2022年醫(yī)保計(jì)算講義QQ

1、醫(yī)保住院病人費(fèi)用醫(yī)保住院病人費(fèi)用(fi yong)計(jì)算方法計(jì)算方法廣東省中醫(yī)院財(cái)務(wù)處財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)(ciw)審計(jì)知識(shí)系列講座之審計(jì)知識(shí)系列講座之七七第一頁，共四十九頁。目錄目錄(ml)(ml)213醫(yī)保相關(guān)醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策具體操作流程具體操作流程(lichng)(lichng)轉(zhuǎn)科計(jì)算原理轉(zhuǎn)科計(jì)算原理4小結(jié)小結(jié)第二頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 1.1.醫(yī)保日期醫(yī)保日期 醫(yī)保年度年度是指當(dāng)年的7月1日至(r zh)次年的6月30日。如2009社保年度為2009年7月1日至2010年6月30日。

2、醫(yī)保月度月度是指自然月。如醫(yī)保的10月是指10月01日至10月31日。返回返回(fnhu)目錄目錄第三頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 2.2.平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心雙方協(xié)商確定的，一個(gè)社保年度內(nèi)所有住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人平均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算限額值。它不是每個(gè)住院參保病人每次的醫(yī)療費(fèi)用定額，參保病人在住院診治中，小病可能達(dá)不到平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，大病可能超過平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人病情需要進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥。 以下(yxi)簡稱“定額定額”第四頁，共四十九頁。一、醫(yī)

3、保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 3.3.基本醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)(fi yong) 基本醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。 參保人總醫(yī)療費(fèi)用 = 自費(fèi)費(fèi)用 + 乙類個(gè)人先自付費(fèi)用 + 起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用 + 共付段（個(gè)人支付 + 統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用 其中：起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用 + 共付段（個(gè)人支付 + 統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用 = 基本醫(yī)療費(fèi)用 通常在計(jì)算基本醫(yī)療費(fèi)時(shí)，我們用：參保人總醫(yī)療費(fèi)用 自費(fèi)費(fèi)用 乙類個(gè)人先自付費(fèi)用 得到 基本醫(yī)療費(fèi)用 以下簡稱“基本醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)

4、療費(fèi)”第五頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 下面(xi mian)以餅圖來表示病人的住院總費(fèi)用：基本基本(jbn)醫(yī)醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)第六頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策名詞解釋名詞解釋 注意注意(zh y)(zh y)： 1.定額約束的是基本醫(yī)療費(fèi)用，而不僅僅是統(tǒng)籌記賬金額。 2.基本醫(yī)療費(fèi)包括了起付線和統(tǒng)籌自付金額。第七頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策結(jié)算方式結(jié)算方式 醫(yī)保住院病人結(jié)算醫(yī)保住院病人結(jié)算(ji sun)(ji su

5、n)方式方式：第八頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)政策一、醫(yī)保相關(guān)政策(zhngc)(zhngc)結(jié)算方式結(jié)算方式 1.1.按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的情況按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的情況 在轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院(yyun)發(fā)生的實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)用，超過該院住院平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）的，按1個(gè)住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于70%的，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。 按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算：實(shí)報(bào)實(shí)銷。第九頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策結(jié)算方式結(jié)算方式2.2.單病種單病種指定病種或治療項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱“單病種”）醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的單病

6、種醫(yī)療費(fèi)用，按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。 我們醫(yī)院現(xiàn)有單病種：惡性腫瘤限額結(jié)算項(xiàng)目、骨科特定手術(shù)(shush)、PCI手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)四種。惡性腫瘤限額結(jié)算項(xiàng)目：以下簡稱“腫瘤”，定額為：18000元。骨科特定手術(shù)：以下簡稱“骨科”，定額為33000元。PCI手術(shù)：以下簡稱“PCI”，平均支架定額為15000元。內(nèi)鏡手速：一下簡稱“內(nèi)鏡”，定額為13000第十頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)政策一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算結(jié)算(ji sun)(ji sun)方式方式 3.3.定額定額(dng )(dng )結(jié)算：結(jié)算：第十一頁，共四十九

7、頁。一、醫(yī)保相關(guān)政策一、醫(yī)保相關(guān)政策(zhngc)(zhngc)結(jié)算方式結(jié)算方式 3.1.3.1.不計(jì)定額的情況不計(jì)定額的情況 參保人員出院后15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只按1個(gè)住院人次標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人只需支付1次起付標(biāo)準(zhǔn)。 參保人員出院后15日內(nèi)，因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)同意的，其醫(yī)療費(fèi)用另按1個(gè)住院人次。參保人需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第十二頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)政策一、醫(yī)保相關(guān)政策(zhngc)(zhngc)結(jié)算方式結(jié)算方式

8、3.2.3.2.大額大額 參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過(chogu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費(fèi)用”）的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對(duì)其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。 超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。第十三頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)政策一、醫(yī)保相關(guān)政策結(jié)算結(jié)算(j

