xiàn)哮鳴音。發(fā)作時(shí)，不出現(xiàn)哮鳴音。 第十七頁，共六十一頁。咳嗽(k su)喘息(chunx)呼吸困難(h x kn nn) 尤其： 活動(dòng)后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶 呼吸時(shí)產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 活動(dòng)后出現(xiàn)夜間發(fā)作?第十八頁，共六十一頁。l咳嗽變異型哮喘（咳嗽變異型哮喘（CVACVA）：）：以咳嗽為唯一癥狀。以咳嗽為唯一癥狀。l運(yùn)動(dòng)型哮喘：運(yùn)動(dòng)型哮喘：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。l阿司匹林性哮喘：阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解熱服用阿斯匹林等解熱

12、(ji r)(ji r)鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏- -哮喘哮喘- -鼻息肉三聯(lián)鼻息肉三聯(lián)癥。癥。l職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘l月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘l妊娠期哮喘妊娠期哮喘l老年哮喘老年哮喘特殊類型(lixng)哮喘第十九頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查l1 1血液血液(xuy)(xuy)常規(guī)檢查常規(guī)檢查l2 2痰液檢查痰液檢查 l3 3呼吸功能檢查呼吸功能檢查 l4 4動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?l5 5胸部胸部X X線檢查線檢查 l6 6特異性過敏原的檢測(cè)特異性過敏原的檢測(cè)

13、第二十頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查1 1血液常規(guī)血液常規(guī)(chnggu)(chnggu)檢查檢查l發(fā)作時(shí)可有發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。增高，但多數(shù)不明顯。l并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。比例增高。第二十一頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查2 2痰液檢查痰液檢查l涂片涂片(t pin)(t pin)在顯微鏡下可見：在顯微鏡下可見： 較多嗜酸性粒細(xì)胞；較多嗜酸性粒細(xì)胞； 尖棱結(jié)晶（尖棱結(jié)晶（Charcort-LeydenCharcort-Leyden結(jié)晶體）；結(jié)晶體）； 粘液栓（粘

14、液栓（CurschmannCurschmann螺旋體）；螺旋體）； 透明哮喘珠（透明哮喘珠（LaennecLaennec珠）。珠）。l合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。治療。第二十二頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查3 3呼吸功能檢查呼吸功能檢查 l3.13.1 通氣功能檢測(cè)（發(fā)作期）：通氣功能檢測(cè)（發(fā)作期）： 呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降下降(xijing)(xijing)。 第第1 1秒用力呼氣容積

15、（秒用力呼氣容積（FEVFEV1 1）減少）減少 1 1秒率（秒率（FEVFEV1 1/FVC%/FVC%）減少）減少 最大呼氣中期流速（最大呼氣中期流速（MMEFMMEF）減少）減少 呼氣峰值流速（呼氣峰值流速（PEFPEF）減少）減少第二十三頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查3.2 3.2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPTBPT） 目的：測(cè)定氣道反應(yīng)目的：測(cè)定氣道反應(yīng)(fnyng)(fnyng)性；性； 必要條件：必要條件：FEVFEV1 170%70%預(yù)計(jì)值；預(yù)計(jì)值； 常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺；常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺； 陽性：陽性：FEVFEV1 1下降下降20%2

16、0%；第二十四頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查3.3 3.3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDTBDT） 目的：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性；目的：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性； 常用舒張劑：沙丁胺醇、特布他林；常用舒張劑：沙丁胺醇、特布他林； 陽性陽性(yngxng)(yngxng):FEV:FEV1 1增加增加15%,15%,且其絕對(duì)值增加且其絕對(duì)值增加200ml200ml第二十五頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查3.4 3.4 PEFPEF及其變異率測(cè)定及其變異率測(cè)定 PEF(PEF(峰值呼氣流速峰值呼氣流速) )反映反映(fnyng)(fnyng)氣道通氣功能的變氣道

