美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇課件

1、愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇2010美國美國(mi u)自發(fā)性腦出血處理指南自發(fā)性腦出血處理指南南昌大學第二附屬南昌大學第二附屬(fsh)醫(yī)院醫(yī)院唐震宇唐震宇第一頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇內(nèi)容內(nèi)容(nirng) 腦出血概述腦出血概述 流行病學流行病學 病理病理 病理生理病理生理 診斷診斷 臨床臨床(ln chun)醫(yī)師頭痛的問題醫(yī)師頭痛的問題血腫擴大血腫擴大 治療治療 展望展望路在何方路在何方第二頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇流行病學流行病學(li xn

2、bn xu)特征特征 發(fā)病率：發(fā)病率： 1030/10萬萬 人人 全世界每年全世界每年(minin)卒中病人約卒中病人約1500萬，其中萬，其中腦出血患者約腦出血患者約2百萬百萬 (1015%)淺灰色淺灰色(hus)：深部：深部深灰色：腦葉深灰色：腦葉黑色：后顱窩黑色：后顱窩虛線：所有患者虛線：所有患者腦出血患者腦出血患者10年生存曲線年生存曲線第三頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇自發(fā)性腦出血部位自發(fā)性腦出血部位(bwi)第四頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血腫血腫(xuzhng)神經(jīng)元、膠質(zhì)神經(jīng)元

3、、膠質(zhì)細胞細胞(xbo)機機械性破壞，缺械性破壞，缺血血神經(jīng)元、膠神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞質(zhì)細胞(xbo)機械性壓迫機械性壓迫凝血酶凝血酶亞鐵離子亞鐵離子氯化血紅素氯化血紅素谷氨酸釋放谷氨酸釋放鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流線粒體衰竭線粒體衰竭鈉潴留鈉潴留細胞毒性水腫細胞毒性水腫壞死壞死小膠質(zhì)細小膠質(zhì)細胞激活胞激活自由基自由基MMP補體補體TNF-IL-1AQ-4BBB連接連接破壞破壞粘附分子粘附分子表達表達凋亡凋亡血管源性血管源性水腫水腫PMNS巨噬細胞聚巨噬細胞聚集集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化病理生理變化繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷第五頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二

4、附屬醫(yī)院唐震宇病理生理病理生理(shngl)變化變化 止血機制止血機制 凝血途徑激活凝血途徑激活 血腫機械填塞血腫機械填塞 血腫擴大血腫擴大 與與3小時內(nèi)小時內(nèi)CT檢查相比，檢查相比，73%的患者在隨后的患者在隨后的的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為者為35%； 水腫水腫 24小時，血腫周圍水腫增加體積小時，血腫周圍水腫增加體積75% 5-6天達到高峰天達到高峰(gofng)（2-3倍），持續(xù)至倍），持續(xù)至14天天第六頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇超早期超早期(zoq)151 min232 min30

5、8 min早期早期(zoq)血腫擴大血腫擴大第七頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇腦出血前腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍血腫擴大及血腫周圍(zhuwi)水腫水腫第八頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血腫血腫(xuzhng)擴大擴大 發(fā)生時間發(fā)生時間 絕大部分血腫擴大在3小時內(nèi)，也可發(fā)生于12小時內(nèi) 判定標準判定標準 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描(somio)體積)第九頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第

6、二附屬醫(yī)院唐震宇血腫繼續(xù)擴大的危險血腫繼續(xù)擴大的危險(wixin)(wixin)因素因素l基礎(chǔ)病變基礎(chǔ)病變l年齡年齡(ninlng)(ninlng)較輕較輕l病變部位較深：病變部位較深：l丘腦丘腦l殼核殼核l腦干腦干l血壓過高血壓過高200/120mmHg200/120mmHgl急驟過度脫水治療急驟過度脫水治療l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥其他抗血小板藥l血腫不規(guī)則血腫不規(guī)則l血管畸形血管畸形(jxng)、動脈、動脈瘤瘤l破入腦室，內(nèi)引流者破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖 7.8mmol 第十頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理