9、i sun)(ji sun)方式方式 某大額病人基本(jbn)醫(yī)療費(fèi)示意圖： 一倍定額 四倍定額 超四倍定額 大額納入基本醫(yī)療費(fèi) 不計(jì)入基本醫(yī)療費(fèi) （定額結(jié)算） （按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算）第十四頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策結(jié)算方式結(jié)算方式 綜合綜合ICUICU試行試行時(shí)間：2011年9月1日至2012年6月30日結(jié)算范圍：參保病人行機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）或連續(xù)腎替代治療（CRRT）的，當(dāng)次住院一個(gè)住院結(jié)算周期（一個(gè)住院結(jié)算周期（9090日）內(nèi)日）內(nèi)，下同發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)用超過超過該試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院年度人次平均費(fèi)用定額（以下簡稱“普

10、通住院定額”）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4 4倍以上倍以上的病例，所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合ICU單項(xiàng)目結(jié)算范圍。結(jié)算方式：符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定(gudng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，按按3 3個(gè)普通住院定額結(jié)算人次個(gè)普通住院定額結(jié)算人次，納入普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)行月度結(jié)算、年終清算。第十五頁，共四十九頁。一、醫(yī)保相關(guān)一、醫(yī)保相關(guān)(xinggun)(xinggun)政策政策結(jié)算方式結(jié)算方式 3.3.3.3.普通定額普通定額(dng )(dng ) 定額中除大額和不計(jì)定額以外的，都統(tǒng)

11、稱為普通定額。第十六頁，共四十九頁。二、轉(zhuǎn)科計(jì)算二、轉(zhuǎn)科計(jì)算(j sun)(j sun)原理原理 1.1.關(guān)于人次關(guān)于人次(rnc)(rnc) 轉(zhuǎn)科病人的人次是以病人在不同的科室實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)的比例來分?jǐn)偟摹?例：張三在A科室住院，然后轉(zhuǎn)到B科室。費(fèi)用如下： （單位：元） 張三在住院的基本醫(yī)療費(fèi)合計(jì)為：6000+4000=10000 所以張三在A科室的人次=6000/10000=0.6 B科室的人次=4000/10000=0.4住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)A科室11000300020006000B科室7000200010004000合計(jì)180005000300010000第十七頁，

12、共四十九頁。二、轉(zhuǎn)科計(jì)算二、轉(zhuǎn)科計(jì)算(j sun)(j sun)原理原理 2.2.關(guān)于超關(guān)于超4 4倍倍 判斷轉(zhuǎn)科病人是否超4倍，不能只看病人在單個(gè)科室的基本(jbn)醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)該看病人在所有住過的科室的總的基本(jbn)醫(yī)療費(fèi)是否超過4倍定額。 例：李四在C科室住院，后轉(zhuǎn)入D科室。費(fèi)用如下： （單位：元）人次住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計(jì)1560009000700040000第十八頁，共四十九頁。二、轉(zhuǎn)科二、轉(zhuǎn)科(zhun k)(zhun k)計(jì)算原理計(jì)算原理 為方便計(jì)算，假設(shè)定額都以900

13、0元計(jì)算。 單從C科室來看，基本醫(yī)療費(fèi)為8000元9000元，但是，李四總的基本醫(yī)療費(fèi)=40000元9000元4=36000元，說明(shumng)李四應(yīng)歸為大額計(jì)算，大額納入基本醫(yī)療費(fèi)直接計(jì)36000元。那么李四在C科室應(yīng)計(jì)算大額納入基本醫(yī)療費(fèi)，為：36000元0.2人次=7200元 同理，D科室的大額納入基本醫(yī)療費(fèi)為： 36000元0.8人次=28800元。 （單位：元）人次基本醫(yī)療費(fèi)大額納入基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.280007200D科室0.83200028800合十九頁，共四十九頁。二、轉(zhuǎn)科二、轉(zhuǎn)科(zhun k)(zhun k)計(jì)算原理計(jì)算原理基本醫(yī)療費(fèi) = 住

14、院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自付我們所說的超標(biāo)，指的就是基本醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)，不是住院總費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)大于定額就屬于超標(biāo)，小于則不超。大額納入基本醫(yī)療費(fèi)人次定額4大額病人不用計(jì)算基本醫(yī)療費(fèi)，直接用人次乘以4倍定額，再與普通定額的基本醫(yī)療費(fèi)合并在一起計(jì)算。大額納入大額納入(nr)基本醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)第二十頁，共四十九頁。二、轉(zhuǎn)科計(jì)算二、轉(zhuǎn)科計(jì)算(j sun)(j sun)原理原理 3.3.關(guān)于超四倍的判定關(guān)于超四倍的判定 對(duì)于人次為1的病人，科室可以直接用基本醫(yī)療費(fèi)和4倍的定額相比較，大于四倍定額即作為大額計(jì)算，小于或等于四倍定額的，作普通定額計(jì)算。 對(duì)于人次小于1的病人，即說明該病人曾經(jīng)轉(zhuǎn)過科?？梢杂迷摬∪?/p>

