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連云港市市級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目代表性傳承人申報(bào)表項(xiàng)目類別：項(xiàng)目編號(hào)：項(xiàng)目名稱：申報(bào)人姓名：所在單位：申報(bào)地區(qū)：連云港市文化廣電新聞出版局印制二 一八年十二月姓 名性 別民 族出生年月身份證號(hào)文化程度職業(yè)職務(wù)職稱聯(lián)系電話電子信箱通訊地址郵 編從藝起始年認(rèn)定為縣區(qū)級(jí)代表性傳承人時(shí)間（具體到年月）個(gè)人簡(jiǎn)歷傳承譜系及授徒傳藝情況個(gè)人技藝特點(diǎn)為該項(xiàng)目保護(hù)所做的貢獻(xiàn)（包括展演、宣傳、調(diào)查研究、持有有關(guān)實(shí)物、資料等）及所獲獎(jiǎng)勵(lì)（榮譽(yù)稱號(hào)）照片一著作權(quán)人姓名 :照片說明（ 80 字以內(nèi)）：拍攝時(shí)間：拍攝地點(diǎn)：照片二著作權(quán)人姓名 :照片說明（ 80 字以內(nèi)）：拍攝時(shí)間：拍攝地點(diǎn)：照片三著作權(quán)人姓名 :照片說明（ 80 字以內(nèi)）：拍攝時(shí)間：拍攝地點(diǎn)：照片四著作權(quán)人姓名 :照片說明（ 80 字以內(nèi)）：拍攝時(shí)間：拍攝地點(diǎn)：本1、本人填報(bào)、提交的材料客觀真實(shí)。人2、本人申請(qǐng)作為市級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目代表性申傳承人，自愿承擔(dān)傳承義務(wù)，并同意市文廣新局無償使用申請(qǐng)報(bào)材料進(jìn)行宣傳、推廣。及授簽字（蓋章）權(quán)書年月日縣（區(qū)）級(jí)文化行政部門（蓋章）意年月日見縣區(qū)級(jí)專家評(píng)審專家組組長(zhǎng)（簽字）委年月日員會(huì)意見專姓名性別年齡專業(yè)職稱單位聯(lián)系電話

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