疼痛治療與康復(fù)

1、寧城縣中心醫(yī)院寧城縣中心醫(yī)院趙忠偉趙忠偉疼痛的定義 (IASP，1986)w疼痛 是一種與組織損傷或是一種與組織損傷或 潛在的損傷相關(guān)的不愉快的潛在的損傷相關(guān)的不愉快的 主觀感覺和情感體驗主觀感覺和情感體驗疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)（四個生理過程四個生理過程）w 傳感（傳感（transduction） 傷害性感受器傷害性感受器w 傳遞（傳遞（transmtssion）C纖維、纖維、A 纖維纖維 背角（背角（C層；層；A-、層）層）上行束上行束 （脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、（脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、 脊髓腦橋扁桃體束脊髓腦橋扁桃體束)w 整合（整合（interpret

2、ion） 皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工w 調(diào)控（調(diào)控（modulation）下行控制和神經(jīng)體液介）下行控制和神經(jīng)體液介 質(zhì)調(diào)控質(zhì)調(diào)控疼痛的分類 IASP五軸（Five axis）分類法w 軸軸1 按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等）按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等）w 軸軸2 按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化 系、呼吸系、泌尿系、循環(huán)系等）系、呼吸系、泌尿系、循環(huán)系等）w 軸軸3 按疼痛持續(xù)時間分類（單次痛、持續(xù)痛、按疼痛持續(xù)時間分類（單次痛、持續(xù)痛、 間歇痛、陣發(fā)痛、反復(fù)痛）間歇痛、陣發(fā)痛、反復(fù)痛）w軸軸4 按疼痛劇烈程度分類（輕、中、重度）按疼痛劇

3、烈程度分類（輕、中、重度）w軸軸5 按病因分類（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、按病因分類（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、 感染、癌性痛）感染、癌性痛）疼痛臨床分類法疼痛臨床分類法w軀軀 體體 性性 痛痛 軀體組織損傷所致，銳痛、軀體組織損傷所致，銳痛、 定位明確定位明確w內(nèi)內(nèi) 臟臟 性性 痛痛 內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致，內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致， 呈鈍痛、絞痛，定位不明確呈鈍痛、絞痛，定位不明確w 神神 經(jīng)經(jīng) 源性源性 痛痛 外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀 皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛w交感維持性痛交感維持性痛 慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營

4、慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營 養(yǎng)不良）養(yǎng)不良）應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng) 炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)w 疼痛刺激疼痛刺激傷害性感受器傷害性感受器 C纖維纖維 A 纖維纖維 背角背角 脊丘束脊丘束 脊網(wǎng)束脊網(wǎng)束 下丘腦下丘腦 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) （扣帶回扣帶回） 垂體垂體 激活交感激活交感-腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)介質(zhì)釋放介質(zhì)釋放 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)疼痛介質(zhì)疼痛介質(zhì)w 介質(zhì)釋放介質(zhì)釋放 致痛物質(zhì)致痛物質(zhì) 腎腎 上上 腺腺 素素 前前 列列 腺腺 素素w 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 5 H T 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 激激 肽肽 抗抗 利利 尿尿 激激 素素 P 物物 質(zhì)質(zhì)

5、生生 長長 激激 素素 氧氧 自自 由由 基基 甲甲 狀狀 腺腺 素素 乙乙 酰酰 膽膽 堿堿w 補補 體體 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子w 內(nèi)內(nèi) 啡啡 肽肽 白介素白介素1、6w 組組 胺胺 K+（1020mmol/L） 繼而產(chǎn)生傷害性反應(yīng)（繼而產(chǎn)生傷害性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙）及器官功能障礙代謝變化代謝變化u 分解代謝增加分解代謝增加 兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、 生長激素、血管加壓素、血管緊張素、生長激素、血管加壓素、血管緊張素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加醛固酮等分泌增加、糖原分解增加u 合成代謝減少合成代謝減少 胰島素、睪丸酮減少胰島素

6、、睪丸酮減少神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響 激素名稱 糖 脂肪 蛋白質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)激素 異生 分解 合成 血糖 分解 生長激素 攝取作用 分解 合成 甲狀腺素 分解 分解 合成 腎上腺素 糖原分解 分解血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng) 強烈的疼痛刺激強烈的疼痛刺激 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)情緒反應(yīng)情緒反應(yīng) 功能功能 抑制抑制 休克、昏迷休克、昏迷循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 疼痛疼痛w 交感交感-腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 兒茶酚胺兒茶酚胺 抗利尿激素抗利尿激素 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 w BpHR MOC 水、鈉潴留水、鈉潴留 血管收縮（血管收縮（SVR） w 心律失常、心律失常、 PAH、AMI、心搏