7、指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇CT增強增強 “Spot Sign” 提示提示(tsh)血腫擴大血腫擴大CT平掃平掃CTACT增強增強(zngqing)1d CT平掃平掃第十一頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇增強增強(zngqing)CTCTACT平掃平掃12h后后CT平掃平掃CT增強增強(zngqing) “Spot Sign” 提示血腫擴大提示血腫擴大第十二頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇神經(jīng)影像神經(jīng)影像(yn xin)病因鑒別病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血繼發(fā)性顱內(nèi)出血(ch xi)的常見病因的常見病

8、因 動靜脈畸形動靜脈畸形 腫瘤腫瘤 Moyamoya 腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成第十三頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)影像影像病因鑒別病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性 臨床證據(jù)臨床證據(jù) 以頭痛為前驅(qū)癥狀以頭痛為前驅(qū)癥狀 影像學證據(jù)影像學證據(jù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 非圓形血腫非圓形血腫 初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫不相稱的水腫(shuzhng) 其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)第十四頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)

9、院唐震宇神經(jīng)影像神經(jīng)影像(yn xin)診斷診斷 CT是首選是首選(shu xun)檢查方法檢查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感加敏感增強增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血 腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的 CTA、MRI+MRA 也能用于繼發(fā)出血的診斷也能用于繼發(fā)出血的診斷第十五頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇治治 療療第十六頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇I(lǐng)CH治療治療(zhlio) 全面管理

10、：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高(znggo)的治療的治療 最初的幾小時內(nèi)止血治療最初的幾小時內(nèi)止血治療 血腫清除血腫清除 神經(jīng)保護：無可推薦的藥物神經(jīng)保護：無可推薦的藥物 預防復發(fā)預防復發(fā) 康復康復第十七頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血糖血糖(xutng)管理管理 ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待制目標仍有待(yudi)明確明確推薦推薦 監(jiān)測血糖，維持正常血糖監(jiān)測血糖，維持正常血糖 低血

11、糖應(yīng)該盡量避免低血糖應(yīng)該盡量避免 第十八頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇體溫體溫(twn)管理管理 動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后 72小時小時(xiosh)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關(guān)與預后相關(guān) 但沒有治療發(fā)熱與預后關(guān)系的證據(jù)但沒有治療發(fā)熱與預后關(guān)系的證據(jù) 治療性降溫需要進一步證據(jù)治療性降溫需要進一步證據(jù)第十九頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)形成形成 ICH患者血栓形成疾病風險升高患者血栓形

12、成疾病風險升高 單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成 推薦：推薦： 間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效 1-4天后天后(tin hu)活動較少者，出血停止后，可應(yīng)活動較少者，出血停止后，可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓形成栓形成第二十頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血壓血壓(xuy)尚不充分的證據(jù)尚不充分的證據(jù)SBP200mmHg或或MAP150mmHg, 持續(xù)靜持續(xù)靜脈應(yīng)用脈應(yīng)用(yngyng)降壓藥物快速降壓降壓藥物快速降壓SBP180mm

13、Hg或或MAP130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓降壓收縮壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至的住院患者，快速降壓至140mmHg可能可能(knng)是安全的是安全的第二十一頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇抽搐和抗癲癇藥物抽搐和抗癲癇藥物(yow)應(yīng)用應(yīng)用 2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：周內(nèi)抽搐的發(fā)生率：2.7%17%動態(tài)腦

14、電圖：動態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電出現(xiàn)癲癇樣放電預防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生預防性應(yīng)用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生 但是，抽搐與預后但是，抽搐與預后(yhu)差和死亡率增高無相關(guān)性差和死亡率增高無相關(guān)性 EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確 無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），無癲癇發(fā)作者應(yīng)用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），90天天死亡和殘疾率增加死亡和殘疾率增加第二十二頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇抽搐抽搐(chuch)和抗癲癇藥物應(yīng)用和抗癲癇藥物應(yīng)用推薦推薦 抽搐的患者應(yīng)該抽搐

