連續(xù)血液凈化對mods患者的多器官支持治療效果研究 論文

1、連續(xù)血液凈化對連續(xù)血液凈化對 modsmods 患者的多器官支持治療效果研患者的多器官支持治療效果研究究 論文論文關(guān)鍵字：器官 患者 治療 支持 功能 連續(xù) 改善 重癥 炎癥 膿毒作者：謝長江，熊旭明，劉衛(wèi)江，李昭驥【摘要】【摘要】目的目的探討連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）對嚴重膿毒癥（severe sepsis），特別是多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的多器官支持治療作用（multiple organ support therapy，MOST）效果。方法方法采用連續(xù)

2、靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）方法，對 21 例 MODS 患者（2002 年 10 月2004 年 12 月）治療前后內(nèi)環(huán)境變化、血流動力學參數(shù)、氧合指數(shù)、肝、腎功能指標以及APACHE-評分的變化。結(jié)果結(jié)果CVVH 治療可糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂，改善內(nèi)環(huán)境，提高氧合指數(shù)，穩(wěn)定血壓及減少血管活性藥用量。并且能夠濾過炎癥介質(zhì)。治療后總體 APACHE-評分較治療前明顯降低。結(jié)論結(jié)論對危重癥患者，特別是存在多器官功能不全者，連續(xù)血液凈化通過對內(nèi)環(huán)境的精細調(diào)節(jié)，可對多器官功能起到支持治療作用，改善預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】連續(xù)血液凈化；多器官功能不全；多器官支持治療【AbstractAbstrac

3、t】ObjectiveObjectiveTo investigate the multiple organssupport therapy(MOST) effect of continuous blood purification therapyof patients with MODS.MethodsMethodsFrom October 10，2002，to December12，2004，21 cases of MODS patients in ICU department of our hospitalwere treated with continuous venovenous he

4、mofiltration(CVVH)，toobserve the changes of patientsinner entvironment，hemodynamicsparameter as well as dosage of vascular active drugs variance，hematopneic index，liver and kidneysfunction parameters，APCHE-scores before and after CVVH therapy.ResultsResultsAfter CVVH therapy，patientswater and electr

5、olyte turbulences can be corrected，improveinner environment and hematopneic index，and stabilize blood pressureand reduce vascular active drugs dosage，it also can filterinflammation media，reduce APACHE- scores and improve patientsprognosis.ConclusionConclusionFor the critical patients，especially MODS

6、，CRRT has multiple organs support therapy effect by the preciseadjustment of inner environment and improve prognosis.【KeyKey wordswords】CBP；MODS；MOST連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP)又稱連續(xù)腎臟替代（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前 CBP 不僅僅用于腎臟替代，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于許多危重癥病人，成為 ICU 危重癥者治療中繼輔助通氣、營養(yǎng)支持之后

7、的又一支持治療手段，研究證明 CRRT 可通過體外循環(huán)清除炎癥介質(zhì)，動物實驗證明能改善敗血癥及 SIRS/Sepsis 以及 MODS 的預(yù)后1，盡管清除細胞因子對人類 MODS 長期預(yù)后的影響尚有爭議。但 CBP 輔助治療 Sepsis 及 MODS 在國外的危重癥監(jiān)護中心已廣泛普及，其療效得到許多研究的肯定，因此，有學者提出 CRRT 在危重癥患者的多器官支持治療（MOST）中發(fā)揮重要作用，本文就 CBP 的器官功能支持作用及機制進行探討。1 1資料與方法資料與方法1.11.1一般資料按照美國胸科醫(yī)師學會/重癥醫(yī)學會聯(lián)席會議委員會（ACCP/SCCM）標準，對 2003 年以來 ICU 收

8、治的符合嚴重膿毒癥診斷且合并MODS 的 21 例重癥患者，其中男 12 例，女 9 例，年齡 1784（46.718.3）歲。病種分布情況：21 例病人中，嚴重肺部感染 4 例，腸道感染 2 例，膽道感染 3 例，重癥胰腺炎 5 例，病毒感染 2 例，急性腹膜炎 3 例，隱球菌腦炎 1例，克隆病 1 例。MODS 組中多臟器功能受損及衰竭情況：MODS 組中合并臟器功能不全數(shù)目：合并 2 個臟器功能不全 8 例，3 個臟器功能不全 5 例，4 個臟器功能不全 3例，5 個臟器功能不全 3 例，6 個臟器功能不全 2 例。MODS 組臟器受累情況：肺 11 例，腎 14 例，心 6 例，DIC