7、驟停、心搏驟停呼吸系統(tǒng)w 胸部疼痛胸部疼痛 其他部位疼痛其他部位疼痛 （胸膜炎、大葉肺炎、（胸膜炎、大葉肺炎、 （上腹手術(shù)）（上腹手術(shù)）肋間神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、 帶狀皰疹）帶狀皰疹） 抑制咳嗽與深呼吸抑制咳嗽與深呼吸 肺通氣量減少肺通氣量減少 痰潴留痰潴留 肺不張肺不張 肺感染肺感染 肺活量減少肺活量減少40% 功能余氣量減少功能余氣量減少50%75% 呼吸淺快呼吸淺快 缺缺O(jiān)2、CO2蓄積蓄積 PaO2、PaCo2 低氧血癥、低氧血癥、ARDS、 呼吸衰竭呼吸衰竭 w 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)w 疼疼 痛痛 交感神經(jīng)亢奮交感神經(jīng)亢奮 胃腸功能抑制胃腸功能抑制 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 食欲減弱、食欲減弱

8、、 腺體分泌減少腺體分泌減少 腸蠕動減弱、腸麻痹腸蠕動減弱、腸麻痹 、 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)w 疼疼 痛痛 兒茶酚胺兒茶酚胺 下丘腦下丘腦 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素 抗利尿激素抗利尿激素腎血管收縮腎血管收縮 膀胱括約肌痙攣膀胱括約肌痙攣 逼尿肌松弛逼尿肌松弛 水鈉潴留水鈉潴留腎小球濾過率腎小球濾過率 尿少、尿潴留或腎衰尿少、尿潴留或腎衰w 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 血小板粘附作用血小板粘附作用 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)疼痛疼痛 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 小血管收縮小血管收縮 血栓形成血栓形成 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 淋巴淋巴C數(shù)數(shù)w 疼痛疼痛 中性粒中性粒C吞噬作用吞噬作用 免疫

9、力免疫力 T細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù) -干擾素與抗體生成干擾素與抗體生成 運動系統(tǒng) 骨骨 、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié) 與與 鄰近組織鄰近組織 疼疼 痛痛 肢體活動障礙或制動肢體活動障礙或制動 肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強直、深靜脈血栓肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強直、深靜脈血栓 心心 理理 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 疼痛難忍、 苦不堪言 情緒焦慮、 心煩意亂 輾轉(zhuǎn)反側(cè)、 寢食不安 嚎啕大哭、 心驚膽戰(zhàn) 痛不欲生、 偶尋短見Possible harmful effects of undertreated severe acute painwCardiovascularwRespiratorywGostrointestinalwGenitourinary

10、wNeuroendocrinel matabolicwMusculoskeletalwPsychologicalwChronic painwTachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosiswDecreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, spu

11、tum retention, infection, hypoxemiawDecreased gastric and bowel motilitywUrinary retentionwIncreased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosteronewMuscle spasm,immobility(incre

12、asing risk of deep vein thrombosis)wAnxiety, fear,sleeplessness疼痛治療方法疼痛治療方法w 病因治療病因治療 物理療法物理療法w 對癥治療對癥治療 神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法w 心理治療心理治療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥w 藥物治療藥物治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物治療藥物治療w麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥 w 作作 用用 提高痛閾，消除或緩解疼痛提高痛閾，消除或緩解疼痛 改變疼痛情緒反應(yīng)改變疼痛情緒反應(yīng) w 適應(yīng)證適應(yīng)證 用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效，用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效， 尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼

13、 吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成 癮。癮。w 常用藥常用藥 嗎啡嗎啡 二氫埃嗎啡二氫埃嗎啡 哌替啶哌替啶 芬太尼芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾體類抗炎藥甾體類抗炎藥w 作作 用用 減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止 炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末 梢敏感性而鎮(zhèn)痛。梢敏感性而鎮(zhèn)痛。w 適應(yīng)證適應(yīng)證 除劇痛、絞痛以外的疼痛除劇痛、絞痛以外的疼痛w 常用藥常用藥 強地松強地松 地塞米松地塞米松 去炎舒松去炎舒松A 得寶松得寶松 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥w 作作 用

14、用 抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛 物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛w 適應(yīng)證適應(yīng)證 此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好，此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好， 對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效w 常用藥常用藥 曲馬多曲馬多 強痛定強痛定 阿司匹林阿司匹林 保泰松保泰松 消炎痛消炎痛 強筋松強筋松 布洛芬布洛芬安定抗焦慮藥安定抗焦慮藥w 作作 用用 鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮w 適適 應(yīng)應(yīng) 證證 用于急性痛伴焦慮、用于急性痛伴焦慮、 肌痙攣或失肌痙攣或失 眠者，也可用于慢性痛與癌性痛眠者，也可用于慢性痛與癌性痛w 常用藥常用藥 苯二氮卓類（地西泮、