15、的患者應(yīng)該(ynggi)應(yīng)用抗癲癇藥物應(yīng)用抗癲癇藥物 精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物癲癇藥物 不建議預防性應(yīng)用抗癲癇藥物不建議預防性應(yīng)用抗癲癇藥物第二十三頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇高顱壓的治療高顱壓的治療(zhlio)抬高床頭抬高床頭 床頭抬高床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓內(nèi)壓 注意：頭部應(yīng)在中線注意：頭部應(yīng)在中線(zhngxin)位置位置 排除低血容量排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜第二

16、十四頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇高顱壓的治療高顱壓的治療(zhlio)滲透性治療滲透性治療最常見的藥物是最常見的藥物是甘露醇甘露醇 使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中血液中 提高心臟提高心臟(xnzng)的前負荷及腦灌注壓的前負荷及腦灌注壓 降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小體積減小 缺點：副作用較多缺點：副作用較多第二十五頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇高顱壓的治療高顱壓的治療(zhlio)滲透性治療滲透

17、性治療 高滲鹽高滲鹽 有效降低顱內(nèi)壓有效降低顱內(nèi)壓 確切機制仍不明確切機制仍不明 最佳最佳(zu ji)劑量不明劑量不明 最佳濃度不明：最佳濃度不明：7.523.4% ；第二十六頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇高顱壓的治療高顱壓的治療(zhlio)巴比妥酸鹽昏迷巴比妥酸鹽昏迷(hnm) 高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效效 降低腦代謝降低腦代謝 縮小腦體積縮小腦體積 腦血管收縮，抑制腦血管收縮，抑制CSF的產(chǎn)生的產(chǎn)生 保護腦組織保護腦組織缺點：缺點： 潛在潛在(qinzi)有害有害性性與高并發(fā)癥風與高并發(fā)癥

18、風險相關(guān)險相關(guān)第二十七頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇高顱壓的治療高顱壓的治療(zhlio) 神經(jīng)肌肉阻滯神經(jīng)肌肉阻滯 缺點：并發(fā)癥風險缺點：并發(fā)癥風險(fngxin)增加增加 腦室引流腦室引流 腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法 缺點：從來沒有前瞻性研究缺點：從來沒有前瞻性研究 與高的病死率和致殘率有關(guān)與高的病死率和致殘率有關(guān)第二十八頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇高顱壓的治療高顱壓的治療(zhlio)過渡通氣過渡通氣 最有效的快速最有效的快速(kui s)降低顱內(nèi)壓的方法之

19、一降低顱內(nèi)壓的方法之一 PaC02：30-35mmHg 缺點：缺點： 侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水平 腦的血流量下降腦的血流量下降 作用短暫作用短暫第二十九頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇止血止血(zh xu)治療治療 ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝藥物具有口服抗凝藥物的病史的病史 口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正以最快的速度糾正INR 常用常用(chn yn)藥物藥物 維生素維生素K 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 凝血酶原復合物凝血酶原復合物 VIIa第三十頁，共五十

20、六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇止血止血(zh xu)治療治療 維生素維生素K 靜脈應(yīng)用維生素靜脈應(yīng)用維生素K，糾正，糾正INR需要數(shù)小時需要數(shù)小時 只能作為其他治療的輔助治療只能作為其他治療的輔助治療 新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（ FFP ） 過敏過敏 輸血傳染疾病輸血傳染疾病 獲得獲得(hud)所需時間所需時間 糾正糾正INR需要量需要量第三十一頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇止血止血(zh xu)治療治療凝血酶原復合物（凝血酶原復合物（ PCCs ） 血漿來源的凝血因子提取物血漿來源的凝血因子提取物 含

