腦梗塞的分型分期治療ppt課件

1、臨床的病理根底缺血缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害腦血管微循環(huán)損害水腫水腫變性變性壞死壞死血 容 量 減 少血 容 量 減 少腦能量代謝妨礙腦能量代謝妨礙神 經(jīng) 傳 送神 經(jīng) 傳 送系 統(tǒng) 代 謝系 統(tǒng) 代 謝紊亂紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能系統(tǒng)機(jī)能妨礙妨礙腦功能妨腦功能妨礙的病癥、礙的病癥、體征體征一組疾病共同的臨床病理形狀一組疾病共同的臨床病理形狀 多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎 不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓構(gòu)成、不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓構(gòu)成、低血壓低血壓 眾多臨床征象組合的綜合征：受累眾多臨床征象組合的綜合

2、征：受累血管及堵塞的部位、大小、側(cè)支血管及堵塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)循環(huán)病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)開(kāi)展過(guò)程病了解剖缺血缺血腦腦 血血 管管 損損 害害腦腦 細(xì)細(xì) 胞胞 損損 害害水腫水腫變性變性壞死壞死周邊：半暗帶周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)中心：壞死區(qū)梗梗塞塞灶灶可逆性損害可逆性損害正常正常不可逆性損害不可逆性損害不同時(shí)期的主要病變?nèi)毖毖?小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血缺血612小時(shí)：細(xì)胞構(gòu)造的破壞小時(shí)：細(xì)胞構(gòu)造的破壞缺血缺血12日：部分水腫日：部分水腫缺血缺血3日：點(diǎn)狀出血日：點(diǎn)狀出血缺血缺血1周：中心壞死周：中心壞死缺血缺血3周：中央液化周：中央液化主要影響要

3、素：缺血速度、耐受性主要影響要素：缺血速度、耐受性病理生理能量代謝衰竭能量代謝衰竭鈣超載鈣超載興奮性氨基酸及興奮性氨基酸及NO毒性毒性自在基損傷自在基損傷酶妨礙酶妨礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)理階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)理主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷再灌流損傷缺血性損害缺血性損害再通再通復(fù)流復(fù)流閉閉塞塞復(fù)復(fù) 常常主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響影響CSF循環(huán)循環(huán)占位效應(yīng)占位效應(yīng)水水腫腫壞壞死死缺缺血血顱顱內(nèi)內(nèi)高高壓壓主次轉(zhuǎn)換、相互影響細(xì)胞細(xì)胞外外細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)水水腫腫代代償償階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用要素階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用要素失失衡衡復(fù)常復(fù)常損害損害微小血管妨礙病灶周邊血管通透性添加病灶周

4、邊血管通透性添加內(nèi)皮細(xì)胞損害內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞血管壁破壞微血栓或栓子微血栓或栓子血管床減少血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)理妨礙側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)理妨礙部位、范圍、程度、影響要素部位、范圍、程度、影響要素療效評(píng)價(jià)的重要條件規(guī)范明確規(guī)范明確條件控制嚴(yán)厲條件控制嚴(yán)厲排除影響要素排除影響要素循證醫(yī)學(xué)留意可比性循證醫(yī)學(xué)留意可比性分析客觀、結(jié)論可靠靶點(diǎn)、分析客觀、結(jié)論可靠靶點(diǎn)、評(píng)定終點(diǎn)評(píng)定終點(diǎn)分子生物學(xué)根底 千差萬(wàn)別的重要緣由減輕減輕 消除堵塞灶，消除堵塞灶，恢復(fù)正常功能恢復(fù)正常功能主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流恢復(fù)血流 正常正常代謝代謝減輕病理?yè)p害：

5、腦維護(hù)微循減輕病理?yè)p害：腦維護(hù)微循環(huán)、腦細(xì)胞環(huán)、腦細(xì)胞實(shí)施原那么維持根本生命系統(tǒng)血壓、心、維持根本生命系統(tǒng)血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等的呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等的穩(wěn)定：排除干擾要素，防治合并穩(wěn)定：排除干擾要素，防治合并癥癥序貫性處置：腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)序貫性處置：腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)重要性和意義 堵塞灶的部位、范圍血管大小、側(cè)支循環(huán)堵塞灶的部位、范圍血管大小、側(cè)支循環(huán) 病因及病理機(jī)制血栓構(gòu)成、栓塞、低血壓病因及病理機(jī)制血栓構(gòu)成、栓塞、低血壓 臨床征象各種綜合征、病情輕重、預(yù)后臨床征象各種綜合征、病情輕重、預(yù)后 各種療法包括藥物的效果評(píng)價(jià)及

