人工氣道管理及濕化

1、寫在課前的話人工氣道是指將氣管導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，用以糾正病人的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能的一種措施。人工氣道濕化效果直接影響人工氣道的護理質(zhì)量。本課件詳細介紹了人工氣道建立等的相關(guān)內(nèi)容，旨在為臨床工作起一定的指導(dǎo)作用。為什么要建立人工氣道？一、人工氣道1. 概念 人工氣道是指將一導(dǎo)管通過鼻腔、口腔或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，用于輔助通氣及治療肺部疾病。 2 建立人工氣道的目的 建立人工氣道的目的有，保證呼患者吸道暢通；對于意識不清，尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口、鼻腔分泌物誤吸入肺；對于痰液引流不通暢或嗆咳反應(yīng)很差的病人 便于呼吸道分泌物的吸引清除；對于

2、 手術(shù)病人或者是其他的呼吸衰竭的病人建立人工氣道為機械通氣提供通道；建立人工氣道還可以便于氣管內(nèi)用藥 ( 吸入或滴入 )，易進行呼吸道內(nèi)的局部治療。 3 人工氣道的種類 人工氣道的種類有簡易人工氣道（包括口咽、鼻咽通氣道、喉罩導(dǎo)氣管）、經(jīng)口氣管內(nèi)插管、經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管以及氣管切開插管。 4 人工氣道對病人的影響 人工氣道對病人的影響有四個方面，人工氣道抑制了患者正常的咳嗽反射，影響病人的語言交流，氣管切開后，病人的自尊受到影響，防止下呼吸道感染的正常防御機制被破壞。 5 人工氣道管理 做好人工氣道的管理是提高 ICU 護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人工氣道管理的重點包括人工氣道的固定、氣囊的管理、氣道的濕

3、化、痰液的引流、防止呼吸機相關(guān)性肺炎，以及人工氣道的撤離等方面。 良好的固定既可以預(yù)防意外脫管，又可以保證人工氣道在位通暢，以維持病人的生命通道。人工氣道固定的方法有使用膠布、繃帶、寸帶、插管固定器、牙墊等。檢查氣管插管位置的方法一般有三種：一是胸片檢查可見插管部位位于隆突上12cm；二是胸部和上腹部聽診，特別是上肺和下肺，呼吸音是否一致，以判斷管子是否在位與通暢。對于COPD、胸水、肺不張的病人要結(jié)合原病史判斷；第三觀察雙側(cè)胸部膨脹是否一致。 檢查氣管插管位置的方法（ ）窗體頂端A. 聽診B. 觀察雙側(cè)胸部膨脹是否一致C. 胸片檢查D. 以上都是窗體底端A. 聽診B. 觀察雙側(cè)胸部膨脹是否一

4、致C. 胸片檢查D. 以上都是正確答案：D解析：檢查氣管插管位置的方法一般有三種：一是胸片檢查可見插管部位位于隆突上12cm；二是胸部和上腹部聽診，特別是上肺和下肺，呼吸音是否一致，以判斷管子是否在位與通暢。對于COPD、胸水、肺不張的病人要結(jié)合原病史判斷；第三觀察雙側(cè)胸部膨脹是否一致。非計劃性拔管會引起哪些不良后果？二、非計劃性拔管的預(yù)防 1 定義 非計劃性拔管（ Unexpected extubation ，UEX ）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當所致拔管。 UEX 是 ICU 中常見的問題之一，UEX中防范的重點應(yīng)放在患者的意外拔管。 2

5、拔管的危險因素 拔管的危險因素包括未使用鎮(zhèn)靜劑，未采用適當有效的約束、缺乏有利的固定，病人煩躁或意識不清而自主拔管，護理中人為的牽拉或呼吸機管道的牽拉，氣管切開導(dǎo)管過短等。 3 UEX 發(fā)生后的不良后果 非計劃性拔管會造成以下后果，由于氣囊拉出，導(dǎo)致氣道損傷；由于強行拔管可能會造成病人喉頭水腫，給再插管帶來困難，因此在正常情況下拔管之前常規(guī)應(yīng)用地塞米松等激素類藥，以減輕由于長期插管造成的局部壓迫，拔管可能造成的水腫發(fā)生 ；再者非計劃性拔管再插管之后肺部感染機率隨插管的次數(shù)的增加而增加，住院天數(shù)延長，費用增加；有些病人拔管后，氣道沒有辦法再建立，造成有些老年心臟功能很差的病人死亡。 4 預(yù)防UE

6、X 的措施 預(yù)防 UEX 的措施包括正確固定導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管是否通暢，固定良好；因為患者面部油脂可能會造成固定導(dǎo)管膠布不粘，因而在勤換膠布的同時保持病人臉部的清潔；氣囊壓力是保證插管在位的很好的指標， 每班檢查氣管插管的深度， 一般成年人常規(guī)的深度2224厘米左右，及時記錄；對于煩躁和意識不清的病人，適當約束患者；妥善的固定呼吸機的管路；對于解釋無效有拔管傾向的病人，遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜劑；加強護理人員的責(zé)任心。 三、氣囊的管理 1 氣囊的作用 除嬰兒管子、氣管切開金屬導(dǎo)沒有氣囊，幾乎成人的管子都有氣囊。氣囊的作用一個是固定插管，再一個是封閉導(dǎo)管與氣管壁之間縫隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入肺