21、有凝血因子含有凝血因子II, VII, 和和 X 用于糾正華法令引起用于糾正華法令引起(ynq)的凝血異常的凝血異常 優(yōu)點優(yōu)點 代謝快代謝快 可迅速應(yīng)用可迅速應(yīng)用 凝血因子濃度高而體積小凝血因子濃度高而體積小 不會造成傳染性疾病傳播不會造成傳染性疾病傳播第三十二頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇FVIIa 治療自發(fā)性或治療自發(fā)性或OAC相關(guān)的相關(guān)的ICH有效手段有效手段(shudun)之一之一 可以迅速糾正可以迅速糾正OAC相關(guān)的相關(guān)的ICH患者的患者的INR 不能補充所有維生素不能補充所有維生素K相關(guān)的凝血因子相關(guān)的凝血因子 不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用

22、FVIIa來糾正華法林導致的凝血異常來糾正華法林導致的凝血異常 用于非用于非OAC相關(guān)相關(guān)ICH的治療研究的治療研究無效無效第三十三頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇止血止血(zh xu)治療治療INR升高的升高的OACs相關(guān)相關(guān)ICH患者患者停用華法林停用華法林補充維生素補充維生素K依賴的凝血因子依賴的凝血因子PCCs與與FFP相比相比(xin b)，臨床預后無明顯差，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；異，但并發(fā)癥少；靜脈應(yīng)用維生素靜脈應(yīng)用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用第三十四頁，共五十

23、六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血小板血小板 合并合并(hbng)嚴重血小板減少的患者應(yīng)該補充嚴重血小板減少的患者應(yīng)該補充血小板血小板 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH 患者，患者，輸血小板的有效性不清楚輸血小板的有效性不清楚第三十五頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇手手 術(shù)術(shù) 第三十六頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測）監(jiān)測(jin c)和治療和治療 ICH患者患者ICP梯度：梯度： 血腫內(nèi)及周圍血腫內(nèi)及周圍I

24、CP可能增高可能增高(znggo) 距血腫較遠的部位距血腫較遠的部位ICP可能正?？赡苷?監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測設(shè)備 置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù)置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù) 側(cè)腦室內(nèi)導管（側(cè)腦室內(nèi)導管（VC） 主要風險：感染和腦室內(nèi)出血，主要風險：感染和腦室內(nèi)出血，VC高于腦高于腦實質(zhì)內(nèi)設(shè)備實質(zhì)內(nèi)設(shè)備 置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能第三十七頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測）監(jiān)測(jin c)和治療和治療 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮(kol)ICP監(jiān)測和處理監(jiān)測和處理 ICH患者患者GC

25、S評分小于或等于評分小于或等于8 出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn) 嚴重嚴重IVH 腦積水腦積水 保持腦灌注壓在保持腦灌注壓在50-70mmHg第三十八頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇腦室腦室(nosh)內(nèi)出血（內(nèi)出血（IVH） ICH患者患者45%發(fā)生發(fā)生(fshng)IVH 原發(fā)或繼發(fā)原發(fā)或繼發(fā) 腦室內(nèi)應(yīng)用腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA并發(fā)癥發(fā)生率不高，但并發(fā)癥發(fā)生率不高，但有效性和安全性仍處于研究階段有效性和安全性仍處于研究階段第三十九頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血腫血腫(xuzhng)

26、清除清除 多因素參與多因素參與ICH后的組織損傷后的組織損傷 占位效應(yīng)占位效應(yīng) 血腫的毒性作用血腫的毒性作用 周圍組織的移位周圍組織的移位(y wi) 清除血腫是一種簡單的解決辦法清除血腫是一種簡單的解決辦法第四十頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血腫血腫(xuzhng)清除清除概況概況 是否手術(shù)及手術(shù)時機是否手術(shù)及手術(shù)時機(shj)仍有爭議仍有爭議 早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)，活動性出血的患者手術(shù)風險高毒反應(yīng)，活動性出血的患者手術(shù)風險高 手術(shù)清除血腫可造成新的出血手術(shù)清除血腫可造成新的出

