事故致因理論課件

1、一、事故致因理論的發(fā)展 事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機理和原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進安全管理工作，從理論上提，為改進安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的完整的依據(jù)。供科學(xué)的完整的依據(jù)。流行病理論流行病的病因有三種：當事者的特征；環(huán)境特征；治病媒介特征與此類似事故發(fā)生考慮：人的因素作業(yè)環(huán)境因素；引起事故的媒介能量一場轉(zhuǎn)移論事故是一種不正常的

2、、不希望的能力轉(zhuǎn)移，各種形式的能力構(gòu)成了傷害的直接原因。軌跡交叉論事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用的結(jié)果。以人對信息的處理過程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。以動態(tài)和變化的觀點為基礎(chǔ)的事故模型。二、幾種有代表性的事故致因理論(一一)事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論 1海因里希因果連鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下五種因素：第一，

3、遺傳及社會環(huán)境(M)。遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對于安全來說屬于不良的性格；社會環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。第二，人的缺點(P)。即由于遺傳和社會環(huán)境因素所造成的人的缺點。人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認為，人的不安全行為是由于人的缺點而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事

4、故(D)。事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，傷害(A)。即直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。2博德事故因果連鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理

5、是企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。第二，個人及工作條件的原因。這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是

6、安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。第四，事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。第五，損失。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。(一一)事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論 3亞當斯事故因果

7、連鎖理論亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出。(一一)事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論 1能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念在生產(chǎn)過程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實現(xiàn)生產(chǎn)目的。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異常或意外的釋放，則稱發(fā)生了事故。能量引起的傷害分為兩大類：第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。 (二二)能量意外轉(zhuǎn)移理論能量意外轉(zhuǎn)移理論 2應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故用較安全的能源替代危險大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動力代替電力等。限

8、制能量。例如：利用安全電壓設(shè)備；降低設(shè)備的運轉(zhuǎn)速度；限制露天爆破裝藥量等。防止能量蓄積。例如：通過良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等。降低能量釋放速度。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等。開辟能量異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設(shè)置安全閥等。設(shè)置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設(shè)置有三種形式：第一，屏障被設(shè)置在能源上，如機械運動部件的防護罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風(fēng)罩等；第二，屏障設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個人防護用品，如安全帽、手套、防護服、口罩等。從時間和空

9、間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號燈；沖壓設(shè)備的防護裝置等。設(shè)置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標志、聲光報警器等。(二二)能量意外轉(zhuǎn)移理論能量意外轉(zhuǎn)移理論 北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時 中毒和窒息) 一、事故概況及經(jīng)過1974年8月10日15時，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬莊公社武家營大隊3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處理站副組長同意后，與該副組長一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過濾式面具，

10、1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時休息一次。14小時50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時也中毒昏倒。附近的職工聞訊趕來進行搶救，其中未帶防護面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無效而死亡。 第六節(jié)第六節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論二、事故原因分析l除油池原為處理樂果、敵敵畏廢水用的，自1974年5月硫化堿投產(chǎn)后又增加了硫化堿廢水，致使硫化堿廢水遇樂果、敵敵畏生產(chǎn)中含有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。北京市

11、防疫站于事故后5天，在廢水池內(nèi)距液面l米處測得，池內(nèi)空氣中硫化氫含量超過最高允許濃度35倍，苯超過347.5倍，且該數(shù)字為5天后的樣品，已低于事故時的濃度。2污水處理站的副組長違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進行分析，也未設(shè)監(jiān)護人便擅自同意并進入廢水池協(xié)助作業(yè)。3進池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)，不熟悉面具的性能和使用方法。4三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進行搶救而導(dǎo)致中毒。5戴防硫化氫過濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫350毫克立方米，苯13900毫克立方米的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過濾式面具進池搶救，引起急性苯中毒。 三、防止同類事故的措施1嚴格執(zhí)

12、行進罐作業(yè)的規(guī)定。2教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質(zhì)及防護措施。各種防毒面具應(yīng)定點存放，專人保管，以保證使用的安全性。 (三三)基于人體信息處理的人失誤事故基于人體信息處理的人失誤事故模型模型這類事故理論都有一個基本的觀點，即：人失誤會導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤造成的。1威格里斯沃思模型例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前成套設(shè)備平安地運轉(zhuǎn)了多年；變化1被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標進行生產(chǎn);變化4社會或上級管理部門要求重新進行生產(chǎn)；變化5為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6急不可待地恢復(fù)必要的

13、生產(chǎn)能力；變化7多數(shù)冗余安全機能均未發(fā)揮作用；變化8裝置爆炸致使數(shù)人死亡。(三三)基于人體信息處理的人失誤事故基于人體信息處理的人失誤事故模型模型2瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過程分為危險出現(xiàn)和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似人的信息處理過程，即知覺、認識和行為響應(yīng)過程。 (三三)基于人體信息處理的人失誤事故基于人體信息處理的人失誤事故模型模型(四四)動態(tài)變化理論動態(tài)變化理論 事故看做由事件鏈中的擾動開始，以傷害或損害為結(jié)束的過程。這種事故理論叫做“P理論”。 2變化一失誤理論約翰遜認為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的或人的因