7、內(nèi)，以及避免機械通氣時漏氣。氣囊充氣過少容易漏氣，影響機械通氣效果；氣囊充氣過多、壓力過大，容易損傷氣管壁黏膜，因此需要密切監(jiān)測氣囊壓力。研究顯示：氣管的毛細血管壓力在 20 30mmHg， 達22mmHg 時可見對氣管血流具有損傷作用，在 37mmHg 時可完全阻斷血流。 目前臨床上主張理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細血管灌注壓（25cmH2O），氣囊的壓力（CP）一定要保持18.5mmHg以下，CP在2030mmHg是可接受的最高范圍。 理想的氣囊壓力應(yīng)（ ）窗體頂端A. 小于毛細血管灌注壓B. 大于毛細血管灌注壓C. 等于毛細血管灌注壓D. 以上都不是窗體底端A. 小于毛細血管灌注壓B. 大于毛

8、細血管灌注壓C. 等于毛細血管灌注壓D. 以上都不是正確答案：A解析：目前臨床上主張理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細血管灌注壓（25cmH2O），氣囊的壓力（CP）一定要保持18.5mmHg以下，CP在2030mmHg是可接受的最高范圍。2 密切監(jiān)測氣囊壓力方法 密切監(jiān)測氣囊壓力有專用氣囊測壓計監(jiān)測表， 毫米汞柱的顯示綠色的范圍就是最安全的范圍，若達到紅線則需減少到綠色的范圍之內(nèi)，若果不到綠線，可能存在完全漏氣的情況。條件不具備的情況下可以使用 手指捏感法，但此法需要長期經(jīng)驗積累，另具報道稱定量充氣法（ 510ml ），因為每種氣囊是不一樣的，不主張使用此法。此外還有最小容量閉合技術(shù) (MOV) 以及

9、最小漏氣技術(shù) (MLT) 。 最小容量閉合技術(shù) (MOV) 是指氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。操作步驟：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出 0.5ml 氣體，可聞及少量漏氣聲。再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。 最小漏氣技術(shù) (MLT) 是指氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出。操作步驟： 將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出氣體，從 0.1ml 開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止。 3 氣囊放氣利與弊 目前臨床上已不再主張氣囊定時放氣，因為氣囊放氣后 1 小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的毛細血管血流難以恢復(fù)，放氣 3 5 分鐘更不可能恢復(fù)其局部血流。其

10、次對于機械通氣條件較高的危重病人特別是依賴于高水平 PEEP 的病人，放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動，且增加分泌物的吸入，誘發(fā)低氧血癥而不能耐受放氣。 當然如果氣囊放氣 弊大于利，還是需要去放氣。如病人已經(jīng)脫機很長時間，氣管切開很久，已經(jīng)就是幾乎要過渡到正常的飲食，氣囊放氣就沒有問題 。 4 氣囊的種類 氣囊分以下三種類型，一是高容量低壓力氣囊，目前臨床上常用，二是低容量高壓力氣囊，目前已基本淘汰；三是等壓氣囊，因價格高臨床應(yīng)用較少。 四、人工氣道的濕化 呼吸道有一個正常的濕度和溫度，以維持基本的生理功能。保證濕化以稀釋呼吸道分泌物，隨著鼻毛、纖毛的不停運動，起到過濾、清潔作用。建立了人

11、工氣道以后，對吸入氣體的過濾和加溫濕化的作用下降，減弱甚至消失，隨著氣體濕化程度的降低，肺部感染的機率增加，隨纖毛運動的減弱甚至消失之后，粘稠的分泌物容易結(jié)痂，不容易咳出。因為痰痂病人氣道堵塞，上呼吸道出現(xiàn)再次梗阻，肺部感染加重，因此建立人工氣道之后濕化的目的是為了保持呼吸道正常濕度、溫度，維持基本生理功能；稀釋呼吸道的分泌物，使痰液容易咳出或吸出。 1 濕化的方法和裝置 濕化的方法和裝置有加熱濕化器，霧化加濕和氣道內(nèi)直接滴注液體，霧化加濕的器械中霧化泵具有泵出來均勻微小顆粒，可以較為容易的分布到肺、肺泡、支氣管、細支氣管部位，濕化效果較好。此外還有濕紗布覆蓋濕化法 、溫濕交換過濾器（人工鼻）

12、。 2 濕化液的選擇 濕化液可以使用滅菌注射用水、0.45% 的氯化鈉注射液、12% 的碳酸氫鈉注射液、糜蛋白酶、沐舒坦，以及解痙平喘類藥物。 沖洗量一般情況下不要超過5毫升，25毫升為宜，在沖洗過程中，可能會刺激病人，引起病人嗆咳，把肺底的痰嗆到主氣道。配合吸痰，這是氣道沖洗的一個作用。一定選擇病人吸氣的時候給病人打水，促使病人嗆咳，以配合吸痰。 生理鹽水在雙肺底沉積，當水分蒸發(fā)后，剩余結(jié)晶，相當高滲鹽，吸收水分，容易造成病人痰液粘稠，造成氣道痙攣，因此臨床上不使用生理鹽水進行霧化或氣道沖洗。 3 濕化的標準 濕化有濕化滿意 、濕化不足和濕化過度的三個標準。 濕化滿意表現(xiàn)為分泌物較稀薄，可順

13、利吸出或咳出，沒有痰痂。聽診氣道內(nèi)無干鳴音和大量痰鳴音，病人安靜，呼吸道通暢。 濕化不足表現(xiàn)為分泌物粘稠，不易吸引或咳出，聽診呼吸道內(nèi)有干鳴音，有痰痂，可有突然的呼吸困難，煩躁，紫紺加重，血氧飽和度下降。 濕化過度表現(xiàn)為分泌物過度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重，血氧飽和度下降。 4 濕化不足的不良后果 氣道濕化不足可引起氣道纖毛和粘液腺破壞，假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化，基膜破壞，氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性，細胞脫落，粘膜潰瘍，氣道損傷后反應(yīng)性充血，最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損、小氣道塌陷、肺不張等。 5. 痰液黏稠度的判定 度（稀痰）可見痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。 度（中度粘痰）可見痰的外觀較