27、血 目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定 中青年中青年ICH患者患者 血腫較大血腫較大 腦疝風險較高腦疝風險較高 不適宜保守治療者不適宜保守治療者第四十一頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血腫清除血腫清除推薦推薦(tujin)意見意見 大多數(shù)大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定患者手術(shù)的作用尚不確定 小腦出血小腦出血 伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致或腦室梗阻致腦積水者腦積水者 不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療 腦葉出血腦葉出血 超過超過(c

28、hogu)30ml 血腫距皮層表面血腫距皮層表面1cm以內(nèi)以內(nèi)第四十二頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇血腫清除血腫清除(qngch)推薦意見推薦意見 立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定不確定 沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率可以改善臨床預后或降低死亡率 早期開顱清除血腫可能增加再出血早期開顱清除血腫可能增加再出血(ch xi)的的風險，產(chǎn)生負面作用風險，產(chǎn)生負面作用

29、第四十三頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇I(lǐng)CH復發(fā)復發(fā)(f f)的預防的預防 初發(fā)出血后存活初發(fā)出血后存活(cn hu)的患者的患者ICH再次發(fā)生再次發(fā)生率為率為2.1%-3.7%/年年 最具相關(guān)性的是初次出血的部位最具相關(guān)性的是初次出血的部位 腦葉腦葉基底節(jié)、丘腦、腦干基底節(jié)、丘腦、腦干 其他因素：年齡，抗凝藥的應(yīng)用，顱內(nèi)出其他因素：年齡，抗凝藥的應(yīng)用，顱內(nèi)出血史、載脂蛋白血史、載脂蛋白E2 或或4攜帶，攜帶，MR梯度梯度回波腦微出血灶的數(shù)目回波腦微出血灶的數(shù)目第四十四頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐

30、震宇預防預防(yfng) 無明顯禁忌，應(yīng)控制血壓無明顯禁忌，應(yīng)控制血壓 目標：小于目標：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎，合并糖尿病和慢性腎損害者小于損害者小于130/80mmHg 非瓣膜性房顫患者非瓣膜性房顫患者(hunzh)避免長期服用抗凝藥避免長期服用抗凝藥物物第四十五頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇預防預防(yfng) 可以考慮非腦葉性可以考慮非腦葉性ICH患者患者(hunzh)應(yīng)用抗凝藥應(yīng)用抗凝藥物物 所有所有ICH患者可以應(yīng)用抗血小板藥物患者可以應(yīng)用抗血小板藥物 避免大量飲酒避免大量飲酒 沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類

31、藥物沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少體力活動、性活動或減少體力活動、性活動第四十六頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇康復康復(kngf) 所有的所有的ICH患者都應(yīng)當接受多方面的康復患者都應(yīng)當接受多方面的康復訓練訓練 康復應(yīng)該康復應(yīng)該(ynggi)盡早開始并于出院后繼續(xù)進盡早開始并于出院后繼續(xù)進行行第四十七頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇展望展望(zhnwng) 完全預防完全預防 降低血壓降低血壓可能大大降低可能大大降低ICH的發(fā)病率的發(fā)病率 預防淀粉樣腦血管病預防淀粉樣腦血管病 篩選繼續(xù)出血的患者篩選繼續(xù)出血的患者,選擇需要選擇需要(xyo)應(yīng)用止應(yīng)用止血藥物的患者血藥物的患者 降壓治療降壓治療 血腫清除血腫清除第四十八頁，共五十六頁。愛愛醫(yī)資源-美國自發(fā)性腦出血處理指南-南昌大學第二附屬醫(yī)院唐震宇正常正常(zhngchng)血血管管血管血管(xugun)周圍周圍巨噬細胞巨噬細胞淀粉樣變血管淀粉樣變血管(xugun)血管周圍巨噬細血管周圍巨噬細胞胞血管周圍巨噬細胞清除淀