15、在本科(bnk)室的基本醫(yī)療費(fèi)該病人在本科(bnk)室的人次，得出該病人的總的基本醫(yī)療費(fèi)后，再判斷。第二十一頁，共四十九頁。二、轉(zhuǎn)科計(jì)算二、轉(zhuǎn)科計(jì)算(j sun)(j sun)原理原理 還是以李四為例： （單位：元） C科室(ksh)：8000元0.2人次40000元 D科室：32000元0.8人次=40000元人次住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計(jì)1560009000700040000第二十二頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)導(dǎo)出導(dǎo)出數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)(shj)篩選篩選(shixun)數(shù)據(jù)數(shù)

16、據(jù)計(jì)算計(jì)算數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)第二十三頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的導(dǎo)出數(shù)據(jù)的導(dǎo)出 1，打開“電子病歷(bngl)系統(tǒng)”（醫(yī)生工作站） 2，點(diǎn)“綜合查詢”下面的“臨床綜合查詢”第二十四頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的導(dǎo)出數(shù)據(jù)的導(dǎo)出 顯示(xinsh)界面Excel表表第二十五頁，共四十九頁。顯示(xinsh)界面注意事項(xiàng)： 費(fèi)用查詢(chxn)出院病人費(fèi)用查詢（明細(xì)） 第二十六頁，共四十九頁。顯示(xinsh)界面注意事項(xiàng)： 科室自己(zj)的科室 分類廣州醫(yī)保第二十七頁，共四十九頁。顯示(xinsh)界面注意事項(xiàng)： 日期清帳日期（非出院(ch yun)日期）

17、 從每個(gè)月的1號(hào)開始，截止到每個(gè)月的月底31號(hào) 。 第二十八頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的導(dǎo)出數(shù)據(jù)的導(dǎo)出 3，點(diǎn)擊“查詢(chxn)”，等待數(shù)據(jù)顯示完全 。 4，點(diǎn)擊“導(dǎo)出”，保存為EXCEL格式。 第二十九頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)(shj)(shj)的篩選的篩選 導(dǎo)出的Excel表：第三十頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的篩選數(shù)據(jù)的篩選 篩選(shixun)后數(shù)據(jù)格式：第三十一頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的計(jì)算例 1 1，定額計(jì)算，定額計(jì)算 現(xiàn)假設(shè)(jish)，我院平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為9000元

18、。我院某科室的科室定額科室定額為17000元。 該科室在10年10月份醫(yī)保病人情況如下：第三十二頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的計(jì)算例第三十三頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例 1.1.1.1.剔除單病種：剔除單病種： 可以(ky)根據(jù)“科室醫(yī)保人均定額”的值，來判斷該病人是否屬于單病種。 “科室醫(yī)保人均定額”中，15000為PCI手術(shù)，18000為腫瘤，28000為骨科手術(shù)， 13000為內(nèi)鏡手術(shù)。其他的是自己科室的院內(nèi)定額。第三十四頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的計(jì)算例第三十五頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)

19、據(jù)的計(jì)算例 1.2.1.2.挑出大額：挑出大額： 公式：住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自付基本醫(yī)療費(fèi) 基本醫(yī)療費(fèi)/人次實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi) 如果，實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)定額(dng )4，則該病人為大額病人。 注意：注意：公式中的定額為醫(yī)院定額，不是科室定額。第三十六頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的計(jì)算例第三十七頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的計(jì)算例 1.3.1.3.剔除按服務(wù)項(xiàng)目、挑出剔除按服務(wù)項(xiàng)目、挑出(tio ch)(tio ch)不計(jì)定額的病人。不計(jì)定額的病人。 按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的病人不用計(jì)算。 不計(jì)定額的病人，費(fèi)用與定額病人一樣計(jì)算，但是最后的人次改為0。第三十八頁

20、，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例第三十九頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例第四十頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例 1.4.1.4.定額計(jì)算公式：定額計(jì)算公式： (定額基本(jbn)醫(yī)療費(fèi)大額納入基本(jbn)醫(yī)療費(fèi))（定額人次大額人次）人均定額 人均定額大于科室定額的即為超標(biāo)。第四十一頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例第四十二頁，共四十九頁。三、具體操作流程(lichng)數(shù)據(jù)的計(jì)算例 根據(jù)上面的表格可以計(jì)算： 人均定額(dng )(定額基本醫(yī)療費(fèi)大額納入基本醫(yī)療費(fèi))（定額人次大額人次） ( 86911.73 2.2890004) (7.55 2.28) 17191.43 該科室的定額為17000元。 17191.43元17000元，所以該科室超標(biāo)。第四十三頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例 2.1.2.1.挑出挑出(tio ch)(tio ch)單病種單病種第四十四頁，共四十九頁。三、具體操作流程數(shù)據(jù)(shj)的計(jì)算例 2.2.2.2.分別分別(fnbi)(fnbi)計(jì)算各類單病種的總?cè)舜魏突踞t(yī)療費(fèi)計(jì)算各類單病種的總?cè)舜魏突踞t(yī)療費(fèi)第四十五頁，共四