17、通氣功能的變化；化； PEFPEF變異率變異率20%20%，說明氣道氣流受限可逆性。，說明氣道氣流受限可逆性。第二十六頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查4 4動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?發(fā)作時(shí)可有缺氧，發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2降低，過度通降低，過度通氣則氣則PaCOPaCO2 2下降，表現(xiàn)下降，表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為代酸并呼堿；為代酸并呼堿； 重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2CO2潴潴留，留，PaCOPaCO2 2上升，表現(xiàn)為代酸并呼酸。上升，表現(xiàn)為代酸并呼酸。第二十七頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和

18、其他(qt)檢查5 5胸部胸部X X線檢查線檢查 早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；過度充氣狀態(tài)； 在緩解期多無明顯異常；在緩解期多無明顯異常； 如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理(wnl)(wnl)增加及炎增加及炎癥性浸潤陰影；癥性浸潤陰影； 同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。存在。 第二十八頁，共六十一頁。七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查6 6特異性過敏原的檢測(cè)特異性過敏原的檢測(cè) 體外試驗(yàn)體外試驗(yàn)(shyn)(shyn)：測(cè)定患者的特異性：測(cè)定患者的特異性IgE

19、IgE 體內(nèi)試驗(yàn)：注意防止發(fā)生過敏反應(yīng)。體內(nèi)試驗(yàn)：注意防止發(fā)生過敏反應(yīng)。 皮膚變應(yīng)原測(cè)試皮膚變應(yīng)原測(cè)試 吸入變應(yīng)原測(cè)試吸入變應(yīng)原測(cè)試第二十九頁，共六十一頁。八、診 斷l(xiāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。，呼氣相延長。 3. 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療

20、緩解或自行緩解。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 4. 排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 5. 臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1 1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：項(xiàng)試驗(yàn)陽性： 1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；2 2）支氣管舒張?jiān)嚕┲夤苁鎻堅(jiān)囼?yàn)陽性驗(yàn)陽性FEVFEV1 1增加增加12%12%，且，且FEVFEV1 1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200 ml200 ml。 3 3）PEFPEF日內(nèi)（或日內(nèi)（或2 2周）變異率周）變異率20 %20 %。l符合符合(fh)(f

21、h)1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。第三十頁，共六十一頁。分 期l根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期和和臨床緩解期臨床緩解期。l哮喘哮喘急性發(fā)作急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。l慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期是指每周均不同是指每周均不同(b tn)(b t

22、n)頻度和（或）不同頻度和（或）不同(b tn)(b tn)程度地程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；l臨床緩解期臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3 3個(gè)月以上。個(gè)月以上。第三十一頁，共六十一頁。哮喘病人病情嚴(yán)重度分級(jí)(fn j)診斷標(biāo)準(zhǔn)白天癥狀夜間癥狀PEF/FEV1四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀；體力活動(dòng)受限頻繁預(yù)計(jì)值的60%；變異率30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀；每日應(yīng)用2激動(dòng)劑1次/周預(yù)計(jì)值的60%;30% 二級(jí)輕度持續(xù) 發(fā)作時(shí)影

23、響活動(dòng)；但2次/月預(yù)計(jì)值的80%；變異率20%30% 一級(jí)間歇發(fā)作1次/周；間歇發(fā)作 2次/月;無癥狀預(yù)計(jì)值的80%；PEF正常；變異率2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征 活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒 無有需要使用緩解藥的次數(shù) 無(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%正常預(yù)計(jì)值 (或本人最佳值)的80%急性發(fā)作 無每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次第三十三頁，共六十一頁。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈

24、率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 第三十四頁，共六十一頁。十、治療(zhlio) l1 1非藥物治療：脫離變應(yīng)原非藥物治療：脫離變應(yīng)原