15、咪達(dá)唑侖）苯二氮卓類（地西泮、咪達(dá)唑侖） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多） 解解 痙痙 藥藥w 作作 用用 解除平滑肌痙攣解除平滑肌痙攣w 適應(yīng)證適應(yīng)證 用于膽絞痛、腸絞痛、用于膽絞痛、腸絞痛、 腎絞痛腎絞痛 常用藥常用藥 阿托品阿托品 東莨菪堿東莨菪堿 山莨菪堿山莨菪堿其他藥物其他藥物w 局局 部部 麻麻 醉醉 藥藥w 維維 生生 素素 類類w 血血 管管 擴擴 張張 藥藥w 抗抗 生生 素素 類類w 神神 經(jīng)經(jīng) 毀毀 損損 藥藥疼疼 痛痛 治治 療療的的康康 復(fù)復(fù) 作作 用用康康 復(fù)復(fù) 目目 標(biāo)標(biāo)w 終止應(yīng)激 清除介質(zhì) w 減輕痛苦 功能恢復(fù)控制高血壓與心動過速控制高血

16、壓與心動過速降降 低低 MOCw 舒芬太尼（4g/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H R 減 慢 22% R P P 下 降 30% P A P 下 降 11%穩(wěn)定內(nèi)分泌功能穩(wěn)定內(nèi)分泌功能w 用用TTS后后ACTH、-EP、PRL和和Ins濃度變化（濃度變化（xs，n=30）w時相 組別 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml） A組 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51 Oh B組 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32 C組 6.920

17、.41 43.017.04 10.911.71 30.425.12 A組 30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10 12h B組 38.406.94 67.1011.50 20.904.01 41.507.13 C組 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20 A組 118.203.21 47.8010.81 4.302.81 40.137.31 24h B組 20.113.80 47.209.91 4.613.03 38.807.04 C組 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.

18、28 TTS透皮芬太尼貼劑，A組50g/h，B組25g/h，C組安慰劑w ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，-E 內(nèi)啡肽 ，PRL泌乳素糾正心肌缺血糾正心肌缺血 緩解心絞痛緩解心絞痛w 心絞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服 嗎 啡 510mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯消除胸痛消除胸痛 改善呼吸功能改善呼吸功能例例 1 .1 .高空墜落傷高空墜落傷 病史病史 成人男性成人男性. .高空（高空（800m800m）墜落，多發(fā)肋）墜落，多發(fā)肋 骨骨折。骨骨折。 呼吸困難，呼吸困難，RR30RR30次次/min/min，SpOSpO2 2 90% 90%， 氧合指數(shù)

19、（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2） 200300 300 。例例2 2 肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛w 病史病史 女性，女性，6060歲歲 劇烈胸痛，呼吸困難劇烈胸痛，呼吸困難 BP180/110mmHg HR140/minBP180/110mmHg HR140/min SpO SpO2 2 85% ECG 85% ECG 心肌缺血、頻發(fā)室早心肌缺血、頻發(fā)室早w 治療治療 肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯 0.5%0.5%利多卡因利多卡因15ml15ml BP130/86mmHg HR90/min BP130/86mmHg HR90/minw 效果效果 呼吸平和、胸痛與室早消除呼吸平和、胸

20、痛與室早消除 SpOSpO2 296% ECG 96% ECG 無無STST偏移偏移 手術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛（胸椎旁阻滯）（胸椎旁阻滯）注射負(fù)荷量前后呼吸指標(biāo)變化（s s，n=n=3030） w w配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml負(fù)荷量25ml組別指標(biāo)注射前注后（30min）A 組VT（ml）363.3 45.4443.3 49.1RR（次/min）25.1 1.221.4 1.7B 組VT（ml）346.0 38.9431.0 40.8RR（次/min）26.4 1.122.3 1.9 上腹手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛上腹手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(n=40) 配方配方 M組 嗎 啡 5mg 繼以0.5mg/h泵入 S組 舒芬尼50 g 繼以50g/h泵入 前FVC/后FVC硬膜外鎮(zhèn)痛對腸蠕動的影響硬膜外鎮(zhèn)痛對腸蠕動的影響 剖宮產(chǎn)后肛門排氣時間（剖宮產(chǎn)后肛門排氣時間（s s，n=n=3030）w組 別 排氣時間（h） D 組 40.0 4