9、 8 例，休克 13 例，肝 7 例，胃腸 4 例，腦 7例。疾病轉(zhuǎn)歸情況分組：9 例死亡，存活 12 例。1.21.2治療方法（1）全部病人進行常規(guī)治療包括抗生素的應(yīng)用、擴容、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持及必要的呼吸支持等。（2）血管活性藥物的使用：所有患者均以微泵持續(xù)注入多巴胺，用以維持較佳的血壓和心率，心率過快或使用濃度需超過 10g/（kgmin）而升壓效果不明顯者，加用阿拉明，記錄持續(xù)用藥時間。（3）連續(xù)血液凈化方法：使用貝朗 DIAPACT CRRT 機，AV400濾過器（面積 0.7m2，聚砜膜），每 24h 更換一次；自行置換液配制，行頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈/股靜脈雙腔管置管建立血管通路

10、；均采用后置換方法，肝素抗凝（首劑 1020mg，28mg/h 維持）；根據(jù)病人的情況調(diào)整電解質(zhì)濃度，置換液速度 2000ml/h，血流量 150180ml/min，總治療量 48L/d，采取 24h 連續(xù)治療，持續(xù) 313 天。平均治療時間 112h。1.31.3療效指標所有患者均進行持續(xù)心電及無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療前、治療后每 24h 查血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)、動脈血乳酸等。以 APACHE-評分來判斷整體病情的變化。1.41.4統(tǒng)計學方法計量資料以均數(shù)標準差(xs)表示，治療前后比較采用配對 t 檢驗，P0.05 表示差異有顯著性。2 2

11、結(jié)果結(jié)果2.12.1糾正水鈉潴留及電解質(zhì)失衡消除代謝終產(chǎn)物，MODS 患者腎功能不全較多見，往往存在水鈉潴留，治療的結(jié)果顯示，治療 24h 超濾 2119+/-500ml，第 48h 超濾 1929+/-598ml，可直接減輕肺水腫及全身水腫。對血鉀、血鈉及滲透壓以及 Cr、BUN 等代謝終產(chǎn)物的結(jié)果見表 1。表表 1 1治療前后電解質(zhì)、肌酐、尿素氮及滲透壓變化治療前后電解質(zhì)、肌酐、尿素氮及滲透壓變化（n=21=21，x xs s）注：與治療前比較，*P0.05，*P0.012.22.2糾正酸堿失衡MODS 患者大多存在代謝性酸中毒，CVVH 可迅速糾正 pH 值、HCO-3 及 BE 異常，

12、糾正酸堿失衡，見表 2。表表 2 2CVVHCVVH 治療對酸堿平衡的影響治療對酸堿平衡的影響（n=21=21，x xs s）注：與治療前比較，*P0.05，*P0.012.32.3對乳酸酸中毒的治療MODS 患者動脈血乳酸升高提示存在組織灌注不足和缺氧。除非特別嚴重酸中毒，堿性藥物不作為首選方法。我們對MODS 患者動脈血乳酸治療前、治療 4h、24h、48h 進行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果表明，CVVH 可迅速降低動脈血乳酸，見表 3。表表 3 3CVVHCVVH 對血乳酸的影響對血乳酸的影響（n=21=21，x xs s）注：與治療前比較，*P0.05，*P0.012.42.4對血流動力學參數(shù)、氧合

13、指數(shù)及升壓藥使用對 APACHE-評分的影響見表 4。表表 4 4CVVHCVVH 治療前后病情的變化治療前后病情的變化（n=21=21，x xs s）注：與治療前比較，*P0.052.52.5對肝臟功能的影響CVVH 能夠清除血氨，3 例血氨增高患者經(jīng)治療后血氨迅速下降，治療前、治療 24h 后、治療 48h 后分別為443194.86、237.66143.22、68.6725.71。濾過液中測得氨濃度最高達94mol/L，對直接、間接膽紅素、AST、ALT 無影響，濾過液中未能測到。2.62.6對炎癥介質(zhì)的影響試驗表明，除 IL-10 外，TNF-、IL-1、IL-6 等均可在濾過液中檢出