25、l2 2藥物治療：藥物治療：l3 3急性發(fā)作急性發(fā)作(fzu)(fzu)期的治療期的治療 l4 4哮喘的長期治療哮喘的長期治療及教育及教育l5 5免疫療法免疫療法 第三十五頁，共六十一頁。十、治療(zhlio) l藥物治療原則： 長期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化l發(fā) 作 期 ： 快 速 緩 解 癥 狀 ； 解 痙 + 抗 炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)(chf)因素第三十六頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l2 2藥物治療：主要分為兩類藥物治療：主要分為兩類l2 21 1緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張(shzhng)(shzhng)藥）藥）l2 2受體激

26、動(dòng)劑受體激動(dòng)劑l抗膽堿藥抗膽堿藥l茶堿類茶堿類 l2 22 2 控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥） l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 l白三烯（白三烯（LTLT）調(diào)節(jié)劑）調(diào)節(jié)劑 l色苷酸鈉及尼多酸鈉色苷酸鈉及尼多酸鈉 l其他藥物如酮替酚其他藥物如酮替酚 第三十七頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l2 2受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：是控制是控制(kngzh)(kngzh)急性發(fā)作癥狀的急性發(fā)作癥狀的首選藥物。首選藥物。l作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP增高，游離增高，游離Ca2+Ca2+減少，舒張支氣管。減少，舒張支氣管。l長期應(yīng)用可引起長

27、期應(yīng)用可引起2 2受體功能下調(diào)和氣道反受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長期、單獨(dú)使用。應(yīng)性增高，不宜長期、單獨(dú)使用。l劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。l藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長效。藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長效。第三十八頁，共六十一頁。2受體激動(dòng)劑的分類(fn li) 起 效 時(shí) 間作 用 維 持 時(shí) 間短 效長 效速 效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用時(shí)間短）福莫特羅（起效快，作用時(shí)間長）慢 效口服福莫特羅口服沙丁胺醇口服特布他林（起效慢，作用時(shí)間短）沙美特羅（起效慢，作用時(shí)間長）十、治療(zhlio)第三十九頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l抗

28、膽堿藥抗膽堿藥l作用機(jī)制：作用機(jī)制：M M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與2 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同(xitng)(xitng)作用。作用。l代表藥物：代表藥物：異丙托溴胺異丙托溴胺；新產(chǎn)品：；新產(chǎn)品：泰烏托品泰烏托品l尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。 第四十頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l茶堿類茶堿類l作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP增高，還拮抗腺苷受體；刺激

29、腎上腺分增高，還拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)纖毛清泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能；抗炎作用。除功能；抗炎作用。l代表藥物代表藥物(yow)(yow)：氨茶堿氨茶堿；新藥：；新藥：舒弗美舒弗美 第四十一頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l主要不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)：l胃腸道、惡心、嘔吐；心血管：心動(dòng)過速、心律胃腸道、惡心、嘔吐；心血管：心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降；失常、血壓下降；l泌尿：多尿；泌尿：多尿；l神經(jīng)：興奮神經(jīng)：興奮(xngfn)(xngfn)呼吸中樞；嚴(yán)重者抽搐乃至死呼吸中樞；嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。亡。l用藥檢測(cè)：最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶

30、堿濃度安用藥檢測(cè)：最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度安全濃度為全濃度為6 615g/ml15g/ml。l西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄簡(jiǎn)西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄簡(jiǎn)減慢。減慢。 第四十二頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：l針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。喘最有效的藥物。l作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷徙與活化、抑制作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷徙與活化、抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞滑肌細(xì)胞22受體的反應(yīng)性。受體的反應(yīng)性。l吸

31、入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。法。l注意注意(zh y)(zh y)聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥。第四十三頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)l常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈布地奈德德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松氟替卡松等。等。l注意大劑量注意大劑量(jling)(jling)吸入和全身用藥的不良反吸入和全身用藥的不良反應(yīng)。應(yīng)。第四十四頁，共六十一頁。糖皮質(zhì)激素的劑型(jxng)l吸入劑：二丙酸培氯米