6、選擇各種療法包括藥物的效果評(píng)價(jià)及選擇腦堵塞分類(lèi)據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制 動(dòng)脈血栓性腦堵塞動(dòng)脈血栓性腦堵塞 心源性腦堵塞心源性腦堵塞 腔隙性腦堵塞腔隙性腦堵塞 其他緣由的腦堵塞其他緣由的腦堵塞腦堵塞分型 美國(guó)分型：疾病分類(lèi)美國(guó)分型：疾病分類(lèi)中腦堵塞分型中腦堵塞分型 發(fā)病機(jī)制：血栓構(gòu)成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)病機(jī)制：血栓構(gòu)成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué) 病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈 LSR分型瑞士洛桑卒中登記分

7、型瑞士洛桑卒中登記 大動(dòng)脈粥樣硬化顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)大動(dòng)脈粥樣硬化顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄脈的狹窄 50%或閉塞或閉塞 心源性損害心內(nèi)血栓構(gòu)成、心內(nèi)膜炎、心源性損害心內(nèi)血栓構(gòu)成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等心房纖顫、心梗、病竇綜合征等 腦小動(dòng)脈病高血壓深穿通支閉塞腦小動(dòng)脈病高血壓深穿通支閉塞 其他病因動(dòng)脈夾層分別、脈管炎、血其他病因動(dòng)脈夾層分別、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等 病因未能確定病因未能確定 TOAST分型分型Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment:根本上與根本上與LSR類(lèi)似類(lèi)似 大

8、動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化 心源性腦栓塞心源性腦栓塞 小動(dòng)脈閉塞腔隙小動(dòng)脈閉塞腔隙 其他緣由其他緣由 未能確定病因未能確定病因 腦堵塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓腦堵塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦堵塞、心源性腦堵塞、腔隙性腦堵塞等。在臨床上性腦堵塞、心源性腦堵塞、腔隙性腦堵塞等。在臨床上最適用的是急性期確定堵塞部位及大小的分型，然而在最適用的是急性期確定堵塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在早期，尤其是在36小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和和MRI不易顯示堵塞灶及確定范圍。不易顯示堵塞灶及確定范圍。 目前正研討用目前正研討用MRA或或DWI / P

9、WI-MR、DSA、SPECT及及TCD等檢查來(lái)協(xié)助確定，但由于設(shè)備、等檢查來(lái)協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推行技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推行運(yùn)用。從臨床實(shí)踐出發(fā)，我們建議采用運(yùn)用。從臨床實(shí)踐出發(fā)，我們建議采用OSCP分型分型和構(gòu)造性影像和構(gòu)造性影像CT分型。分型。OCSP分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及堵型，提示受累血管及堵塞灶的大小和部位塞灶的大小和部位 完全前循環(huán)堵塞完全前循環(huán)堵塞TACI：表現(xiàn)為三聯(lián)征，：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn) 大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)妨礙認(rèn)識(shí)妨礙、大腦較

10、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)妨礙認(rèn)識(shí)妨礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力妨礙等失語(yǔ)、失算、空間定向力妨礙等 同向偏盲同向偏盲 對(duì)側(cè)偏身的運(yùn)動(dòng)和對(duì)側(cè)偏身的運(yùn)動(dòng)和/或覺(jué)得妨礙或覺(jué)得妨礙多為多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段段 大片堵塞大片堵塞 部分前循環(huán)堵塞部分前循環(huán)堵塞PACI：有以上：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只需高級(jí)活動(dòng)妨礙三聯(lián)征兩個(gè)，或只需高級(jí)活動(dòng)妨礙或覺(jué)得運(yùn)動(dòng)缺損，較或覺(jué)得運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮質(zhì)近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；側(cè)支循環(huán)良好；MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支，遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支，或或ACA及分支。及分支。 中、小堵塞中、小堵塞后循環(huán)堵塞后循

11、環(huán)堵塞POCI：表現(xiàn)為各種程度的椎：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征基動(dòng)脈綜合征 同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)覺(jué)得運(yùn)動(dòng)妨礙交同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)覺(jué)得運(yùn)動(dòng)妨礙交叉叉 雙側(cè)覺(jué)得運(yùn)動(dòng)妨礙雙側(cè)覺(jué)得運(yùn)動(dòng)妨礙 雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能妨礙，長(zhǎng)束征或雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能妨礙，長(zhǎng)束征或視野缺損視野缺損椎基動(dòng)脈及其分支椎基動(dòng)脈及其分支 大小不等的腦干、小腦大小不等的腦干、小腦堵塞堵塞 腔隙性堵塞腔隙性堵塞LACI：表現(xiàn)為腔隙綜合征，：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：主要有： 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱單純運(yùn)動(dòng)卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS 單純覺(jué)得卒中單純覺(jué)得卒中PSS 覺(jué)得運(yùn)動(dòng)卒中覺(jué)得運(yùn)動(dòng)卒中SMS 共濟(jì)失調(diào)性偏癱運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕

12、偏癱共濟(jì)失調(diào)性偏癱運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱 AH：共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音妨礙腳輕癱綜合征、構(gòu)音妨礙-手蠢笨手蠢笨綜合征綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分分 型型 按解剖部位分為大腦堵塞、小腦堵塞及按解剖部位分為大腦堵塞、小腦堵塞及腦干堵塞，其中大腦堵塞有可分為：腦干堵塞，其中大腦堵塞有可分為：1. 大堵塞：超越一個(gè)腦葉，大堵塞：超越一個(gè)腦葉，5cm以上。以上。2. 中堵塞：小于一個(gè)腦葉，中堵塞：小于一個(gè)腦葉，3.1 5cm。3. 小堵塞：小堵塞：1.6 3cm。4. 腔隙堵塞：腔隙堵塞：1.5cm以下。以下。5. 多發(fā)性堵塞：多個(gè)中

13、、小及腔隙堵塞。多發(fā)性堵塞：多個(gè)中、小及腔隙堵塞。 分型治療 在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦維護(hù)等通用之外，各個(gè)類(lèi)型的重點(diǎn)：全身支持及腦維護(hù)等通用之外，各個(gè)類(lèi)型的重點(diǎn)：1. 大堵塞大堵塞OSCP的的TACI：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗在時(shí)間窗36小時(shí)內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。小時(shí)內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2. 中堵塞中堵塞PACI、較重的、較重的POCI：時(shí)間窗內(nèi)的溶：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3. 小堵塞較局限的小堵塞較局限的PACI、較輕的、較輕的

14、POCI：緩和：緩和的改善腦血循環(huán)。的改善腦血循環(huán)。4. 腔隙性堵塞：改善腦血循環(huán)。腔隙性堵塞：改善腦血循環(huán)。5. 多發(fā)性堵塞：按輕重情況，分別采用小或中堵塞多發(fā)性堵塞：按輕重情況，分別采用小或中堵塞的治療方案。的治療方案。 腦堵塞的分期：缺血性腦損害腦堵塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改動(dòng)呈一的病理生理及生化改動(dòng)呈一個(gè)動(dòng)態(tài)開(kāi)展過(guò)程，典型的腦個(gè)動(dòng)態(tài)開(kāi)展過(guò)程，典型的腦堵塞在臨床上根本可分幾個(gè)堵塞在臨床上根本可分幾個(gè)階段，即急性期階段，即急性期1個(gè)月，個(gè)月，恢復(fù)期恢復(fù)期26個(gè)月，后遺癥個(gè)月，后遺癥期期6個(gè)月后個(gè)月后分期治療 典型的腦堵塞，主典型的腦堵塞，主要是大、中堵塞要是大、中堵塞TACI

15、、部分的部分的POCI及及PACI在臨床上可按病程分為在臨床上可按病程分為三期。三期。 急性期急性期1個(gè)月個(gè)月 主要按分型原那么治療，詳細(xì)實(shí)施上根本主要按分型原那么治療，詳細(xì)實(shí)施上根本可分為三個(gè)階段?？煞譃槿齻€(gè)階段。 第一階段第一階段發(fā)病發(fā)病24小時(shí)或小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)1. 3 小時(shí)內(nèi)符合條件者，小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2. 不適于溶栓治療者，依病情不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情運(yùn)用降纖克栓病因可酌情運(yùn)用降纖克栓酶、降纖酶、抗凝低分酶、降纖酶、抗凝低分子肝素或抗血小板制劑等子肝素或抗血小板制劑等治療。治療。 3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況

16、，還可酌情未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪，葉制劑、鈣離子拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪、低分子右旋糖酐等。肉桂嗪、低分子右旋糖酐等。 4. 改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦維護(hù)劑，如能量制改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦維護(hù)劑，如能量制劑劑ATP、輔酶、輔酶A、維生素、維生素C、E、輔、輔酶酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。甘露醇等。 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓

17、，重癥患者可提早抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早24小時(shí)小時(shí)運(yùn)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，運(yùn)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝的治療，改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝的治療，根本上是第一階段的降纖、抗凝、根本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥改善腦血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥物或腦維護(hù)劑及抗腦水腫降低顱物或腦維護(hù)劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第二階段3 14天 以改善腦血循環(huán)及營(yíng)以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，假設(shè)無(wú)顱內(nèi)養(yǎng)代謝為主，假設(shè)無(wú)顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌同第二階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的