14、素的變化，產(chǎn)生了計劃錯誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，由事故造成生產(chǎn)過程中人員傷亡或財產(chǎn)損失。 2013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點EC288處試壓頭封頭突然崩出，管內(nèi)高壓水氣流將正在另一段進行漏點處理的3名人員及監(jiān)護人沖出15-40m遠，造成4人不同程度受傷，停放在附近的試壓設(shè)施不同程度損壞。(五五)軌跡交叉論軌跡交叉論 軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中(軌跡)，在一定時間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉(zhuǎn)移于人體時，傷害事故就會發(fā)生。而人

15、的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。 (五五)軌跡交叉論軌跡交叉論 2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動砂輪機進行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動砂輪機漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動，手還握著砂輪機，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機關(guān)報案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。 第七節(jié)第七節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論事故的直接原因分析 直接原因是在時間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論

16、認為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國國家標準GB 644286企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則正是基于此，將機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國家標準GB 644186企業(yè)職工傷亡事故分類標準附錄A 中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認識，是事故致因理論中的一個重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個標準，可以分析本起事故的直接原因。 第七節(jié)第七節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論工一般事故一般事故B B級、級、C C級：級： 1

17、1小時之內(nèi)報告小時之內(nèi)報告各二級單位安全主管部門各二級單位安全主管部門公司安全環(huán)保部公司安全環(huán)保部同時適用于承包商事故信息報告同時適用于承包商事故信息報告 一般事故一般事故A A級：級： 3030分鐘之內(nèi)報告分鐘之內(nèi)報告各二級單位安全主管部門各二級單位安全主管部門公司安全環(huán)保部公司安全環(huán)保部公司分管安全工作的副總經(jīng)理公司分管安全工作的副總經(jīng)理 立即立即 同時適用于承包商事故信息報告同時適用于承包商事故信息報告 較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲油罐區(qū)泄漏著火長輸管線火災(zāi)爆炸天然氣下游業(yè)務(wù)爆炸火災(zāi) 立即報告立即報告各二級單位辦公室、安全主管部各二級單位辦公室、安全主管部門門公司總經(jīng)理辦公室

18、、安全環(huán)保公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保部部公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理 立即報告立即報告 同時適用于承包商事故信息報告同時適用于承包商事故信息報告 事故報告書要求：事故報告書要求： 事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報，事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報，隨后書面報告。隨后書面報告。書面報告內(nèi)容：書面報告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（二）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初

19、步估計的直接經(jīng)濟損（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計的直接經(jīng)濟損失；失；（五）已經(jīng)采取的措施；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當報告的情況。（六）其他應(yīng)當報告的情況。 發(fā)生一般事故發(fā)生一般事故B B級、級、C C級，事故單位安全主管部級，事故單位安全主管部門書面或口頭報告公司安全環(huán)保部后，按照要求將事門書面或口頭報告公司安全環(huán)保部后，按照要求將事故基本情況錄入故基本情況錄入HSEHSE信息系統(tǒng)，形成事故快報并上傳。信息系統(tǒng)，形成事故快報并上傳。發(fā)生一般事故發(fā)生一般事故A A級及以上事故，事故單位應(yīng)立即提供級及以上事故，事故單位應(yīng)立即提供事故基本情況，由油田公司安全主管部門負責(zé)錄入事故

20、基本情況，由油田公司安全主管部門負責(zé)錄入HSEHSE信息系統(tǒng)。事故發(fā)生后，各級安全主管部門應(yīng)當信息系統(tǒng)。事故發(fā)生后，各級安全主管部門應(yīng)當在在5 5個工作日內(nèi)個工作日內(nèi)將事故信息錄入到將事故信息錄入到HSEHSE信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)中國石油天然氣集團公司版權(quán)所有炊事員張某在食品加工過程中，左炊事員張某在食品加工過程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。其他崗位工作。 例如：例如：井監(jiān)王某上車取炮線時，因炮線堆壓，拽井監(jiān)王某上車取炮線時，因炮線堆壓，拽拉時用力過大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出拉時用力過大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出血

21、，經(jīng)隊醫(yī)處理，次日進行正常作業(yè)。血，經(jīng)隊醫(yī)處理，次日進行正常作業(yè)。 是指傷員僅需現(xiàn)場一般性處理，且不影響下一班是指傷員僅需現(xiàn)場一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。次工作的情況。某隊員工路經(jīng)監(jiān)督營房車車時，由某隊員工路經(jīng)監(jiān)督營房車車時，由于當時風(fēng)大，突然從營房車頂?shù)粝乱粋€小型衛(wèi)于當時風(fēng)大，突然從營房車頂?shù)粝乱粋€小型衛(wèi)星接收器，砸在其身旁星接收器，砸在其身旁一米開外的地方，但一米開外的地方，但未造成損傷。未造成損傷。 事件現(xiàn)場有關(guān)人員事件現(xiàn)場有關(guān)人員 現(xiàn)場負責(zé)人現(xiàn)場負責(zé)人（直接領(lǐng)導(dǎo)）（直接領(lǐng)導(dǎo)）立即進行立即進行應(yīng)急處置應(yīng)急處置立即報告立即報告 由基層站、隊級單位負責(zé)紙質(zhì)記錄填報，由基層站、隊級單位負責(zé)紙質(zhì)記錄