32、松、吸入劑：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松（ICSICS）布布地奈德地奈德。l口服劑：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍口服劑：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）30-40mg/d30-40mg/d10mg/d 10mg/d 停用或改用吸入劑維持。停用或改用吸入劑維持。l靜脈：琥珀酸氫化可的松靜脈：琥珀酸氫化可的松100-400mg/d100-400mg/d，地塞米松，地塞米松(d (d si m sn)si m sn)10-30mg/d10-30mg/d，甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍），甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）80-80-160mg/d 160mg/d 減量減量改口服和吸入劑維持。

33、改口服和吸入劑維持。第四十五頁，共六十一頁。用于哮喘治療的全身(qun shn)使用GCS常常用用藥藥物物 活活性性 相相當(dāng)當(dāng)劑劑量量（mg） 血血漿漿 半半衰衰期期 （h） 組組織織 半半衰衰期期 （ h） HPA軸軸 抑抑制制時(shí)時(shí)間間 （d） 氫氫化化可可的的松松 (Hydrocortisone) 1201.5-2.08-121.25-1.50強(qiáng)強(qiáng)的的松松 （Prednisone） 453.4-3.818-361.25-1.50甲甲基基強(qiáng)強(qiáng)的的松松龍龍 (Methylprednisolone) 543.518-361.25-1.50地地塞塞米米松松 (Dexamethasone) 250.

34、753.5-4.536-542.75 第四十六頁，共六十一頁。哮喘(xiochun)的吸入療法 霧化霧化(w hu)(w hu)吸入：特布他林；特布他林吸入：特布他林；特布他林+ +布地奈德布地奈德 沙丁胺醇吸入劑沙丁胺醇吸入劑 舒利迭舒利迭 沙美特羅氟地卡松沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500 50/100 50/250 50/500 信必可信必可 福莫特羅布地奈德福莫特羅布地奈德 4.5/80 4.5/80第四十七頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)3 3急性發(fā)作急性發(fā)作(fzu)(fzu)期的治療期的治療l目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺目的是盡快緩解

35、氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。l一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。 第四十八頁，共六十一頁。哮喘急性(jxng)發(fā)作期治療方案 輕度輕度l每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200200500g500g）；）；l按需吸入按需吸入2 2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服(kuf)(kuf)2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥?？蒯屍蚩诜┝靠蒯尣鑹A；或加用抗膽堿藥。l夜間哮喘可吸入長效夜間哮喘可吸入長效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 第四

36、十九頁，共六十一頁。哮喘急性發(fā)作(fzu)期治療方案 中度中度l每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(500(5001000g)1000g)l規(guī)律吸入規(guī)律吸入2 2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長效長效2 2激動(dòng)劑。激動(dòng)劑。l必要時(shí)使用必要時(shí)使用(shyng)(shyng)持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。靜脈注射氨茶堿。 第五十頁，共六十一頁。哮喘(xiochun)急性發(fā)作期治療方案 重度及危重度重度及危重度 l1 1）持續(xù)霧化吸入）持續(xù)霧化吸入2 2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。激動(dòng)劑

37、，加用抗膽堿藥物吸入。l2 2）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。l3 3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服(kuf)(kuf)，乃至吸入用藥，乃至吸入用藥l4 4）注意維持水電解質(zhì)平衡。）注意維持水電解質(zhì)平衡。l5 5）避免嚴(yán)重的酸中毒，）避免嚴(yán)重的酸中毒，pHpH值值7.207.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。l6 6）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。l7 7）防治呼吸系統(tǒng)感染。）防治呼吸系統(tǒng)感染。l8 8）祛除痰液。）祛除痰液。 第五十一頁，共六十一頁。 幾種(j zhn)常用藥品第五十二頁，共六十一頁。螺旋(luxun)通道旋轉(zhuǎn)(xunzhun)底座干燥劑貯存(zhcn)空氣進(jìn)口劑量計(jì)算器空氣進(jìn)口都保都保第五十三頁，共六十一頁。十、治療(zhlio)4 4哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的長