14、，但對這些前炎癥介質(zhì)的血濃度無影響（資料未列出）。3 3討論討論CBP 最初設(shè)計用于血流動力學不穩(wěn)的急性腎功能不全患者的治療，相繼產(chǎn)生了連續(xù)動脈-靜脈、靜脈-靜脈血液濾過（CAVH、CVVH）、連續(xù)動脈靜脈、靜脈靜脈血液透析濾過(CAVDHF/CVVDHF)等多種方法。目前 CBP 不僅僅作為腎臟替代，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于許多危重癥病人，近年來國內(nèi)外許多文獻報道清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，因而廣泛用于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥及 MODS 的治療。按 ACCP/SCCM 定義，Sepsis(膿毒癥)為感染引起的 SIRS，可進一步發(fā)展為嚴重膿毒癥、Sepstic shock 及 MODS，早期的細

15、胞因子風暴（又稱炎癥風暴），大量促炎因子釋放和激活。按照流行的膿毒癥是一種炎癥反應(yīng)失控的理論，大部分試驗采用抗炎策略，包括針對脂多糖（LPS）的單抗、TNF-的抗體、IL-1拮抗劑、PAF 拮抗劑、iNOS 的抑制劑以及針對氧自由基的還原劑、緩激肽的拮抗劑、補體 C1 抑制物等，所有這些針對炎癥介質(zhì)的治療策略，雖然在動物實驗中取得了效果，但沒有一個確證對人類有益2?？赡艿脑蚴?，我們曾經(jīng)一成不變的把最初的促炎反應(yīng)當作治療目標，而膿毒癥代表一種對感染的雙向反應(yīng)，最初的促炎反應(yīng)，及隨后的更長的免疫癱瘓，并可能反復在促炎、抗炎間搖擺。隨后 Ronco C 等提出“峰濃度假說”（the peakcon

16、centration hypothesis）3，認為 CRRT 通過降低炎癥介質(zhì)峰濃度對膿毒癥起作用，但膿毒癥的發(fā)病機制復雜，單一方面的研究很難有所突破，單一方面的“魔彈”不可能起作用4?；诖耍琑onco C 等報道 CRRT 在危重癥患者的多器官支持治療（MOST）中發(fā)揮重要作用5。我們的研究表明，CBP 輔助治療膿毒癥及 MODS 其優(yōu)越性不僅體現(xiàn)在對炎癥介質(zhì)清除，而且對內(nèi)環(huán)境有精細調(diào)控。迅速糾正電解質(zhì)紊亂，及對 BUN、Cr 及一些中分子代謝終產(chǎn)物的清除，超濾潴留的水分，直接減輕肺水腫。CBP還可改善微循環(huán)和提高細胞攝取氧的能力，改善組織的氧利用，改善血流動力學，提高氧合指數(shù)等。糾正酸

17、堿失衡，特別是組織缺氧，大量乳酸產(chǎn)生，以往用碳酸氫鈉成為常規(guī)，目前認為其既不減少升壓藥物使用，也不增加心輸出量。而且在體內(nèi) CO2 和水進一步使 pH 降低6，關(guān)鍵是改善組織灌注。而CBP 濾出乳酸亦不失為一可取方法。通過上述結(jié)果，筆者認為，CBP 通過對內(nèi)環(huán)境精細調(diào)節(jié)、改善氧合、改善血流動力學等，從而對多個器官起到支持作用，有益于 SIRS/Sepsis 及 MODS 病理過程及預(yù)后的改善。【參考文獻】【參考文獻】1Yekebas EF，Eisenberger CF，Ohnesorge H，et al.Attenuationof sepsis-related immunoparalysis

18、by continuous veno-venoushemofiltration in experimental porcine pancreatitis.Crit Care Med，2001，29(7)：1485-1487.2Niels C，Reidmann，Ren-Fen Guo，et al.Ward Novelstrategies for the treatment of sepsis.Natrue Medicne，2003，5：547-554.3Ronco C，Tetta C，Mariano F，et al.Interpreting themechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：thepeak concentration hypothesis.Artif Organs，2003，27(9)：792-801.4Nimah M，Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis andmultiple organ system failure.Crit Care Clin，2003，19(3)：441-458.5Ronco C，Bellomo R.Acute renal failure and